1、糖糖 尿尿 病病温州市人民医院内分泌科温州市人民医院内分泌科曹晓华曹晓华(TEL:(TEL:1358787864213587878642)目 录概述糖尿病分型病因、发病机制和自然史临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗概概 述述概 述定义定义是由一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病是由于胰岛素（Insulin INS）分泌和（或）作用缺陷所引起长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征概 述胰岛素体内唯一的
2、降糖激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素半衰期：5-15分钟胰岛B细胞内储备量：约200 U，日分泌：约40-50 U生理作用促进外周组织对葡萄糖的利用，并抑制糖原分解和糖原异生促进脂肪合成和储存，抑制脂肪分解促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白合成，抑制蛋白分解促进钾、镁离子进入细胞内糖尿病分型糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病（T1DM)免疫介导性（1A）：急发型、缓发型特发性(1B)2型糖尿病(T2DM)其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）糖尿病分型其他特殊类型糖尿病胰岛细胞功能的基因缺陷：青年人中的成年发病型糖尿病（MODY1-MODY6）、线粒体基因突变糖尿病、其他胰岛素作用的基
3、因缺陷：A型胰岛素抵抗、妖精貌、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩型糖尿病等胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除、肿瘤等内分泌病：肢端肥大症、库欣征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢等药物或化学品所致糖尿病：糖皮质激素、二氮嗪、烟酸、甲状腺素等感染：先天性风疹、巨细胞病毒等免疫介导糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、抗胰岛素受体抗体及其他其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down、Klinefelter、Tunner、Wolfram、Laurence-Moon-Beidel、Prader-Willi综合征，Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、强直性肌营养不
4、良、卟啉病等病因、发病机制和自然史病因、发病机制和自然史T1DM病因与发病机制遗传因素和环境因素共同参与其发病过程外界因素遗传易感性的个体自身免疫反应选择性破坏胰岛B细胞INS分泌不足DM多基因遗传因素环境因素：病毒因素、化学毒性和饮食因素自身免疫：体液免疫、细胞免疫T2DMT2DM的的病因与发病机制病因与发病机制T2DM遗传特点T2DM是复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果多基因参与发病每个基因参与发病的程度不等每个基因只是赋予个体某种程度的易感性多基因异常的总效应形成遗传易感性T2DM环境因素人口老龄化现代生活方式营养过剩体力活动不足化学毒物T2DM的病因与发病机制胰岛素抵抗（IR）和细
5、胞功能缺陷IR和INS分泌缺陷是T2DM发病的两个主要环节不同患者其IR和INS分泌缺陷具有不同的重要性同一患者在疾病进展过程中的两者的相对重要性也可能发生变化胰岛素抵抗指INS作用的靶器官对INS的敏感性降低是T2DM的特性，可能是多数T2DM发病的始发因素细胞功能缺陷在T2DM的发病中起关键作用，细胞对IR的失代偿是导致T2DM发病的最后共同机制INS分泌量的缺陷：INS相对或绝对不足INS分泌模式异常：第一相分泌减弱或消失、第二相分泌延迟、减弱或消失、INS原与INS的比例增加T2DM的病因与发病机制胰岛细胞功能异常和胰高糖素样肽-1（GLP-1)分泌缺陷细胞分泌胰高糖素，在保持血糖稳定
6、中起重要作用T2DM患者胰岛/细胞比例显著增加且细胞对葡萄糖的敏感性下降GLP-1可刺激细胞的INS合成和分泌、抑制胰高糖素分泌T2DM患者糖负荷后GLP-1释放曲线低于正常胰岛细胞功能异常和GLP-1分泌缺陷可能在T2DM发病中也起重要作用临床表现临床表现临床表现基本临床症状：代谢紊乱症状群“三多一少”症状：即多尿、多饮、多食、体重减轻 其他症状：皮肤瘙痒，外阴瘙痒，视物模糊并发症和（或）伴发病临床表现 1型糖尿病自身免疫性T1DM（T1DM A型）诊断时临床表现变化很大，取决于病情发展阶段 很少肥胖，但肥胖不能排除本病 血基础INS水平低于正常，糖负荷后INS分泌曲线低平 胰岛B细胞自身抗
