1、第一节：肾肿瘤 肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性 较常见的肾肿瘤：肾癌：源自肾实质 肾母细胞瘤：源自肾实质 肾盂肾盏移行细胞肿瘤：源自移行上皮 发病率：肾癌肾母细胞瘤 肾盂癌 肾癌：成人肾肿瘤中 最常见 肾母细胞瘤：在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。肾盂癌：肾盂癌较少，我国肾盂癌占24%转移 直接侵润：肾癌可穿透假包膜直接侵润周围脏器。经血液转移：肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓，亦可转移至肺、脑、骨、肝等。经淋巴转移：淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。Ta、T1期、局限的T2：原则上Ta、T1、局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术。原位癌局限
2、在粘膜内，无乳头亦无浸润。保留2小时，每半小时变换体位（仰、俯、左、右）保留2小时，每半小时变换体位（仰、俯、左、右）2、分化程度 按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：级分化良好，属低度恶性；可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度等现已肯定-萘胺、联苯胺、4-氨基己联苯等是膀胱癌致癌质；回肠代膀胱术3、膀胱全切除尿流改道肠道代膀胱，肠道准备保留膀胱者，术前不排尿根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方法。糖精和吸烟含辅助致癌质。级分化不良属高度恶性；噻替哌稀释液（每mg加1ml蒸馏水或生理盐水）肿瘤转移直接侵润经血液转移经淋巴转移经尿
3、路转移临床表现 肾癌高发年龄5060岁。男：女为2：1。常见三大症状为：血尿、肿块、疼痛血尿：间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂。肿块：肿瘤较大时可出现。疼痛：为腰部钝痛或隐痛，原因为包膜张力增加；当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛。其它症状 低热：可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起，现已分离出内生致热源。血沉块 高血压 红细胞增多症 高血钙 精索静脉曲张 恶病质：消瘦、贫血、虚弱等晚期病状。转移出现相关的并发症：约10%患者因转移可发生如病理骨折、神经麻痹、咯血等肾癌患者就医时约1/4已有肿瘤扩散！诊 断 临床表现 X线检查 CT、MRI检查 超声检查 其它检查：肾动脉
4、造影、同位素扫描等临床表现 肾癌病状多变，容易误诊。早期无任何症状，目前主要通过常规体检发现。典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期。任何一个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性。2、X线检查 平片：可见肾外形增大、不规则，偶有点状、絮状或不完整的壳状钙化。分泌造影：可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。肿瘤大、破坏严重时病肾在排泄性尿路造影时不显影，可以行逆性肾盂造影。CT、MRI 检查 有助于早期发现肾实质内肿瘤，了解肿瘤分期。有助于鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等 超声检查 简单易行，可作为常规体检，经常发现在临床上尚未
5、出现病状，尿路造影未出现改变的早期肿瘤。准确性接近CT！治 疗 根治肾切除 肾动脉栓塞法治疗 放射及化学治疗 免疫治疗对转移癌有一定疗效,肾癌单个或两个转移癌切除后有长期生存者。根治肾切除：应充分显露，同时切除肾周围筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可能减少出血和扩散，静脉内癌栓应同时取出。方法有：开放手术根治肾切除 腹腔镜根治肾切除肾动脉栓塞法：术前行肾动脉栓塞法治疗，可减少术中出血。晚期肾癌患者行肾动脉插管化疗加栓塞法治疗对提高生存率有一定帮助。放射及化学 肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效。预 后肾癌未手术者 3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下。手术治
6、疗后 5年生存率30%50%，10年生存率20%左右。综合治疗肾母细胞癌瘤 2年生存率可达60%94%，23年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧单纯肿瘤切除。护护 理理一、护理评估一、护理评估健康史及相关因素：一般情况、发病特点、相关因素健康史及相关因素：一般情况、发病特点、相关因素身体状况：局部、全身、辅助检查身体状况：局部、全身、辅助检查心理和社会支持心理和社会支持二、护理诊断二、护理诊断营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量恐惧与焦虑恐惧与焦虑PC：出血、感染出血、感染三、护理措施三、护理措施1、心理护理：减轻病人的焦虑和恐惧、心理护理：减轻病人的焦虑和
