1、 消化系统疾病的辨证论治及施护 一、消化性溃疡的辨证论治及施护病案病案 李某，男，岁。因“间断性上腹部疼痛不适年余，加重半月”就诊。年来无明显诱因出现上腹部疼痛不适，未系统检查及治疗，近半月来患者自觉上腹部疼痛加剧，呈阵发性，且疼痛放射至后背部，空腹痛甚，呕吐酸水，口干口苦，纳食欠佳，大便干，小便色黄。患者行电子胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（期），慢性萎缩性胃炎。观其舌红，苔黄腻，脉弦滑。入院后查呼气试验：（）。西医治疗予以泮托拉唑钠静滴抑酸护胃；硫糖铝混悬凝胶口服保护胃黏膜。中医四诊合参，本病当属祖国医学“胃脘痛病（胃疡）”范畴，证属湿热中阻；治疗以清热化湿，行气和胃止痛，方以健胃化浊汤加
2、减，方药如下：藿香 半夏 黄芩 黄连 茯苓 蒲公英 栀子 浙贝母 海螵蛸 焦神曲 炒白术 炙甘草 水煎分早晚两次服，每日一剂 配合穴位贴敷（双足三里，双内关，中脘）每日一次 嘱患者避免过度劳累，忌食油炸、辛辣食物、酒类等助火食品，按时规律饮食，避免过饥过饱。注意观察大便颜色、性状、有无出血情况发生。治疗一周后患者上腹部隐痛基本消失，口干口苦明显缓解，纳食较前增加。中药处方调整如下：藿香 半夏 黄芩 黄连 茯苓 蒲公英 栀子 焦山楂 焦神曲 焦麦芽 炒白术 炙甘草水煎分早晚两次服，每日一剂 治疗两周后患者诸症皆除，复查电子胃镜提示：十二指肠球部溃疡（期），慢性萎缩性胃炎。予以患者出院。消化性溃疡
3、（）是指胃肠黏膜被胃液消化形成的溃疡，可发生在食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口和含有胃粘膜的梅克尔（）憩室，一般指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。其形成和发展与酸性胃液和胃蛋白酶的消化作用、幽门螺杆菌（）感染、非甾体类抗炎药，以及神经系统和内分泌功能紊乱等有密切关系。本病的主要临床表现是长期周期性发作，并有明显的节律性的上腹部疼痛，可伴有泛酸、流涎、恶心、呕吐、嗳气等，还可并发出血、穿孔及幽门梗阻，常与胃炎并存，本病属于中医学的“胃脘痛”、“胃痞病”、“吐酸”、“嘈杂”等范畴。诊断依据 临床表现 症状：上腹部疼痛是溃疡病最常见的症状之一，常呈节律性、周期性和长期性的特点，每年春秋季节变化时易发病
4、。疼痛的性质常为空腹痛、隐痛、灼痛、胀痛。胃溃疡疼痛发生于进餐半小时后，至下餐前缓解。如发生在幽门管的溃疡则上腹痛的节律性不明显。十二指肠溃疡疼痛为空腹 痛、半夜痛，进食后可以缓解。发生在十二指肠球部以下的球后溃疡，多表现为夜间痛及背部放射痛。胃溃疡的疼痛部位在上腹部偏左，十二指肠溃疡在上腹部或偏右，后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部胸椎区。消化性溃疡的发作可伴有嗳气、烧心、反酸、恶心、呕吐等症状。的患者，尤其是老年人常无上腹部疼痛等典型症状，而是以上消化道出血或急性穿孔等并发症为首发症状就诊。体征：溃疡病在缓解期体征可不明显，病情发 作期可有上腹部压痛，多和溃疡存在部位相一致，如胃溃疡的压痛多在