7、体可以阳性特发性1型糖尿病（T1DM B型）通常急性起病，胰岛B细胞功能明显减退甚至衰竭 临床上表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA）病程中B细胞功能可以好转以至于一段时期无需继续INS治疗 胰岛B细胞自身抗体检查阴性临床表现 2型糖尿病本病为一组异质性疾病多见于成人多数起病隐匿，症状相对较轻常有家族史很少自发性发生DKA常伴有肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压餐后35小时低血糖可成为这些患者的首发临床表现临床表现青年人中的成年发病型DM(MODY)有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律发病年龄小于25岁无酮症倾向，至少5年内不需用INS线粒体基因突变DM母系遗传发病早，细胞功能逐渐减退，
8、自身抗体阴性身材多消瘦常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现临床表现妊娠糖尿病一般只有轻度无症状性高血糖，分娩后一般恢复正常，但未来发生T2DM风险显著增加GDM患者产后6-12周筛查DM，并长期追踪观察临床表现感染性疾病DM患者容易并发各种感染肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者皮肤感染：疖、痈、足癣、体癣妇科感染：真菌性阴道炎、巴氏腺炎其他：肺部感染：肺结核、肝脓疡 慢性并发症微血管并发症：是DM的特异性并发症典型改变：微循环障碍、微血管基底膜增厚主要危险因素：病程长、血糖控制差、高血压、高血脂、吸烟、IR、遗传背景包括：糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病心肌病慢性并发症糖尿病肾病慢性肾脏病变的一
9、种重要类型，是终末期肾衰的常见原因，是T1DM的主要死因在T2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病，常见于病史超10年的患者病理改变的三种类型l结节性肾小球硬化型：有高度特异性l弥漫性肾小球硬化型：最常见、对肾功能影响最大l渗出性病变慢性并发症糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期期：期：肾小球超滤过是此期最突出特征，肾脏增大和肾血流增加，肾小球滤过率（GFR)明显升高期：期：肾小球毛细血管基底膜（GBM)增厚和系膜基质增宽，尿白蛋白排泄率(UAER)多正常,GFR轻度增高期：期：早期DN期，GBM增厚及系膜基质增宽明显，出现持续微量白蛋白尿，即UAER持续在20200g/min，GFR正常或高于正常期：
10、期：临床DN期，肾小球病变更严重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；尿蛋白逐渐增多，AER200g/min，相当于尿蛋白总量0.5g/24h，GFR下降，可伴有水肿和高血压期：期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐升高、血压升高慢性并发症糖尿病视网膜病变 期：微血管瘤，小出血点 期：出现硬性渗出 期：出现棉絮状软性渗出 期：新生血管形成，玻璃体积血 期：纤维血管增殖、玻璃体机化 期：牵拉性视网膜脱离，失明眼底并发症单纯单纯型型 I I期期眼底并发症单纯单纯型型 期期眼底并发症单纯单纯型型 期期眼底并发症增殖增殖型型 、期期增殖增殖型型 、期期眼底并发症新生血管新生血管纤维
11、纤维增殖增殖視視网网膜脫膜脫离离慢性并发症大血管病变动脉粥样硬化主要侵犯：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体动脉特点：患病率高、发病早、进展快中枢神经系统神志改变：严重DKA、高渗高血糖状态、低血糖症缺血性脑卒中脑老化加速及老年性痴呆慢性并发症周围神经病变 远端对称性多发性神经病变：是常见类型，以手足远端感觉运动神经受累最为多见，通常为对称性，下肢较上肢严重 局灶性单神经病变：可累及任何颅神经或脊神经、但以动眼神经、正中神经及腘神经最常见 非对称性多发局灶性神经病变：指同时累及多个单神经病变 多发神经根病变（糖尿病性肌萎缩）：最常见为腰段多发神经根病变，典型表现为初起股、髋和臀部疼痛，后骨
12、盆近端肌群软弱、萎缩自主神经病变 胃肠：胃轻瘫、腹泻与便秘交替 心血管：休息时心动过速、直立性低血压、寂静性心肌缺血 泌尿生殖：尿潴留、尿失禁、阳痿 瞳孔:缩小且不规则、光反射消失 排汗异常:无汗、少汗或多汗糖尿病足糖尿病足指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏是DM非外伤性截肢的最主要原因轻者：足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝重者：溃疡、坏疽糖尿病足慢性并发症慢性并发症其他DM引起的其他眼部并发症l 视网膜黄斑病（水肿）l 白内障l 青光眼l 曲光改变l 虹膜睫状体病变此外还有皮肤水疱病、神经根病变等实验室检查实验室检查实验室检查糖代谢异常严重程度或