7、恐惧2、改善病人的营养状况：术前高热量、高维生素、高、改善病人的营养状况：术前高热量、高维生素、高 蛋白术后蛋白术后48小时禁食、补液支持小时禁食、补液支持3、并发症的观察和护理、并发症的观察和护理 术后严密观察术后严密观察VS。每每15-30分钟分钟1次次病情平稳每病情平稳每 1-2小时小时1次次 关注第一次排尿时间、尿量和颜色，术后关注第一次排尿时间、尿量和颜色，术后6小时小时 术后各引流管护理：性状观察、保持管道通畅术后各引流管护理：性状观察、保持管道通畅 保留2小时，每半小时变换体位（仰、俯、左、右）原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。3、并发症的观察和护理回肠代膀胱术保留2小时，每半
8、小时变换体位（仰、俯、左、右）3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下。3、膀胱全切除尿流改道级分化不良属高度恶性；与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中以细胞分化和浸润深度最为重要。第三个疗程：一个月一次，共六次；4、浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理（P）分期依据，可分为：肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。流式细胞计（flow cytometry,FCM）测定其DNA含量、二倍体及非整倍体；血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。Ta、T1期、局限的T2：原则上Ta、T1、局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术。肠道代膀胱，肠道准备第三个疗程：一个月一次，共
9、六次；典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。源自移行上皮5、膀胱全切尿流改道：辅助检查 脱落细胞检查；低热：可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起，现已分离出内生致热源。关注第一次排尿时间、尿量和颜色，术后6小时肿瘤的扩散主要向深部浸润，直至膀胱外组织。5cm以上膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确在了解肿瘤浸润的范围和分期。营养失调：低于机体需要量排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者。级分化不良属高度恶性；4、浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理（P）分期依据，可分为：第二节 膀 胱 肿 瘤 病因 膀胱肿瘤是全身比较常见的
10、肿瘤之一，是泌尿系最常见的肿瘤。病因尚不完全清楚。化学物质化学物质 代谢异常代谢异常 炎性刺激炎性刺激 其他其他 1、化学物质 现已肯定-萘胺、联苯胺、4-氨基己联苯等是膀胱癌致癌质；日常生活中接触染料，橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌的原因之一；糖精和吸烟含辅助致癌质。2、其他 代谢异常：色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因，但其他慢性疾病也有这种异常，而部分膀胱癌并无这种代谢紊乱。炎性刺激：膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因 癌基因和抗癌基因：近年重视癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用的研究。病 理
11、 与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中以细胞分化和浸润深度最为重要。1、组织类型 上皮性肿瘤占95%以上，其中大多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%3%。非上皮肤性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿 2、分化程度 按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：级分化良好，属低度恶性；级分化不良属高度恶性；级分化居、级之间，属中度恶性。3、生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头，鳞癌和腺癌常有浸润，不同生长方式可单独或同时存在。4、浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理（P）
12、分期依据，可分为：Tis：原位癌 Ta：乳头状无浸润 T1：限于固有层以内 T2：浸润浅肌层 T3：浸润深肌层或已穿透膀胱壁 T4：浸润前列腺或膀胱邻近组织 细胞分化程度和浸润深度多为一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可为、或级。部分分化较好的膀胱乳头状瘤和正常移行上皮形态无区别。转 移 肿瘤的扩散主要向深部浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内癌细胞，浸润深肌层者几全部淋巴管内有癌细胞。膀胱癌浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。临床表现膀胱肿瘤高发年龄5070岁。男：
