1、深静脉血栓预防（优选）深静脉血栓预防髋、膝关节置换术后髋、膝关节置换术后DVT的发生率的发生率未采取预防措施未采取预防措施n欧美欧美 髋、膝关节置换术后，髋、膝关节置换术后，DVT发病率约为发病率约为40%-84%n中国 髋、膝关节置换术后，DVT发病率约为42.6%-48.4%手术 时间45 4060岁 有危险因素一个需要整体理解的概念病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.20 mg od,1224 月有时早期 无明显临床症状，易被忽视。预防骨科大手术DVT形成的措施入院诊断：左股骨颈骨折（Garden 型）行左人工髖关节置换术，术后8天左下肢肿胀、疼痛。受伤后16天出现右下
2、肢肿胀、较左侧周径增加4.20 mg od(维持剂量),12个月或更长时间依诺肝素 40 mg每日一次1014 days，随后给予安慰剂任何DVT(近端和/或远端）改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂髋、膝关节置换术后，DVT发病率约为40%-84%与食物、药物相互作用小高发期 术后24hr内（Venous thromboembolism，VTE）（Deep venous thrombosis，DVT）（Pulmonary thromboembolism，PTE）DVTDVT的危险因素的危险因素n20002000年第六届美国胸科医师协会年第六届美国胸科医师协会(American(America
3、n College of Chest Physicians,ACCP)College of Chest Physicians,ACCP)对外科手术对外科手术发生围手术期静脉血栓发生围手术期静脉血栓(venous(venous thromboembolism,VTE;DVTthromboembolism,VTE;DVT和和PEPE的统称的统称)危险因素总危险因素总结提出了血栓风险分层概念，风险分结提出了血栓风险分层概念，风险分4 4级。而髋、膝级。而髋、膝关节置换术属第关节置换术属第4 4级风险。此外，完全性脊髓损伤、级风险。此外，完全性脊髓损伤、长期卧床都有长期卧床都有DVTDVT发生的危险发
4、生的危险。病病 例例 1 1n李某，男，李某，男，77 77岁。主因外伤后右髋疼痛、活岁。主因外伤后右髋疼痛、活动受限动受限7 7小时入院。入院诊断小时入院。入院诊断:右股骨颈骨折右股骨颈骨折（Garden Garden 型；头下型）。行右人工髋关节型；头下型）。行右人工髋关节置换术，术后置换术，术后1212天右下肢肿胀、咳咖啡色痰伴天右下肢肿胀、咳咖啡色痰伴呼吸困难。行核素扫描诊断为：右腘静脉呼吸困难。行核素扫描诊断为：右腘静脉DVT,DVT,同时合并同时合并PE.PE.经溶栓、抗凝对症治疗后痊愈。经溶栓、抗凝对症治疗后痊愈。有时早期 无明显临床症状，易被忽视。髋膝置换后30%41.主因外伤
5、后右髋疼痛、活动受限7小时入院。迟发性静脉炎综合征(postphlebiticsyndrome,PPS)或迟发性血栓综合征(postthromboticsyndrome,PTS),致使下肢肿胀、跛行、疼痛、溃疡、下肢静脉瓣膜功能不全等。Proteins C and S2000年第六届美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)对外科手术发生围手术期静脉血栓(venous thromboembolism,VTE;DVT和PE的统称)危险因素总结提出了血栓风险分层概念，风险分4级。手术 时间25)25)、术后延时制动、术后延时制动与卧床、女
6、性是与卧床、女性是DVTDVT的高危因素。的高危因素。n术中静脉血淤滞术中静脉血淤滞:髋置换术中极度的下肢旋转即可导髋置换术中极度的下肢旋转即可导致股静脉扭结致使术中下肢静脉血淤滞，存在血栓形致股静脉扭结致使术中下肢静脉血淤滞，存在血栓形成风险；止血带的使用；骨水泥的热效应。成风险；止血带的使用；骨水泥的热效应。n骨髓促凝激活物释放。骨髓促凝激活物释放。（二）（二）DVTDVT临床可能性评估临床可能性评估n恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）3.03.0分分n瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.01.0分