13、控制程度的检查尿糖测定尿糖阳性是诊断DM的重要线索，但不能凭此诊断DM血糖测定和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖是诊断DM的主要依据血糖是判断DM病情和控制情况的主要指标诊断DM时必须用静脉血当血糖高于正常范围而又未达到DM标准时须行OGTT糖化血红蛋白(HbA1)和糖化血浆白蛋白测定(FA)HbA1c：4-6%FA：1.7-2.8mmol/L实验室检查胰岛细胞功能检查胰岛素释放试验正常人空腹基础血浆INS浓度约为520mu/L75gOGTT后，血浆INS在3060分钟上升至高峰，峰值为基础值510倍，34小时恢复到基础水平本试验反应基础和葡萄糖介导的INS释放功能INS测定收血清中INS抗
14、体和外源性INS干扰C肽释放试验方法同上正常人空腹基础值不小于400pmol/L，高峰时间同上，峰值为基础值56倍本试验也反应基础和葡萄糖介导的INS释放功能C肽测定不受血清中INS抗体和外源性INS影响实验室检查发症检查血脂、肝肾功能等常规检查急性并发症时血酮体、电解质、酸碱平衡检查慢性并发症时心、肝、肾、脑、眼科、神经系统检查有关病因和发病机制检查GAD抗体、IAA、IA-2、INS敏感性检查、基因分析诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断线索三多一少症状以DM的并发症或伴发病为发病首诊的患者 原因不明的酸中毒、失水、休克反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中
15、、肾病、视网膜病变、周围神经炎、下肢坏疽以及代谢综合征等高危人群IGR、45岁以上、肥胖或超重、巨大胎儿史、DM或肥胖家族史诊断标准空腹：指至少8小时内无任何热量摄入任一时间：指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量糖尿病症状：指三多一少症状和难以解释的体重减轻 糖尿病诊断标准 诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）（1）糖尿病症状加随机血糖 11.1或（2）空腹血糖（FPG）7.0或（3）OGTT2小时血糖 11.1诊断标准 糖代谢状态分类 （WHO糖尿病专家委员会报告，1999年）糖代谢分类糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹
16、血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0 7.8糖耐量减低（IGT）7.0 7.8-11.1糖尿病（DM）7.0 11.1诊断标准DM的临床诊断推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖对于无DM症状、仅一次血糖值达到DM诊断标准者，必须在另一天复查核实而确定诊断；如复查结果未到达DM诊断标准，应定期复查。IFG或IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果，取其平均值来判断。严重疾病或应激情况下，可发生应激性高血糖；但这种代谢紊乱常为暂时性和自限性，因此在应激时，不能据此时血糖诊断DM，必须在应激消除后复查才能明确其糖代
17、谢状况儿童DM诊断标准与成人相同目前在我国尚不推荐用糖化血红蛋白来诊断DM诊断标准妊娠糖尿病（GDM）强调对具有高危因素孕妇（GDM个人史、肥胖、尿糖阳性或有DM家族史者），孕期首次产前检查时，使用普通DM诊断标准筛查孕前未诊断的T2DM，如达到DM诊断标准即可判断孕前就患有DM如初次检查结果正常，则在孕24-28周行75gOGTT，筛查有无GDMGDM诊断标准为达到或超过下列至少一项指标：FPG5.1mmol/L，1hPG10.0mmol/L，2hPG 8.5mmol/L诊断病例诊断病例1.FBG 5.61.FBG 5.6，P2hBG 7.5P2hBG 7.5（m mmolmol/L/L）2
18、.FBG 6.72.FBG 6.7，P2hBG 7.7P2hBG 7.7（m mmolmol/L/L）3.3.FBG 5.4FBG 5.4，P2hBG P2hBG 10.710.7（mmolmmol/L/L）4 4.FBG 6.0.FBG 6.0，P2hBG 14.4P2hBG 14.4（mmolmmol/L/L）5.FBG 8.65.FBG 8.6，P2hBG 7.7P2hBG 7.7（mmolmmol/L/L）6 6.FBG 9.6.FBG 9.6，P2hBG 15.4P2hBG 15.4（mmolmmol/L/L）鉴别诊断注意鉴别其他原因导致的尿糖阳性甲亢、胃空肠吻合术后：因碳水化合物在