13、女为4：1，以表浅的乳头状肿瘤最为常见。分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例。血尿：绝大多数以无痛肉眼血尿就医。一般表现为无痛性全程血尿，终末加重，血尿间歇出现，可自行停止或减轻。出血量或多或少。出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。分化良好的乳头肿瘤亦可严重血尿；反之，分化较低 的浸润性癌血尿可不严重。非上皮性肿瘤血尿较轻。其它表现：尿路刺激征：膀胱肿瘤病例偶有以尿频、尿痛等症状就诊。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死，溃疡和合并感染所致。排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者。肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、尿潴留。膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块、严重贫血、浮肿等。盆腔广泛浸润时
14、腰骶部疼痛、下肢浮肿 鳞癌和腺癌高度恶性，病程短，鳞癌可因结石长期刺激引起。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状 诊 断 临床表现 辅助检查 脱落细胞检查；膀胱镜检查；X线检查；超声检查；膀胱双合诊 临床表现：任何成年人，特别是40岁以上，出现无痛血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见。血尿伴有膀胱刺激征和尿痛时，则易误诊为膀胱炎。膀胱炎的膀胱刺激症状常较重，且骤然发病，血尿在膀胱刺激症状以后出现。辅助检查 脱落细胞检查：膀胱肿瘤病人的尿中容易找到脱落的肿瘤细胞，方法简便，可作为血尿病人的初步筛选。但肿瘤细胞分化良好时，难与正常移行上皮细胞以及因结石、炎症所引起的变异细胞相鉴别
15、。膀胱镜检查：可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度等 原位癌（Tis）除局部粘膜发红外，无其他异常表浅的乳头状癌（Ta,T1）呈浅红色，似水草在水中飘荡。有浸润的乳头状癌（T2、T3）呈暗红色，较实性，乳头融合，部分呈团块状，蒂周围粘膜水肿，肿物在水中活动性很小。浸润性癌（T3、T4）呈褐色团块状，表面坏死形成溃疡，边缘隆起水肿，并可有钙质沉着。除观察部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度外膀胱镜检查时还要注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，并应同时作肿瘤活组织检查。近年特别重视膀胱粘膜病变，随机活检，如在肉眼正常的粘膜发现原位癌、非典型增生，提示预后不良
16、。X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及肿瘤对肾功能的影响；肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口。膀胱造影时可见充盈缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。超声检查：日益受到重视，可发现0.5cm以上膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确在了解肿瘤浸润的范围和分期。5.CT、MRI检查 CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度，以及局部转移病灶其它检查：膀胱肿瘤细胞的抗原；流式细胞计（flow cytometry,FCM）测定其DNA含量、二倍体及非整倍体；肿瘤细胞染色体改变以及癌基因和抗癌基因等对肿瘤的生物学特性有更多的了解。治疗原则 根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方
17、法。Ta、T1期、局限的T2：原则上Ta、T1、局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术。T2，T3期肿瘤：较大的、多发的、反复发以及T2，T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。放射和化学治疗处于辅助地位。v 一、手术治疗v 1、肿块切除v 经尿道膀胱镜肿瘤电灼或电切术（TURBt）v 2、膀胱部分切除术 3、膀胱全切除尿流改道 输尿管造口术 回肠代膀胱术 可控膀胱术二、化疗：二、化疗：膀胱内灌注喜树碱、丝列霉素等膀胱内灌注喜树碱、丝列霉素等 导尿管膀胱化疗药物灌注导尿管膀胱化疗药物灌注 噻替哌稀释液（每噻替哌稀释液（每mg加加1ml蒸馏水或生理盐水）蒸馏水或生理盐水）保留保留2小时，每半小时变换体位（仰
18、、俯、左、右）小时，每半小时变换体位（仰、俯、左、右）第一个疗程：术后每周灌注一次，共第一个疗程：术后每周灌注一次，共6次次 第二个疗程：两周一次，共第二个疗程：两周一次，共6次次 第三个疗程：一个月一次，共六次；第三个疗程：一个月一次，共六次；第四个疗程：一年后两个月一次，终身灌注，每第四个疗程：一年后两个月一次，终身灌注，每2-3年复年复查查三、放疗三、放疗四、复查：膀胱镜每三个月复查一次四、复查：膀胱镜每三个月复查一次一、护理评估一、护理评估v 健康史和相关因素健康史和相关因素v 身体状况身体状况v 心理和社会支持心理和社会支持二、护理诊断二、护理诊断恐惧恐惧/焦虑焦虑自我形象紊乱自我形