5、剑突下左方，幽门前区溃疡多在上腹正中或稍偏右，十二指肠溃疡压痛偏右上腹。理化检查：.胃镜检查：是确诊消化性溃疡的主要方法，必要时可在内镜下治疗。线钡餐检查：气钡双重造影可以显示线的直接征象和间接征象。龛影是直接征象，有诊断意义。.幽门螺杆菌（）检测：按检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。前者通过胃镜检查取胃粘膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查、幽门螺杆菌培养和聚合酶链反应等；后者主要有或尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查。.隐血检测：经天素食后，如粪便隐血阳性，提示为活动性溃疡。诊断要点诊断要点 .长期反复发作的周期性、节律性的上长期反复发作的周期性、节律性的上
6、腹部疼痛，应用制酸和碱性药物可缓解。腹部疼痛，应用制酸和碱性药物可缓解。.上腹部有局限性压痛。上腹部有局限性压痛。.胃镜检查：可见到溃疡。胃镜检查：可见到溃疡。线钡餐：见溃疡龛影。线钡餐：见溃疡龛影。二、胃食管反流病的辨证论治及施护 胃食管反流病（）是指胃或十二指肠内容物反流入食管导致的一系列慢性症状和食管粘膜损伤，包括非糜烂性反流性食管炎（）、反流性食管炎（）以及其并发症如食管狭窄、出血、穿孔和食管（）。本病是食管抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果，一般预后良好。本病属于中医学的“嘈杂”、“吐酸”、“胸痛”、“噎膈”等范畴。诊断依据诊断依据.临床表现临床表现 症状：烧心、反酸
7、和胸骨后疼痛等。其他症状：烧心、反酸和胸骨后疼痛等。其他可有可有 吞咽困难、咽部异物感、慢性咳嗽、吞咽困难、咽部异物感、慢性咳嗽、声音嘶哑、喉炎、哮喘、肺纤维化、牙病、声音嘶哑、喉炎、哮喘、肺纤维化、牙病、小儿发育迟缓等不典型表现。小儿发育迟缓等不典型表现。体征：一般无明显阳性体征。有的患者仅体征：一般无明显阳性体征。有的患者仅在压胸骨后感到隐痛或剑突下轻度压痛。在压胸骨后感到隐痛或剑突下轻度压痛。.理化检查理化检查 胃镜及病理：内镜检查是确定有无食管炎胃镜及病理：内镜检查是确定有无食管炎的主要的主要方法，食管炎的严重程度常用洛杉矶分类法分级。上消化道线钡餐检查：确定有无食管狭窄等并发症，并可
8、协助诊断有无食管裂孔疝。小时食管监测：可确定有无胃、十二指肠反流存在，正常食管的时间应小于，反流持续分钟以上的次数，反流持续最长时间为分钟，超过此值即认为食管有酸暴露，怀疑有碱反流可用小时胆汁监测仪进行监测。食管动力测定：正常人食管静息压为（），如压力（）则提示功能不全。食管酸灌注试验：向食管内灌注的盐酸，如出现胸骨后灼痛则为阳性。质子泵抑制剂试验：如用奥美拉唑，日次，治疗日若患者的症状消失或显著好转，提示为明显酸相关疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，可考虑诊断。诊断要点诊断要点 .具有典型的症状，如明显的烧心、反酸具有典型的症状，如明显的烧心、反酸和胸骨后疼痛等症状，胃镜检查有食管炎的和胸骨后