19、肠道吸收快，可引起进食后1/21小时血糖过高，出现尿糖，但FPG及2hPG正常严重肝病时：继发性糖尿病T1DM与T2DM鉴别 1 1型型 2型型发病年龄40岁起病缓急急缓慢而隐匿起病时症状轻重较重轻起病时体重正常或消瘦超重或肥胖酮症倾向大小三多一少典型不典型或无心血管并发症较少70%,主要死因胰岛素及C肽明显低下，无峰值正常或低下，峰值延迟 糖尿病抗体可为阳性多为阴性胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗并发症和伴发病的诊断对DM的各种并发症及经常伴随出现的肥胖、高血压、血脂异常等也须进行相应检查和诊断以便及时治疗治治 疗疗治疗治疗目标近期目标：消除DM症状、防止出现急性严重代谢紊乱远期目标：
20、预防及（与）延缓DM慢性并发症的发生和发展，维持良好健康状况和劳动、学习能力，保障儿童生长发育，提高生活质量，降低死亡率，延长寿命糖尿病管理原则早期和长期、积极而理性综合治疗和全面达标治疗措施个体化 综合管理五要点糖尿病教育医学营养治疗运动疗法血糖监测药物治疗治疗糖尿病综合控制目标糖尿病综合控制目标（20102010年中国年中国2 2型糖尿病防治指南）型糖尿病防治指南）检测指标检测指标目标值目标值 血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2 非空腹10.0 HbA1c 7.0 血压（mmHg）130/80 HDL-C（mmol/L）男性1.0 女性1.3 TG（mmol/L）1.7 LDL-C（m
21、mol/L）未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07 体重指数（kg/m2）24 尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性2.5（22mg/g）女性3.5（31mg/g）或：尿白蛋白排泄率20ug/min(30mg/24h）预防与治疗应对血糖控制风险与获益、可行性和社会因素等进行综合评估，为患者制定合理的个体化HbA1c控制目标对大多数患者HbA1c控制目标为7%；而对病程短、预期寿命长、无明显CVD等患者，可考虑更严格的HbA1c控制目标对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、已有显著微血管或大血管并发症、DM病程长的患者，应采用较为宽松的HbA1c目标糖尿病健康教育健康教育对象是重要的基础管理措
22、施，是觉得管理成败的关键防治专业人员的培训医务人员的继续医学教育患者及其家属和公众的卫生保健教育公众教育内容糖尿病的基础知识和治疗控制要求血糖仪的使用饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求使用降血糖药物的注意事项学会胰岛素注射技术等医学营养治疗计算总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105休息时2530kcal/(kg d)轻体力劳动3035kcal/(kg d)中体力劳动 3540kcal/(kg d)重体力劳动40kcal/(kg d)碳水化合物约占总热量的50%60%脂肪不超过总热量的30%，其中饱和脂肪酸不超过总热量的7%食物中胆固醇摄入量应300mg/d医学营养治疗蛋白质 不超过
23、总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白成人：0.81.2g/kg/d儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者：1.52g/kg/d伴糖尿病肾病肾功能正常者：0.8g/kg/d血肌酐升高者：0.6g/kg/d其他纤维素、微量元素、食盐 6g/d、维生素、叶酸合理分配病例患者郑某患者郑某，男，56岁，文职人员，DM史5年。H：175cm，W：81Kg，请计算出他每天所需碳水化合物、脂肪、蛋白质的量 标准体重身高-10517510570Kg 每日总热卡标准体重3070302100Kcal 每日所需蛋白量标准体重1.0701.070g 每日所需脂肪量标准体重0.8700.856g 每日碳水化合物量（
24、2100704569）4329g运动治疗运动可增加INS敏感性，有助于控制血糖和体重根据患者的具体情况开展有规律的合适运动，循序渐进和长期坚持运动前后监测血糖要根据运动量调整药物及食物，以免发生低血糖T1DM患者的运动应在餐后进行暂不宜运动者血糖1416mmol/L明显低血糖血糖波动大急性并发症或严重慢性并发症者病情监测血糖监测：三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c：每3月1次 血脂、心、肾、神经、眼底：每年至少1次口服药物治疗促胰岛素分泌剂：磺脲类、格列奈类双胍类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂DPP-抑制剂磺脲类作用机制：磺脲类药物的主要作用为刺激胰岛细胞分泌INS作用部位：胰岛细胞膜上的K