19、象紊乱潜在并发症：出血、感染潜在并发症：出血、感染三、护理措施三、护理措施1、减轻焦虑与恐惧、减轻焦虑与恐惧2、术前准备：完善术前检查、术前准备：完善术前检查 保留膀胱者，术前不排尿保留膀胱者，术前不排尿 肠道代膀胱，肠道准备肠道代膀胱，肠道准备3、术后病情观察：生命体征、出血、肾功能、术后病情观察：生命体征、出血、肾功能4、体位要求：肾癌根治卧床、体位要求：肾癌根治卧床57日日 下腔静脉切开缝合平卧下腔静脉切开缝合平卧10天天 膀胱全切卧床膀胱全切卧床810日日5、膀胱全切尿流改道：、膀胱全切尿流改道：输尿管皮肤造口，回肠代膀胱：输尿管皮肤造口，回肠代膀胱：左右输尿管支架管左右输尿管支架管2
20、周左右拔出周左右拔出 回肠代膀胱引流管回肠代膀胱引流管4周左右拔出周左右拔出 术后术后3周左右开始代膀胱功能训练，约一周周左右开始代膀胱功能训练，约一周6、帮助病人接受自我形象改变的认识和护理、帮助病人接受自我形象改变的认识和护理 解释尿流改道的必要性解释尿流改道的必要性 输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造口的护理输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造口的护理 原位排尿新膀胱的护理原位排尿新膀胱的护理 集尿袋的护理集尿袋的护理感谢聆听治 疗 根治肾切除 肾动脉栓塞法治疗 放射及化学治疗 免疫治疗对转移癌有一定疗效,肾癌单个或两个转移癌切除后有长期生存者。根治肾切除：应充分显露，同时切除肾周围筋膜和脂肪，连
21、同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可能减少出血和扩散，静脉内癌栓应同时取出。方法有：开放手术根治肾切除 腹腔镜根治肾切除肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。回肠代膀胱引流管4周左右拔出3、膀胱全切除尿流改道有浸润的乳头状癌（T2、T3）呈暗红色，较实性，乳头融合，部分呈团块状，蒂周围粘膜水肿，肿物在水中活动性很小。营养失调：低于机体需要量级分化不良属高度恶性；1-2小时1次细胞分化程度和浸润深度多为一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可为、或级。潜在并发症：出血、感染肿块：肿瘤较大时可出现。输尿管皮肤造口，回肠代膀胱：放射和化学治疗处于辅助地位。潜在并发症：出血
22、、感染直接侵润：肾癌可穿透假包膜直接侵润周围脏器。1、化学物质 现已肯定-萘胺、联苯胺、4-氨基己联苯等是膀胱癌致癌质；日常生活中接触染料，橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌的原因之一；糖精和吸烟含辅助致癌质。2、分化程度 按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：级分化良好，属低度恶性；级分化不良属高度恶性；级分化居、级之间，属中度恶性。3、生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头，鳞癌和腺癌常有浸润，不同生长方式可单独或同时存在。膀胱镜检查：可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度等 原位
23、癌（Tis）除局部粘膜发红外，无其他异常表浅的乳头状癌（Ta,T1）呈浅红色，似水草在水中飘荡。有浸润的乳头状癌（T2、T3）呈暗红色，较实性，乳头融合，部分呈团块状，蒂周围粘膜水肿，肿物在水中活动性很小。浸润性癌（T3、T4）呈褐色团块状，表面坏死形成溃疡，边缘隆起水肿，并可有钙质沉着。治疗原则 根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方法。Ta、T1期、局限的T2：原则上Ta、T1、局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术。T2，T3期肿瘤：较大的、多发的、反复发以及T2，T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。放射和化学治疗处于辅助地位。二、化疗：二、化疗：膀胱内灌注喜树碱、丝列霉素等膀胱内
24、灌注喜树碱、丝列霉素等 导尿管膀胱化疗药物灌注导尿管膀胱化疗药物灌注 噻替哌稀释液（每噻替哌稀释液（每mg加加1ml蒸馏水或生理盐水）蒸馏水或生理盐水）保留保留2小时，每半小时变换体位（仰、俯、左、右）小时，每半小时变换体位（仰、俯、左、右）第一个疗程：术后每周灌注一次，共第一个疗程：术后每周灌注一次，共6次次 第二个疗程：两周一次，共第二个疗程：两周一次，共6次次 第三个疗程：一个月一次，共六次；第三个疗程：一个月一次，共六次；第四个疗程：一年后两个月一次，终身灌注，每第四个疗程：一年后两个月一次，终身灌注，每2-3年复年复查查三、放疗三、放疗四、复查：膀胱镜每三个月复查一次四、复查：膀胱镜每三个月复查一次5、膀胱全切尿流改道：、膀胱全切尿流改道：输尿管皮肤造口，回肠代膀胱：输尿管皮肤造口，回肠代膀胱：左右输尿管支架管左右输尿管支架管2周左右拔出周左右拔出 回肠代膀胱引流管回肠代膀胱引流管4周左右拔出周左右拔出 术后术后3周左右开始代膀胱功能训练，约一周周左右开始代膀胱功能训练，约一周6、帮助病人接受自我形象改变的认识和护理、帮助病人接受自我形象改变的认识和护理 解释尿流改道的必要性解释尿流改道的必要性 输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造口的护理输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造口的护理 原位排尿新膀胱的护理原位排尿新膀胱的护理 集尿袋的护理集尿袋的护理
