1、激光在皮肤科的运用激光在皮肤科的运用重庆市中医院皮肤科薛 梅一、概述一、概述概 念n光：紫外光，可见光，近红外光，中红外光，远红外光n光疗：运用“光”进行治疗皮肤病的方法n皮肤科：紫外线，激光紫外线，激光What is laser?nLight Amplification by Stimulated Emission of Radiation 通过受激发射光扩大 光受激发射 激光n特点：单色性 相干性 平行性 高能量，易于聚焦激光与皮肤组织相互作用n散射n反射n传导n吸收吸收激光按介质分类：液体，气体，固体，半导体激光学里几个基本名词激光的三个基本参数：波长，能量，脉宽波长，能量，脉宽。选择性
2、光热作用n1983年由Anderson和Parrish提出。n基本理念是通过选择优先吸收的波长，足够的能量，以及大致与热弛豫时间相等或稍小的脉冲宽度，激光可选择性治疗靶组织而不对周围组织造成影响。n这一概念指导激光波长，能量以及脉冲波长，能量以及脉冲宽度宽度的选择，用以选择性治疗靶组织并最大程度降低对周围组织的损伤。皮肤中靶目标吸收峰值各种靶目标的热弛豫时间热弛豫时间：显微靶目标吸收激光能量后，显著冷却（温度将至一半）所需的时间。tr=d2/(4k)光热作用冷却方法n一个最普遍的难题：皮肤黑色素吸收一部分激光的能量而导致皮肤损伤。n具体方法：冷却剂，或涂冷却凝胶。对皮肤进行预冷，并在治疗过程中
3、持续进行冷却。n激光类型不同，除脉冲宽度不同外，最佳冷却方法也不同。激光不良反应n不当的选择（患者、适应症、激光种类、参数设置）n不熟练的医师/操作者n不正确的术后护理色素异常（减退、增加），瘢痕色素异常（减退、增加），瘢痕二、各类疾病的激光治疗血管性皮损的激光治疗n适应症：面部红斑、毛细血管扩张、酒渣鼻、血管瘤、鲜红斑痣、蜘蛛痣、血管角皮瘤、下肢静脉曲张n靶目标：（氧合）血红蛋白n激光类型：YAG倍频532nm激光、脉冲染料激光、强脉冲光、长脉宽1064nm激光波长波长特点特点577最早的治疗血管性皮肤病的激光，目前已被淘汰。585脉宽0.45,2,4，10,20,40ms。更适合于儿童鲜红
4、斑痣。有紫癜。595脉宽1.5-6ms。虽然只有585nm波长五分之一的吸收系数，但穿透稍深，更适用于较粗的血管或成人皮损。有紫癜似乎效果更好。532半连续激光，穿透表浅，优点在于没有紫癜。755穿透深1064穿透更深，而且处于血红蛋白的900-1000的小吸收峰值PDL（585-595 nm）n最常用的治疗血管性皮肤病的激光。n最早被用于治疗儿童毛细血管畸形，葡萄酒色斑。nPDL治疗后，可以观察到血管内有凝集的红细胞，纤维蛋白，和血栓。n治疗范围:面部毛细血管扩张，毛细血管扩张的酒渣鼻，面部嫩肤，以及婴幼儿血管瘤及许多其他血管增生性皮肤疾病，包括银屑病，瘢痕，疣，皮肤恶性肿瘤如基底细胞癌。最
5、早的PDL激光器n采用短脉冲宽度（0.45-1.5 ms），短于面部血管的热弛豫时间。n红细胞在靶血管内凝集而引起紫癜。这种紫癜需2周才能完全消退。n临床使用由于紫癜的发生、适应症范围窄受到限制。新型的PDL激光器n脉宽；0.45ms,2ms,6ms,10ms,20ms,40ms。随脉冲宽度延长，对血管加热更均匀而缓慢，紫癜产生的风险随之降低。n长脉冲低能量，在治疗红斑和毛细血管扩张时具有类似的治疗效果。n直径较大的血管更长的热弛豫时间，因此为达到治疗效果应选择较长的脉冲宽度。n光斑：7mm,10mmn能量：5-14J/cm2n波长：585nm,595nm激光脱毛n靶目标：位于毛囊根部的黑色素
6、 n毛发生长和再生的干细胞位于相对表浅的毛干膨突部。n脱毛时以毛干基底部的黑色素为靶组织而对其加热，热量扩散到膨突部，损伤并最终破坏干细胞。n由于毛囊的直径相对较大，其热弛豫时间长，这就需要激光有足够的脉冲宽度（毫秒级）以有效加热丙破坏毛囊干细胞。因此，脱毛需选用黑色素吸收波长的长脉冲激光。脱毛激光类型 激光类型 波长适用皮肤类型长脉冲翠绿宝石激光755nmIII到IV型 长脉冲Nd：YAG激光1064nmIV型到VI型 二极管激光810nmIII到IV型 目前市面上的脱毛激光仪器及治疗参数n肤色浅而毛发色深的终毛效果最好n金黄色和白色毛发对治疗无效n毫毛和汗毛也较难去除n治疗间隔约为6周 n