25、ATPSUsSUsR关闭KATPK+外流细胞膜去极化钙离子内流及浓度INS释放血糖其促进INS分泌作用不依赖血糖浓度其降血糖作用的前提是机体尚存相当数量（30%以上）有功能的细胞可使HbA1c降低1%2%磺脲类适应症：新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时日INS用量在2030U以下，可试换用磺脲类药物肥胖的T2DM，用双胍类控制不佳或不能耐受者磺脲类禁忌症或不适应症禁忌症或不适应症T1DM有严重并发症或晚期 细胞功能很差的T2DM儿童DM孕妇、哺乳期妇女大手术围手术期全胰腺切除术后对SU过敏或有严重不良反应者T2DM有酮症倾向者磺脲类不良反应不良反应低血糖反应：常发于老
26、年患者、肝肾功能不全或营养不良患者，药物剂量过大、体力活动过度、进食不规则或减少、饮用含酒精饮料等为常见诱因体重增加：皮肤过敏反应：皮疹、瘙痒消化系统：上腹不适、食欲减退，肝功能损害、胆汁淤积性黄疸心血管系统：可能会减弱心肌缺血的预处理能力磺脲类 目前常用的磺脲类药物主要作用特点及应用名名 称称片剂量片剂量剂量范围剂量范围（mg/d）服药次数服药次数（每天）（每天）作用时间作用时间（h）肾脏排泄肾脏排泄（%）格列本脲2.52.515.012162450格列吡嗪52.530.01281289格列吡嗪缓释片55201612格列齐特808032012102080格列齐特缓释片303012011020
27、格列喹酮30301801285格列美脲1,21812460格列奈类 作用机制作用机制也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，是一类快速作用的INS促分泌剂主要通过刺激INS的早时相分泌从而降低餐后高血糖吸收快、起效快、作用时间短可降低HbA1c 0.3%1.5%适应症适应症同Sus，较适合T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者禁忌症或不适应症：与Sus相同格列奈类 不良反应：不良反应：常见低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较Sus轻临床应用：临床应用：瑞格列奈：常用剂量：0.5 4mg，tid，肾病全程可用那格列奈：常用剂量：60 120mg，tid，肝肾功能轻中度不全可用米格列
28、奈：常用剂量：10 20mg，tid双胍类药理作用：通过抑制肝葡萄糖输出、改善外周组织对INS的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖可降低HbA1c 1%2%不增加体重、并可改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集多国将其作为T2DM患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药适应证适应证T2DM：尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高INS血症患者T1DM：与INS联用可减少INS用量和血糖波动双胍类禁忌证或不适应症禁忌证或不适应症肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌 慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用T1DM不宜单独使用T2DM合并急性严重代谢紊乱严重感染、外
29、伤、大手术等应激状态时孕妇和哺乳期妇女对药物过敏或有严重不良反应者酗酒者双胍类 不良反应不良反应消化道反应：进餐时服用、从小剂量开始可减少消化道不良反应皮肤过敏反应：乳酸酸中毒：为最严重副作用，但罕见低血糖：与INS或促INS分泌剂联合使用时可增加低血糖发生危险临临床应用：床应用：年老患者慎用，药量酌减，并检测肾功能行静脉注射碘造影剂检测前后暂停至少48小时剂量范围：500 2000mg/d，分24次口服噻唑烷二酮类主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）起作用，增加靶组织对INS作用的敏感性而降低血糖可降低HbA1c 1.0%1.5%适应症适应症可单独或与其他降糖药物合用治疗T2D
30、M，尤其是肥胖、IR明显者噻唑烷二酮类禁忌症或不适应症禁忌症或不适应症T1DM孕妇、哺乳期妇女、儿童有心力衰竭（NYHA级及以上）活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍严重骨质疏松和骨折病史现有或既往有膀胱癌病史存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮噻唑烷二酮类不良反应不良反应水肿、体重增加骨折心力衰竭风险增加临床应用：临床应用：罗格列酮：48mg/d，qdbid吡格列酮：1530mg qd-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制 小肠粘膜刷状缘的-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖可降低HbA1c 0.5%0.8%适应症适应症适用于以碳水化合物为主要食物成分或空腹血糖正常（或不太高）而餐
