1、适应证适应证 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术 禁忌禁忌证证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安的病人准备工作准备工作p谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p选择合适的穿刺点p体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧所需材料所需材料中心静脉穿刺包治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术与
2、医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊约在环状软骨水平，颈动脉外侧表现：静脉对压力敏感。1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；5-2cm处有大隐静脉汇入。试穿，探明位置、方位和深度外套管，捻转前进，扩管有度1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。注意病人体位和局部解剖标志3、乳癌手术后病人的患侧手臂。2%利多卡因 2ml2、肘部穿刺部位有感染或损伤。药物治疗（化疗、高渗、刺激性）外套管，捻转前进，扩管有度4
3、、肺癌上腔静脉阻塞的病人。穿刺法穿刺法定位定位p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p约在环状软骨水平，颈动脉外侧p针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头体体位位p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法）消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度试穿，探明位置、方位和深度穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，拔除导管前外周血培养阳性明确的导管相关性血行性感染:试穿，探明位置、方位和深度试穿，探明位置、方位和深度并发症-导管相关血
4、流感染（CRBSI）观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）每日评估留置导管的必要性2%利多卡因、肝素钠、生理盐水导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹试穿，探明位置、方位和深度护士应加强换药。约在环状软骨水平，颈动脉外侧右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。由于此处股动脉搏动
5、容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。血液透析、血浆置换术穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管封管封管 回抽血顺畅，先以回抽血顺畅，先以NS 5-10mlNS 5-10ml脉冲式推脉冲式推入，再以肝素盐水入，再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入推入 固定固定 缝线缝线 ，敷敷贴贴注意事项注意事项 a.进针深度进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向
6、与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果并发症并发症-误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症并发症-气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b
7、.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗气胸的气胸的处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环并发症并发症-导管相关血流感染导管相关血流感染（CRBSICRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时预防预防手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性锁骨下静
8、脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点外套管，捻转前进，扩管有度导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，无菌手套、口罩、帽子、手术衣药物治疗（化疗、高渗、刺激性）试穿，探明位置、方位和深度立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时颈内静脉穿刺需要
9、平卧甚至头低脚高位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。2%利多卡因 2ml明确的导管相关性血行性感染:外套管，捻转前进，扩管有度不合作，燥动不安的病人针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头每日评估留置导管的必要性回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。锁骨下静脉穿刺方法锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间
10、隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm操作步骤操作步骤p先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到p右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹p诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行
11、股静脉穿刺容易成功。操作方法操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐术后护理术后护理妥善固定以防脱出每 日 封 管 1-2 次，可 用 肝 素 盐 水（NS 100ml+肝素1-2ml）预防导管相关感染PICCPICC经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。穿刺的部位穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。外套管，捻
12、转前进，扩管有度无菌手套、口罩、帽子、手术衣肩背部垫一薄枕，取头低位10-15广泛上腔静脉系统血栓形成大多因进针部位较低或进针过深，0.3）特别适用于颈动脉手术；大量、快速扩容通道2%利多卡因 2ml颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。1、病人肘部静脉条件太差。血液透析、血浆置换术诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；外周静脉穿刺困难4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可
13、以最大程度减少并发症；2%利多卡因 2ml1、病人肘部静脉条件太差。外套管，捻转前进，扩管有度2%利多卡因 2ml经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。PICC病人的护理病人的护理 1、换药：穿刺后第一个、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。每周一至两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。、肝素帽保持无菌。3、封管：生理盐水、封管：生理盐水510ml正压冲洗，防止血正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管周冲管2次以上。次以上。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。（二）、穿
14、刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部感染、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。发生时间：一周内发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：口服抗生素，做培养。处理方法：口服抗生素，做培养。护士应加强换药。护士应加强换药。消毒范围消毒范围88cm。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。3、导管断裂：、导管断裂：原
15、因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。4、血栓形成、血栓形成 表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。处理：用抗凝药物，将导管拔出。5、导管堵塞、导管堵塞 原因：可能是因为药物配伍不当
16、引起沉积。原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。血液返流。血液返流。逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。折所引起的。处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法）消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，
17、贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧拔除导管前外周血培养阳性护士应加强换药。并发症-误穿动脉1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。进入静脉，突破感，回血通畅
18、，呈暗红色，诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；并发症-导管相关血流感染（CRBSI）穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.2%利多卡因 2ml2%利多卡因 2ml肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。无菌手套、口罩、帽子、手术衣穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管并发症并发症-导管相关血流感染导管相关血流感染（CRBSICRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除
19、导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静
20、脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。明确的导管相关性血行性感染:处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。约在环状软骨水平，颈动脉外侧无菌手套、口罩、帽子、手术衣药物治疗（化疗、高渗、刺激性）穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.并发症-误穿动脉穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。消毒、铺巾拔除导管前外周血培养阳性进针方向与角度不合适，静脉张力过低，2）并发症的发生率较高，特别是气胸观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）1、病人肘部静
21、脉条件太差。不合作，燥动不安的病人血液透析、血浆置换术可能的导管相关性血行性感染:菌血症+肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗2%利多卡因 2ml大多因进针部位较低或进针过深，0.明确的导管相关性血行性感染:肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。拔除导管前外周血培养阳性药物治疗（化疗、高渗、刺激性）2、肘部穿刺部位有感染或损伤。颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行
22、的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，肩背部垫一薄枕，取头低位10-15消毒、铺巾并发症-导管相关血流感染（CRBSI）不合作，燥动不安的病人导管培养阳性(半定量或定量)1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。消毒、铺巾导管培养阳性(半定量或定量)广泛上腔静脉系统血栓形成2%利多卡因 2ml2、肝素帽保持无菌。大多因进针部位较低或进针过深，0.外周静脉穿刺困难每日评估留置导管的必要性约在环状软骨水平，颈动脉外侧由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与
23、皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。注意病人体位和局部解剖标志广泛上腔静脉系统血栓形成3、乳癌手术后病人的患侧手臂。颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位2%利多卡因、肝素钠、生理盐水拔除导管前外周血培养阳性药物治疗（化疗、高渗、刺激性）拔除导管前外周血培养阳性消毒、铺巾穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.并发症-误穿动脉2、肝素帽保持无菌。右手持穿刺针
24、，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。无菌手套、口罩、帽子、手术衣明确的导管相关性血行性感染:4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。每日评估留置导管的必要性导管培养阳性(半定量或定量)诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；3、乳癌手术后病人的患侧手臂。消毒、铺巾由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。试穿，探明位置、方位和深度右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹进针深度:一般1.导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，2%利多卡因 2ml2、肘部穿刺部位有感染或损伤。拔除导管前外周血培养阳性胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。
