1、 烟台海港医院 消化内科 王丹简要病史1、一般资料：14床，孙召革，男，51岁，汉族，已婚。职业司机。2、主诉：腹痛伴黑便1周来院，门诊以消化道出血于2016、3、8 8：38收入院 入院生命体征：T:36.4 度 P:62 次/分 R:19 次/分 BP:104/65mmg一般情况：神志清，精神可，贫血貌，呼吸平稳，语言清晰，步入病房，自主体位，查体合作，全身皮肤及黏膜无黄染。患者既往饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。患者无既往史及过敏史。于3月10日胃镜示胃多发溃疡入院诊断和相关治疗n1.入院诊断：腹痛原因待查n2.相关治疗：n 内科护理常规，二级护理，测血压QD，禁食，并遵医嘱给予
2、抑酸护胃及促进黏膜修复等治疗。n3.相关护理：住院期间给与入院宣教，辅助检查指导，正确饮食指导，休息以及心理护理。告知病人药物的相关知识。定义：定义：n是以胃酸增多及胃粘膜和是以胃酸增多及胃粘膜和胃蛋白酶消化为基本因素胃蛋白酶消化为基本因素的慢性溃疡。的慢性溃疡。一、概一、概 述述消化性溃疡消化性溃疡 胃溃疡胃溃疡 (GU)十二指肠溃疡十二指肠溃疡 (DU)胃酸、胃酶、幽门螺杆菌胃酸、胃酶、幽门螺杆菌 相关相关发病病因、发病机制发病病因、发病机制 有别有别流行病学、表现、治疗流行病学、表现、治疗 相似相似分类分类二、病因与发病机理二、病因与发病机理胃、十二指肠胃、十二指肠粘膜防御因素粘膜防御因
3、素 幽门螺杆菌感染率幽门螺杆菌感染率（Helicobacter plyori,Hp)Helicobacter plyori,Hp)胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶 攻攻 击击 因因 素素 公认的三大因素公认的三大因素其他因素其他因素遗传因素遗传因素（家族史、双胞胎一致性、（家族史、双胞胎一致性、“O O”型血）型血）胃、十二指肠运动功能障碍胃、十二指肠运动功能障碍（尚无定论（尚无定论)GUGU：胃排空延迟：胃排空延迟 十二指肠胃反流十二指肠胃反流 DUDU：胃排空加速：胃排空加速 十二指肠逆蠕动十二指肠逆蠕动 药物（药物（NSAIDsNSAIDs、激素、利血平等）、激素、利血平等）吸烟（发病率吸烟（
4、发病率 2 2倍）倍）饮食（酒精、咖啡、浓茶、可口可乐等）饮食（酒精、咖啡、浓茶、可口可乐等）精神（紧张、焦虑、情绪波动、意外打击）精神（紧张、焦虑、情绪波动、意外打击）全身疾病（肝硬化、肺心病、慢性肾衰等）全身疾病（肝硬化、肺心病、慢性肾衰等）诱发因素诱发因素应激源化学化学物理物理社会文化社会文化生物生物毒物毒物药物药物烟酒烟酒饮食饮食咖啡咖啡工作压力工作压力生活压力生活压力政治经济变化政治经济变化文化道德文化道德与评价与评价高低温度高低温度噪音、振动噪音、振动不良照明不良照明活动限制活动限制疲劳疲劳疼痛、疾病疼痛、疾病细菌病毒细菌病毒寄生虫的侵袭寄生虫的侵袭生活应激源生活应激源 亲人丧亡亲
5、人丧亡 社会环境改变社会环境改变人际关系不和人际关系不和消极情绪（愤恕、消极情绪（愤恕、敌意、抑郁等）敌意、抑郁等）心理心理三、流三、流 行行 病病 学学 发病率约发病率约1010左右左右 发病：发病：DU GUDU GU 性别：性别：男男 女女 年龄：年龄：GU DUGU DU四、病 理（一）好发部位（一）好发部位 十二指肠球部球部 胃窦小弯、幽门前胃窦小弯、幽门前区区 胃角胃角 胃体胃体 胃底、贲门胃底、贲门五、临床表现Z 慢慢 性性Z 节律性节律性Z 周期性周期性1.1.上腹痛上腹痛特征性表现特征性表现 疼痛部位和性质疼痛部位和性质 GU GU-剑下正中或偏左剑下正中或偏左 DUDU -
6、上腹正中或偏右上腹正中或偏右性性 质质隐痛、钝痛、胀痛、灼痛等隐痛、钝痛、胀痛、灼痛等GU进食进食疼痛疼痛缓解缓解生理胃酸生理胃酸0.5-1h胃酸排出胃酸排出1-2h空腹空腹疼痛疼痛进食进食病理胃酸病理胃酸胃酸稀释胃酸稀释缓解缓解十二指肠十二指肠:空腹痛、夜间痛空腹痛、夜间痛胃溃疡胃溃疡:餐后痛餐后痛数分钟数分钟DU疼痛节律性疼痛节律性 反复复发反复复发 发作期发作期 数周数周 数月，缓解期数月数月，缓解期数月 数周数周 数年，春秋季高峰数年，春秋季高峰疼痛周期性疼痛周期性反酸、嗳气、恶心、呕吐、饱胀、烧心等反酸、嗳气、恶心、呕吐、饱胀、烧心等以出血、穿孔为首发症状占以出血、穿孔为首发症状占1