31、后血糖明显升高者T1DM患者在INS治疗基础上家用AGI有助于降低餐后高血糖-葡萄糖苷酶抑制剂禁禁忌忌证或不适应症证或不适应症肝、肾功能不全者应慎用胃肠功能紊乱者孕妇、哺乳期妇女和儿童 T1DM不宜单独应用 副作副作用用胃肠道反应：如腹胀、排气增多或腹泻，从小剂量开始可减少可减少不良反应-葡萄糖苷酶抑制剂临床应用：阿卡波糖：50100mg tid伏格列波糖：0.20.3mg tid 米格列醇：50100mg tid进食第一口食物后立即服用GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用，有显著的降低体重作用适应症可单独或与其他降糖药物联合治疗T2DM，尤其是肥胖、IR明显者禁忌症与不适
32、应症有胰腺炎病史者禁用不用于T1DM或DKA的治疗艾塞那肽禁用于GFR30ml/min的患者利拉鲁肽不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史患者GLP-1受体激动剂不良反应胃肠道：恶心、呕吐，常见长期安全性有待进一步观察临床应用艾塞那肽：起始剂量5ug bid 早晚餐前60分钟皮下注射，治疗1月后可根据临床反应将剂量增加至10ug bid，可降低HbA1c 1%利拉鲁肽：起始剂量0.6 mg qd 至少1周后可将剂量增加至1.21.8mg 可与1天内任意时间皮下注射，可降低HbA1c 1.01.5%DPP-抑制剂通过抑制DPP-活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平可降低HbA1c 0
33、.5%0.8%单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重适应症单药使用或于其他类型降糖药物联合应用禁忌症与不适应症禁用于孕妇、儿童和对DPP-抑制剂有超敏反应者重度肝肾功能不全T1DM或DKA患者DPP-抑制剂不良反应头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎临床应用西格列汀：100mg qd沙格列汀：5mg qd 维格列汀：50mg qdbid肾功能不全患者应按药物说明书减少剂量口服降糖药物病例1.患者，49岁，H 156cm，W 78Kg，多尿多饮症状 FBG 10.6Mmol/L，P2hBG 15.7Mmol/L HbA1C 9.2%2.患者，56岁，H 175cm，W 56Kg，
34、多尿多饮消瘦症状 FBG 8.9Mmol/L，P2hBG 14.9Mmol/L HbA1C 8.1%3.患者，44岁，H 155cm，W 64Kg，无多尿多饮症状 FBG 7.4Mmol/L，P2hBG 11.9Mmol/L HbA1C 6.8%4.患者，35岁，H 185cm，W 96Kg，多尿多饮消瘦症状 FBG 13.3Mmol/L，P2hBG 19.9Mmol/L HbA1C 10.1%胰岛素治疗适应证适应证T1DM各种严重的糖尿病急性或慢性并发症手术、妊娠和分娩新发且与T1DM鉴别困难的消瘦DM患者新诊断的T2DM伴有明显高血糖；无明显诱因的体重下降T2DM细胞功能明显下降某些特殊类
35、型糖尿病胰岛素治疗胰岛素和胰岛素类似物的分类按来源和化学结构l动物胰岛素l人胰岛素l胰岛素类似物胰岛素按作用起效快慢和维持时间l短效l中效l长效l预混胰岛素类似物按作用起效快慢和维持时间l速效l长效l预混胰岛素治疗短效INS皮下注射后发生作用快，持续时间短，目前唯一可经静脉注射用于抢救DKA短效INS和速效INS类似物皮下注射后主要控制一（当）餐后高血糖中效INS可控制两（下）餐饭后高血糖长效INS及类似物无明显作用高峰，主要提供基础INS胰岛素治疗INS类似物：是通过应用DNA重组技术合成并对INS的氨基酸序列进行修饰，也能与INS受体结合，功能及作用与人INS相似的物质速效INS类似物l赖
36、脯胰岛素：将INS的B链28位的Pro与29位的Lys次序互换l门冬胰岛素：INS的B链28位的Pro被Asp取代长效INS类似物l甘精胰岛素：INS的A链21位的Asp换成Gly，并在B链C末端加两分子Argl地特胰岛素：在INS的B链29位Lys上接一个游离脂肪酸侧链，切去第30位Thr，经修饰后可血浆白蛋白结合而延长其作用胰岛素治疗 已在国内上市的胰岛素制剂的特点已在国内上市的胰岛素制剂的特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间持续作用时间持续作用时间胰岛素短效（）1560min24h58h中效胰岛素（）2.53h57h1316h长效胰岛素（）34h810h长达20h预混