7、分n大手术或卧床大于天或周内大手术或卧床大于天或周内 1.01.0分分 n沿深静脉径路局部压痛沿深静脉径路局部压痛 1.01.0分分n腓肠肌、腘窝、大腿肿胀腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.01.0分分n病侧小腿周径（胫骨粗隆下病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)10cm)较对侧增大较对侧增大cm 1.0cm 1.0分分n患侧下肢凹陷性水肿患侧下肢凹陷性水肿 1.01.0分分n无浅表静脉曲张无浅表静脉曲张 1.01.0分分n有与有与DVTDVT同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断 -2.0-2.0分分 预测可能性分级：预测可能性分级：低度可能性低度可能性022分分（三）骨科（三）骨科DVTDVT的
8、临床诊断的临床诊断 DVTDVT的临床特点的临床特点n主要临床症状为下肢肿胀疼痛，疼痛可以很主要临床症状为下肢肿胀疼痛，疼痛可以很剧烈，但早期也可并无疼痛症状。有时早期剧烈，但早期也可并无疼痛症状。有时早期 无明显临床症状，易被忽视。无明显临床症状，易被忽视。n多发生在老年人长期卧床或应激状态，从而多发生在老年人长期卧床或应激状态，从而导致机体处于高凝状态。导致机体处于高凝状态。DVTDVT的影像学检查的影像学检查n静脉造影：诊断静脉造影：诊断DVTDVT的金标准。但是有创检查，的金标准。但是有创检查，检查本身即可导致检查本身即可导致DVTDVT的发生。的发生。n多普勒超声：无创简便经济，准确
9、性较高。多普勒超声：无创简便经济，准确性较高。n核素扫描。核素扫描。（四）（四）DVTDVT的预防性治疗措施的预防性治疗措施 n髋膝置换后髋膝置换后30%30%41.4%41.4%静脉造影证实静脉造影证实DVTDVT患者并无临床患者并无临床症状与体征。易被临床工作者忽略。症状与体征。易被临床工作者忽略。n采用预防性治疗措施可以极大的降低采用预防性治疗措施可以极大的降低DVTDVT的发病率。同的发病率。同时可以显著降低时可以显著降低PTEPTE的发生。的发生。n针对有发生针对有发生DVTDVT风险者应采取预防性治疗措施。风险者应采取预防性治疗措施。Xa因子抑制剂只是减少凝血酶（IIa因子）的产生
10、，而不会影响已经生成的凝血酶，因此不会影响正常的止血功能。内科急症住院患者VTE预防手术 时间12,500患者患者全髋或全膝置换全髋或全膝置换Vs 标准治疗标准治疗(依诺肝素依诺肝素)10 mg od,5 周周(全全髋置换髋置换)or 1014 天天(全膝置全膝置换换)Phase III内科急症住院患者内科急症住院患者VTE预防预防Vs 标准治疗标准治疗(依诺肝素依诺肝素)10mg od,35天天Phase III房颤患者脑卒中预防房颤患者脑卒中预防（预计（预计2010年出结果）年出结果）14,000 患者患者非劣效性研究非劣效性研究 vs 标准治疗标准治疗(华法林华法林)20 mg od,1
11、224 月月Phase III急性急性VTE治疗及二级预治疗及二级预防防7,500 患者患者Vs 标准治疗标准治疗20 mg od(维持剂维持剂量量),12个月或更长个月或更长时间时间Phase III急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)二级预防二级预防16,000 患者患者在标准治疗的基础上加在标准治疗的基础上加用用2.5&5 mg,bid 利伐沙班广泛的临床研发计划利伐沙班广泛的临床研发计划 （全球将有超过（全球将有超过6万例患者参与）万例患者参与）总 结n利伐沙班是全球第一个口服直接利伐沙班是全球第一个口服直接XaXa因子抑制剂，具备理因子抑制剂，具备理想抗凝药物的特点：想抗凝药物的特
12、点：口服，一天一次口服，一天一次起效快速（给药后起效快速（给药后2 24 4小时达到血药浓度峰值）小时达到血药浓度峰值）固定剂量固定剂量生物利用度高（生物利用度高（10mg10mg，生物利用度接近，生物利用度接近100100）治疗窗宽治疗窗宽无需监测无需监测与食物、药物相互作用小与食物、药物相互作用小预防全髋或全膝关节置换术后预防全髋或全膝关节置换术后VTEVTE的疗效显著优于依的疗效显著优于依诺肝素，而安全性与依诺肝素相当诺肝素，而安全性与依诺肝素相当单独预防仅适用于高危出血风险患者术中静脉血淤滞:髋置换术中极度的下肢旋转即可导致股静脉扭结致使术中下肢静脉血淤滞，存在血栓形成风险；骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤sTM(ART-123)维生素 K 拮抗剂 华法林急性VTE治疗及二级预防手术 时间45 40岁 无危险因素病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.推荐药物预防最少10天 可延长至1135天利伐沙班（Rivaroxaban)注射给药使得长期应用和/或家庭应用变得不现实主因外伤后右髋疼痛、活动受限7小时入院。5&5 mg,bid20 mg od(维持剂量),12个月或更长时间Adapted from Weitz&Bates.