7、治疗次数：酌情增加n治疗禁忌：晒黑的患者，治疗后反而毛发生长加快的患者n遗憾的是，尽管这是最好的治疗方法，仍有许遗憾的是，尽管这是最好的治疗方法，仍有许多患者对治疗无效或不能达到永久性毛发去除。多患者对治疗无效或不能达到永久性毛发去除。Q开关开关激光去除色素和纹身 n适应症：雀斑，黄褐斑，太田痣，褐青色痣，老年斑，纹身 nQ开关激光不同波长：倍频Nd-YAG激光（532 nm）红宝石激光（694 nm）翠绿宝石激光（755 nm）Nd：YAG激光（1064 nm）n影响选择因素：皮损颜色，皮损深度n影响疗效及不良反应因素：波长，能量，间隔，次数，试治疗区域反应 激光嫩肤 n激光能引起胶原热损伤
8、，最终导致胶原激活，重构以及新生胶原形成 n能够减轻光老化，日光性弹性组织变性以及胶原丢失这些面部老化的外观 n靶目标：真皮内的水分嫩肤激光类型nPDLn红外线治疗仪：1300到1600 nm -CoolTouch CT3 Plus（Nd:YAG,1320 nm;CoolTouch Inc,Roseville,CA,USA)-Smoothbeam(diode,1450 nm;Candela Corporation,Wayland,MA,USA)-Titan(1100 to 1800 nm;Cutera Inc,Brisbane,CA,USA)n射频治疗仪：波长大约在1.03.0105 nm之间
9、，组织间分子摩擦产热，Thermage(Solta Medical Inc,Hayward,CA,USA)剥脱性换肤激光n二氧化碳激光和铒激光 n靶目标：表皮内水分n适应症：面部皱纹和色素n风险：继发感染，色素异常，瘢痕点阵激光n“点阵光热作用”2004年由Manstein及其团队提出 n基本概念：仅对皮肤的一部分进行治疗，而非治疗整个表皮。通过能量传递对治疗区域内微小点皮肤（微小热治疗区 MTZs）的表皮和真皮造成热损伤，而MTZs之间的皮肤不受损伤。未损伤的皮肤刺激胶原重构并可作为组织再生的来源。n主要设置参数：点阵密度，能量 非剥脱性点阵治疗仪n掺铒激光：1550 nm（Fraxel,R
10、eliant Technology,Atlanta,GA,USA）n适应症：面部纹理和皱纹，痤疮，法令纹，瘢痕，甚至异常色素沉着，如黑斑病 n术后反应：红斑，水肿（1-2天）n疗程：4至6次n治疗间隔：6至8周n明显起效时间：治疗后2月n不良反应：短暂性红斑，面部肿胀，皮肤干燥，脱皮，薄痂，瘙痒，色素改变，痤疮样皮疹，瘢痕形成，点状出血，水疱病毒感染。剥脱性点阵治疗仪n类型：点阵二氧化碳激光和铒激光 n适应症：减轻细小皱纹，眼周皱纹，异常色素沉着，并能改善皮肤质地和弹性 辉煌辉煌 激光激光360激光激光/光子工作站光子工作站n NIR Face 红外光波 提升弹性 用于改善皮肤松弛和皮肤黯淡问
11、题；n APT570/DPL500-600光子嫩肤 提升颜色 用于治疗各种表浅色斑和毛细血管扩张；Pixel2940 像束激光 改善质地 用于治疗痤疮瘢痕、皱纹，毛孔粗大、皮肤粗糙；激光激光360嫩肤嫩肤一疗程内协同作用，综合提升皮肤质量一疗程内协同作用，综合提升皮肤质量 适应症适应症全脸嫩肤 快速皮肤收紧改善细小皱纹 修复痤疮疤痕去红血丝 治疗各种色斑治疗毛孔粗大 提高皮肤弹性和质地（二）面部皮炎/玫瑰痤疮/激素依赖性皮炎伴有毛细血管扩张n越做激光，面部症状越明显n红斑、发烫、干燥、鳞屑、渗液、结痂、丘疹、结节.n皮肤CT显示：皮下大量中性粒细胞聚集n年龄以更年期肤色较白女性为多，多有使用激
12、素史或面部过度护理史n皮肤极度敏感，莫名诱发：环境闷热、干燥、情绪、睡眠、紫外线、辛辣食物.n皮肤敏感的人，心灵也非常敏感n临床多见，但报道不多，也许是由于患者流动性大，也许是大家还未重视这个问题n台湾宋奉宜医师：肌肤检测、向你的皮肤赎罪、十四天不洗脸、化妆品上市后的长期监测n只看到面部发红，是治不好面部发红的单纯用激光治疗效果欠佳的几种疾病 （一）鲜红斑痣n新生儿中千分之三至四的发病率n不会自行消退，逐渐加深、肥厚、出现结节n脉冲染料激光：目前最常用的治疗方式，但疗效并不稳定，疗效并不稳定，无法准确预估无法准确预估1，甚至病灶还会由于血管再通而复发n病例数最大的一篇文献报道2：640例鲜红斑