37、胰岛素（）0.5h2？h1424h预混胰岛素（）0.5h2？h1024h胰岛素治疗 已在国内上市的胰岛素类似物制剂的特点已在国内上市的胰岛素类似物制剂的特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间持续作用时间持续作用时间胰岛素类似物速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1.01.5h45h长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）23h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h314h长达24h预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）1020min14h1424h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）15min3070min1
38、624h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素50）15min3070min1624h胰岛素治疗INS使用原则和方法INS治疗应在综合治疗基础上进行INS治疗方案应力求模拟生理性INS分泌模式从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量T1DMl需终身INS替代治疗，且常需一天多次注射l初始剂量约为0.51.0U/(kgd)，其中全天剂量的40%50%用于提供基础INS，剩余部分分别用于餐前 胰岛素治疗INS使用原则和方法T2DMl经生活方式干预和较大剂量口服多种降糖药联合治疗，血糖仍未达控制目标l在DM病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时l对症状显著，血糖明显升高的新诊断T2DM，诊断时即可考虑
39、INS治疗，可用联或或不联用其他药物胰岛素治疗空腹高血糖的原因l夜间胰岛素应用不足l黎明现象lSomogyi现象夜间多次（于0、2、4、6、8时）测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因INS的不良反应l低血糖l水肿l视力模糊l过敏反应l脂肪营养不良胰岛素治疗病例胰岛素治疗病例1.患者，H 166cm，W 54Kg，多尿多饮消瘦3月 FBG 11.6Mmol/L，P2hBG17.4Mmol/L HbA1C 9.2%2.患者，H 178cm，W 66Kg，多尿多饮消瘦视物模糊半年 FBG 12.5Mmol/L，P2hBG 19.9Mmol/L HbA1C 10.7%3.患者，H 159cm，W 50
40、Kg，多尿多饮消瘦乏力1周 FBG 14.4Mmol/L，P2hBG 26.2Mmol/L HbA1C 12.8%4.患者，H 178cm，W 82Kg，多尿多饮无消瘦症状 FBG 18.3Mmol/L，P2hBG 32.9Mmol/L HbA1C 14.6%T2DMT2DM高血糖的管理策略和治疗流程高血糖的管理策略和治疗流程应依据患者的病情特点结合其经济条件、文化程度、对治疗的依从性、医疗条件等多种因素，制定个体化的治疗方案强调跟踪随访，根据病情变化调整治疗方案，力求达到安全平稳降糖、长期达标T2DMT2DM高血糖的管理策略和治疗流程高血糖的管理策略和治疗流程手术治疗糖尿病近年证实减重手术可
41、明显改善肥胖T2DM患者的血糖控制，甚至可使部分DM患者缓解应规范手术适应症、权衡利弊胰腺移植和胰岛细胞移植单独胰腺移植或胰肾联合移植科接触对INS的依赖然而，诱因移植后发生的免疫排斥反应，往往会导致移植失败，股必须长期应用免疫抑制剂DM慢性并发症的防治原则DM慢性并发症是患者致残、致死的主要原因，强调早期防治早期和积极全面控制CVD危险因素严格控制高血压调脂治疗的首要目标是LDL-C抗血小板治疗综合眼科检查定期行足部检查戒烟DM合并妊娠及GDM的管理DM合并妊娠及GDM均于先兆子痫、大龄胎儿、剖宫产及肩难产等母婴并发症有关DM妇女应接受胰岛素治疗使血糖控制达标后才受孕目前我国尚未批准任何口服降糖药物用于妊娠期高血糖的治疗妊娠期血糖控制目标：餐前3.35.3mmol/L1hPG7.8mmol/L2hPG6.7mmol/LHbA1c 6%GDM患者应在产后612周筛查是否有永久性DM围手术期管理择期手术应尽量将空腹血糖控制在7.8mmol/L及餐后血糖33.3mmol/L(600mg/dl)血钠155mmol/L血渗透压350mmol/L血渗透压=2(Na+K+)+葡萄糖+BUN尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性 BUN、Cr升高 治疗治疗原则同DKA失水较更为严重，可达体重的10%15%静脉补液的同时，视病情可同时胃肠道补液血糖降至16.7mmol/L时开始输入5%GS