7、0-15%10-15%2.2.其他症状其他症状六、辅助检查六、辅助检查胃镜检查胃镜检查溃疡深、苔厚、边缘充血水肿明显、红晕环绕溃疡深、苔厚、边缘充血水肿明显、红晕环绕活动期（活动期（A A）内镜下内镜下PUPU分三期分三期愈合期（愈合期（H H）溃疡浅、苔薄、边缘充血水肿消退、红晕不明显溃疡浅、苔薄、边缘充血水肿消退、红晕不明显疤痕期（疤痕期（S S）(红色疤痕期）红色疤痕期）S1 S1：溃疡愈合、红色上皮、皱襞向中央纠集：溃疡愈合、红色上皮、皱襞向中央纠集 (白色疤痕期）白色疤痕期）S2 S2：溃疡愈合、白色疤痕、皱襞向中央纠集：溃疡愈合、白色疤痕、皱襞向中央纠集常用方法，但不如胃镜准确常用
8、方法，但不如胃镜准确直接征象直接征象 龛（龛（kankan）影）影 (较可靠）较可靠）线型、霜斑线型、霜斑PUPU易漏易漏间接征象间接征象 变形、切迹、激惹变形、切迹、激惹 （不可靠），符合率仅（不可靠），符合率仅3030（二）（二）X X线钡餐检查线钡餐检查 （五）粪潜血试验（五）粪潜血试验 阳性阳性 提示活动，治疗好转后转阴提示活动，治疗好转后转阴 持续阳性持续阳性 高度警惕恶性溃疡高度警惕恶性溃疡（三）（三）H Hp p检测检测 不作诊断依据，但可作不作诊断依据，但可作HpHp治疗指征和预后治疗指征和预后指标指标（四）胃酸测定（四）胃酸测定 GU：正常或低于正常正常或低于正常 DU:BA
9、O、MAO 七、诊七、诊 断断病史：病史：溃疡病史（不确定溃疡病史（不确定)症状：慢性、节律性、周期性上腹痛症状：慢性、节律性、周期性上腹痛检查：胃镜或检查：胃镜或 X X线线九、治九、治 疗疗 内科治疗策略（四环节）内科治疗策略（四环节）减少胃酸等侵袭因素减少胃酸等侵袭因素抗胃酸药抗胃酸药增强粘膜防卸能力增强粘膜防卸能力粘膜保护药粘膜保护药根除根除Hp Hp 联合使用抗菌素联合使用抗菌素病病 因因 切断切断1.1.碱性抗酸药碱性抗酸药 （辅药，适用基层）（辅药，适用基层）迅速中和胃酸迅速中和胃酸 削弱胃蛋白酶活性削弱胃蛋白酶活性 迅速止痛迅速止痛 氢氧化铝氢氧化铝 碳酸钙碳酸钙 氢氧化镁氢氧
10、化镁 碳酸氢钠碳酸氢钠 对心肾功能不全者慎用对心肾功能不全者慎用（一）抗酸治疗一）抗酸治疗（主要手段）（主要手段）治疗治疗 2.2.抗胆碱能药抗胆碱能药 （基本不用）（基本不用）疗效不肯定、副作用较多、现基本摒弃不用疗效不肯定、副作用较多、现基本摒弃不用 常用药：颠茄片、阿托品、普鲁本辛常用药：颠茄片、阿托品、普鲁本辛、山莨菪硷、山莨菪硷 新一代：哌吡氮平（仅作用于新一代：哌吡氮平（仅作用于M2受体、抑制胃受体、抑制胃 酸，但酸，但 无无M1副作用）副作用）禁用：返流性食管炎、幽门梗阻、消化道出血、禁用：返流性食管炎、幽门梗阻、消化道出血、青光眼、前列腺肥大、心血管病青光眼、前列腺肥大、心血管
11、病 3.H3.H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 （常用药，是（常用药，是PUPU治疗重大进展）治疗重大进展）抑酸作用强、不良反应少抑酸作用强、不良反应少 第一代：西米替丁（甲氰咪呱、泰胃美）第一代：西米替丁（甲氰咪呱、泰胃美）第二代：雷尼替丁第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁第三代：法莫替丁 尼扎替丁尼扎替丁 罗沙替丁罗沙替丁 4.4.质子泵抑制质子泵抑制（H+-K+-ATP酶抑制剂）酶抑制剂）常用药常用药 抑酸作用最强、抑酸时间最长、治疗效果最好抑酸作用最强、抑酸时间最长、治疗效果最好 4W PU4W PU愈合率愈合率 8585左右，左右，8W PU8W PU愈合率愈合率9595以上以上 奥美拉
12、唑（洛赛克、奥克）奥美拉唑（洛赛克、奥克）兰索拉唑（达克普隆）兰索拉唑（达克普隆）潘托拉唑（泮立苏）潘托拉唑（泮立苏）雷贝拉唑（波利特）雷贝拉唑（波利特）埃索美拉唑（耐信）埃索美拉唑（耐信）胶体铋（果胶铋、维敏、丽珠得乐、德诺）胶体铋（果胶铋、维敏、丽珠得乐、德诺）硫糖铝制剂（铝碳酸镁、达喜）硫糖铝制剂（铝碳酸镁、达喜）前列腺素前列腺素E E2 2（喜克溃（喜克溃 、勃乐斯）、勃乐斯）表皮生长因子表皮生长因子（二）粘膜保护剂（二）粘膜保护剂（主要手段）（主要手段）HpHp根除后，根除后，PUPU复发率明显复发率明显 常用药：克拉霉素（利迈先）常用药：克拉霉素（利迈先）羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素