9、疼痛等症状，胃镜检查有食管炎的表现即可诊断。表现即可诊断。.有典型的烧心、反酸等症状，结合上述有典型的烧心、反酸等症状，结合上述理化检查如能排外其他疾病，且胃镜检查食理化检查如能排外其他疾病，且胃镜检查食管未见病变，但相关检查证实存在病理性胃管未见病变，但相关检查证实存在病理性胃食管反流者，即可诊断。食管反流者，即可诊断。.当胃镜和病理学活检发现有明显柱状上当胃镜和病理学活检发现有明显柱状上皮化生或有杯状细胞存在时可诊断为。皮化生或有杯状细胞存在时可诊断为。辨证论治辨证论治 本病的病因病机为情志不畅，饮食不节，本病的病因病机为情志不畅，饮食不节，劳累过度等因素导致脾胃升降失调，胃失和劳累过度等
10、因素导致脾胃升降失调，胃失和降，胃气上逆。病位在胃，与肝脾关系密切。降，胃气上逆。病位在胃，与肝脾关系密切。病性为虚实相兼，寒热错杂。病性为虚实相兼，寒热错杂。.肝胃不和证肝胃不和证 证候：烧心，反酸，胸骨后或胃脘部疼痛，证候：烧心，反酸，胸骨后或胃脘部疼痛，每因情志因素发作，胃脘胀闷，连及两胁，每因情志因素发作，胃脘胀闷，连及两胁，胸闷喜太息，嗳气频频，大便不畅，舌质淡胸闷喜太息，嗳气频频，大便不畅，舌质淡红，苔薄白，脉弦。红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，和胃降逆 方药：柴胡疏肝散合香苏散加减。柴胡，白芍，川芎，香附，紫苏梗，陈皮，枳壳，旋复花（包煎），郁金，海螵蛸。加减：胸骨后或胃脘部疼
11、痛，加川楝子，延胡索以理气止痛；情绪抑郁，加合欢皮，绿萼梅以理气解郁；嗳气频频，加代赭石（先煎），沉香以和胃降逆；脘腹胀满，加枳实，厚朴，莱菔子以理气除胀。中成药：健胃消胀合剂，口服，每日三次。.肝胃郁热证 证候：烧心，反酸，胸骨后或胃脘部烧灼样疼痛，心烦易怒，嘈杂不适，口干口苦，大便干结，舌红苔黄，脉弦或数。治法：疏肝泄热，和胃降逆 方药：化肝煎合左金丸 牡丹皮，栀子，白芍，陈皮，半夏，茯苓，浙贝母，黄连，吴茱萸，煅瓦楞（先煎）加减：烧心明显，可见黄芩，蒲公英以清热；反酸嘈杂，加海螵蛸，煅牡蛎以制酸和胃；心烦易怒者，加连翘以清心。中成药：加味左金丸，口服，次，每日次。.气郁痰阻证 证候：吞咽
12、不利，咽中如有物梗阻，每因情志不畅而加重，时有烧心反酸，嘈杂不适，时有咽痒咳嗽或痰鸣气喘发作，食欲不振，大便不爽，舌淡苔薄白，脉弦或滑。治法：理气化痰，和胃降逆 方药：半夏厚朴汤加减 姜半夏，厚朴，紫苏梗，陈皮，茯苓，白芍，香附，枳壳，煅瓦楞（先煎）加减：痰郁化热，加竹茹，黄芩以清热化痰；呃逆明显，加旋复花（包煎），代赭石（先煎）；以降逆；肝郁气滞明显，加郁金，柴胡以疏肝理气解郁；咽痒咳嗽，加桔梗，枇杷叶，浙贝母以利咽；痰鸣气喘发作，加用麻黄，杏仁以宣肺平喘。中成药：木香顺气丸，口服，一次，日次。.气滞血瘀证 证候：胸骨后或胃脘部刺痛，脘腹胀满，或有吐血黑便，偶有反酸烧心，嗳气不舒，形体消瘦，