13、痣患者，在接受8-12次脉冲染料激光治疗后，只有不到一半的患者获得了50%以上的皮损清除率。n光动力：海姆泊芬（5mg/kg)联合KTP激光大大提高了有效率n抑制血管再生：雷帕霉素2-10mg/d联合脉冲染料激光1.Renfro L,Geronemus RG.Anatomical differences in the treatment of port wine stains with the pulsed dye laser.Arch Dermatol 1993;29:182188.2.Katugampola GA,Lanigan SW.Five years experience of tr
14、eating port wine stains with the lashlamp-pumped pulsed dye laser.Br J Dermatol 1997;137:750754.光动力疗法1385例鲜红斑痣患者共1949块皮损，接受海姆泊芬光动力治疗后，92.3%患者获得50%以上疗效。44.9%患者获得75%以上疗效1我国研究:获得84.2-100%的疗效21.Gu Y,Huang NY,Liang J,Pan YM,Liu FG.Clinical study of 1949 cases of port wine stains treated with vascular pho
15、tody-namic therapy(Gus PDT).Ann Dermatol Venereol 2007;134:241244.2.Yi Zhao，Zhanchao Zhou,Guoyu Zhou，Efficacy and safety of hemoporfin in photodynamic therapy for port-winestain:a multicenter and open-labeled phase IIa study2011 John Wiley&Sons A/S Photodermatology,Photoimmunology&Photomedicine27,17
16、23n提高疗效n降低复发率雷帕霉素雷帕霉素+激光激光（三）毛表皮痣n脱毛+祛斑，疗效不高于50%n能量高了，风险增加；能量低了，几乎无效n（四）黄褐斑：LP1064+氨甲环酸/中药n（五）血管瘤：受体阻滞剂普奈诺尔激光治疗的不良反应激光治疗后短期内的不良反应n红斑n水疱n结痂n炎症后色素沉着n炎症后色素减退n瘢痕上述反应都是在治疗后半年内即可出现的，所以称为“短期内”如果做好皮肤状况评估，做到术前、术后防晒，治疗前中后的冷敷和修复，基本可以避免不适当激光治疗后隐匿的不良反应n皮肤敏感n色斑顽固n粉刺n酒糟倾向n.可能数年后才会出现不光不适当激光，其他不适当的美容护理、护肤品、护理方式和生活方式
17、也会影响肌肤状况激光属于年轻学科还有很多领域需要探索长脉宽1064nm激光治疗甲真菌病光能被真菌细胞壁色素吸收，产生热能细胞壁被破坏真菌内部酶失活，生长受抑制细胞膜被破坏真菌凋亡真菌凋亡激光治疗甲真菌病的原理激光治疗甲真菌病要点激光治疗甲真菌病要点n每周治疗一次，四次为一疗程n每次每个指/趾甲治疗3遍，每两遍间隔2分钟n每遍每个指/趾甲治疗2至3分钟n甲面温度控制在43-51n治疗前用酒精彻底清洁甲面n除非是厚甲，不需特别削薄甲板n疼痛不能耐受患者可以配合风冷降温n治疗时采用螺旋式扫描或十字形扫描n需要注意的是：疗效要在数月后才能看到治疗前治疗两次后治疗前 治疗一次后治疗两次后 670670激