13、阿莫西林阿莫西林 庆大霉素庆大霉素 呋喃唑酮（痢特灵）呋喃唑酮（痢特灵）甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑 胶体铋（果胶铋，维敏、丽珠得乐、德诺）胶体铋（果胶铋，维敏、丽珠得乐、德诺）（三）根除（三）根除HpHp（主要手段）（主要手段）三联疗法：三联疗法：质子泵抑制剂或铋剂质子泵抑制剂或铋剂+抗生素抗生素（克拉霉素或氨苄青霉素（克拉霉素或氨苄青霉素+甲硝甲硝唑或替硝唑）中的任意两种唑或替硝唑）中的任意两种联合用药联合用药四联疗法：四联疗法：质子泵抑制剂质子泵抑制剂+铋铋剂剂+抗生素（克拉霉素或氨苄抗生素（克拉霉素或氨苄青霉素青霉素+甲硝唑或替硝唑）中甲硝唑或替硝唑）中的任意两种的任意两种联合用药联合
14、用药应激源化学化学物理物理社会文化社会文化生物生物毒物毒物药物药物烟酒烟酒饮食饮食咖啡咖啡工作压力工作压力生活压力生活压力政治经济变化政治经济变化文化道德文化道德与评价与评价高低温度高低温度噪音、振动噪音、振动不良照明不良照明活动限制活动限制疲劳疲劳疼痛、疾病疼痛、疾病细菌病毒细菌病毒寄生虫的侵袭寄生虫的侵袭(四）消除病因四）消除病因 亲人丧亡亲人丧亡 社会环境改变社会环境改变人际关系不和人际关系不和消极情绪（愤恕、消极情绪（愤恕、敌意、抑郁等）敌意、抑郁等）心理心理十一、并发症及其治疗原则十一、并发症及其治疗原则（一）出血（一）出血 （二）幽门梗阻（二）幽门梗阻 （三）穿孔（三）穿孔 （癌变
15、）（癌变）发生率：发生率：1 1、DUDU很少癌变很少癌变主要表现：主要表现：PUPU迁延不愈、抗迁延不愈、抗PUPU治疗无效治疗无效 疼痛节律性消失、体重疼痛节律性消失、体重、贫血、贫血诊断：胃镜诊断：胃镜+病理活检病理活检处理原则：早期手术为主处理原则：早期手术为主（四）癌变（四）癌变溃疡病的护理护理要点：护理要点：一、在发作期应督促病人适当注意休息和睡眠。一、在发作期应督促病人适当注意休息和睡眠。二、饮食原则：少食多餐，每日可进食二、饮食原则：少食多餐，每日可进食56餐；餐；忌食坚硬、油煎、辛辣食品以及酒类、医学教忌食坚硬、油煎、辛辣食品以及酒类、医学教.育网搜集整理咖啡、浓茶；避免暴饮
16、暴食，进育网搜集整理咖啡、浓茶；避免暴饮暴食，进食时应细嚼慢咽，不可吃得过饱；出血及疼痛食时应细嚼慢咽，不可吃得过饱；出血及疼痛较剧时可食牛奶、豆浆、藕粉、等流质或半流质较剧时可食牛奶、豆浆、藕粉、等流质或半流质三、如患者黑粪增多并伴出汗、面色苍白三、如患者黑粪增多并伴出汗、面色苍白则提示出血量增加；疼痛如呈持续状，则提示出血量增加；疼痛如呈持续状，剧烈，并向右肩胛或背部放射，提示有剧烈，并向右肩胛或背部放射，提示有穿透可能；疼痛如刀割大汗淋漓穿透可能；疼痛如刀割大汗淋漓，可能可能是急性穿孔，必须立即送医院诊断治疗是急性穿孔，必须立即送医院诊断治疗 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房
17、学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看
18、病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解
19、决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查
20、房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理
21、查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程
22、序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）n（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车
23、或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注
24、重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）n2、床边查房：n入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）n护
25、理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该
26、疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）n讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择
27、最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效
28、果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