13、吞咽困难，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：理气活血，和胃降逆 方药：丹参饮合失笑散加减 丹参，檀香，砂仁（后下)，川楝子，延胡索，郁金，当归，茯苓，陈皮，半夏，三七粉（冲服）加减：疼痛较甚，加蒲黄（包煎），五灵脂（包煎）以活血止痛；呕血黑便，加白芨粉（冲服），地榆炭以止血；食欲不振，加鸡内金，焦神曲健脾开胃。中成药：元胡止痛滴丸粒，口服，每日次。.胃阴亏虚证 证候：胸骨后或胃脘部隐痛，嘈杂烧心，口干咽躁，五心烦热，消瘦乏力，口渴不欲饮，大便干结，舌红少津，脉细数。治法：养阴益胃，和中降逆 加减：疼痛较甚，加蒲黄（包煎），五灵脂（包煎）以活血止痛；呕血黑便，加白芨粉（冲服），地榆炭以止血；食欲不振
14、，加鸡内金，焦神曲健脾开胃。中成药：元胡止痛滴丸粒，口服，每日次。.胃阴亏虚证 证候：胸骨后或胃脘部隐痛，嘈杂烧心，口干咽躁，五心烦热，消瘦乏力，口渴不欲饮，大便干结，舌红少津，脉细数。治法：养阴益胃，和中降逆 方药：益胃汤合芍药甘草汤加减 北沙参，麦冬，玉竹，白芍，延胡索，茯苓，陈皮，半夏，煅瓦楞，炙甘草 加减：大便秘结，加枳实，瓜蒌以理气润肠通便；口干苔少，加石斛，生地黄以养阴生津。中成药：阴虚胃痛颗粒，口服，次，每日次 .寒热错杂证 证候：胸骨后或胃脘部烧心反酸明显，胃痛隐隐，喜温喜按，空腹时胃脘痛甚，得食痛减，泛吐清水，食欲不振，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌质红，苔白，脉虚弱。治法
15、：辛开苦降，和胃降逆 方药：半夏泻心汤加减 半夏，黄连，黄芩，干姜，煅瓦楞（先煎），陈皮，茯苓，延胡索，枳壳等 加减：呕吐清水，加竹茹，生姜以化痰止呕；神疲乏力，大便溏薄，加砂仁（后下），炒白扁豆，炒白术以健脾益气；畏寒肢冷，大便溏薄，加炒白扁豆，炒白术，炒薏苡仁，炮姜以健脾温中。辅助治疗：.艾灸：足三里，内关，中脘，内关、神阙等。.穴位贴敷：天枢、中脘、膈腧等。耳穴：脾、胃、神门等。.穴位注射：足三里、合谷等穴。.中频脉冲电治疗仪（胃肠动力仪）。施护 观察烧心、反酸的频率，程度、伴随症状及与饮食的关系。指导患者饭后分钟内不宜平卧，餐后宜取直立位或小时后进行散步，运动时间分钟，以身体发热、微汗
16、、不感到疲劳为宜。由于反流易发生在夜间，睡眠时宜抬高床头。睡前不进食，晚餐与入睡的间隔不少于小时；腹部按摩：仰卧位双腿屈曲，用右手的掌心在腹部顺时针方向做绕圈按摩，也可从上腹往下腹缓缓按摩，每天进行次，每次分钟左右。烧心反酸的患者忌食生冷，少食甜、酸之品，戒烟酒、浓茶、浓咖啡、韭菜、茴香等，饮食不宜过饱或过量饮水；胸骨后灼痛的患者忌食过热、过烫的食物以免损伤食道粘膜，忌食辛辣、肥甘、煎炸之品；胃脘胀满的患者宜少量多餐，控制饮食摄入量，可进少量清淡易消化流食。反酸明显者，用温淡盐水漱口。口苦、口臭、牙龈肿痛做好口腔护理，可应用中药含漱。内服中药以餐后少量频服为宜。季节变化时注意胃区保暖，避免受凉。情志调理：了解患者心理状态，指导患者避免忧思恼怒，保持乐观清晰。鼓励家属多陪患者，给予患者心理支持。针对患者的不良情绪，指导采用移情相制疗法，转移其注意力，淡化、消除不良情志；针对患者焦虑或抑郁的情绪变化，可采用暗示疗法，如言语暗示、药物暗示、情境暗示等，解除患者心理上的压力和负担。鼓励患者间沟通，交流疾病防治经验，提高对疾病的认识，增强治疗信心。