18、光的生物光刺激作用：激光的生物光刺激作用：有丝分裂活动增加；增加蛋白质合成；血管舒张作用；增加提供营养元素；增加细胞增生；形成新的血管；20072007年年SCISCI文献报道文献报道670nm670nm激光生发仪激光生发仪670670激光生发激光生发疗程疗程方案方案 单独戴在头上或戴在单独戴在头上或戴在帽子下面帽子下面每次照射每次照射：肤色偏黑肤色偏黑:20:20 分钟分钟 肤色偏白肤色偏白:20-3020-30 分钟分钟疗程方案疗程方案 A-A-适用适用:DHT:DHT 正常，轻微落发正常，轻微落发 (II(II-III III 期期)1.Derma1.Derma 670 670 雷射雷射
19、:共共3636次次疗程方案疗程方案 B-B-适用适用:DHT:DHT 正常，严重落发正常，严重落发 (IV(IV-V V 期期)DermaDerma 670 670 雷射雷射:共共4848次次 米诺地尔米诺地尔(MinoxidilMinoxidil):6:6个月个月疗程方案疗程方案 C-C-适用适用:DHT:DHT 敏感，轻微落发敏感，轻微落发 (II(II-III III 期期)Derma Derma 670 670 雷射雷射:共共4848次次 非那雄安（非那雄安（FinasterideFinasteride）:6:6个月个月 (男男)3.Meso 3.Meso 生长因子生长因子:共共3 3
20、次次疗程方案疗程方案 D-D-适用适用:DHT:DHT 敏感，严重落发敏感，严重落发 (IV(IV-V V 期期)Derma Derma 670 670 雷射雷射:共共4848次次 米诺地尔（米诺地尔（MinoxidilMinoxidil）:6:6个月个月3.3.非那雄安（非那雄安（FinasterideFinasteride）:6:6个月个月 (男男)4.PRP:4.PRP:共共2 2次次临床临床图片图片IPL治疗系统性硬化症的毛细血管扩张1.首次报道 17例面部毛细血管扩张的系统性硬化症患者，接受3次IPL治疗，每两次间隔一个月，第6、12个月进行照相、多普勒超声、皮温测试。1.A.K.M
21、urray，T.L.Moore，H.Richards.Pilot study of intense pulsed light(IPL)for the treatment of systemic sclerosis-related telangiectases，British Journal of Dermatology,2012,(4)观察观察 项目项目一月一月六月六月十二月十二月照片4例无效4例改善8例明显改善4例无效8例改善4例明显改善3例无效2例改善3例明显改善血流灌注量与治疗前相比有显著差异（P0.05)与治疗前相比有显著差异（P0.05)皮温无区别无区别无区别染料激光治疗皮肤纤维瘤1
22、 疗效：73%肉眼观察皮肤镜下1.L.ALONSO -CASTRO,P.BOIXEDA,J.M.SEGURA-Dermatofi bromas treated with pulsed dye laser:Clinical and dermoscopic outcomes.Journal of Cosmetic and Laser Therapy,2012;14:98101IPL治疗硬皮病患者的张口受限11.LISBETH ROSHOLM，COMSTEDT,KE SVENSSON。Improvement ofmicrostomia in scleroderma after intense pul
23、sed light:A case series of four patient.Journal of Cosmetic and Laser Therapy,2012;14:102106n激光在皮肤科尤其是美容方面已经取得巨大、可喜的进步，解决了很多以前无法解决的问题。n随着使用激光的范围扩大，我们发现激光的局限性和不良反应较想象的多。n要解决而不是回避问题，就要继续深入研究、学习、合理使用激光。n治疗患者而不只是治疗症状，才能避免一叶障目，才能使激光真正发挥作用。小结n发展迅速，前景美好n基础：激光相关概念和原理 选择性光热作用n参数：波长，能量，脉冲宽度n激光美容+注射美容+中医美容+皮肤护理+整形美容人人都爱美，更愿意少投入的变美美容行业潜力巨大，微创美容更如此
