1、子宫内膜异位症 (Endometriosis)2教学要求l了解的内容了解的内容发病机理发病机理l掌握的内容掌握的内容诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l熟悉的内容熟悉的内容临床表现、治疗临床表现、治疗3概 念4基本概念：生理情况具有生长功能的子宫内膜组织具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质腺体和间质)l被覆于子宫腔表面被覆于子宫腔表面5基本概念：病理情况具有生长功能的子宫内膜组织具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质腺体和间质)l出现在子宫肌层出现在子宫肌层子宫腺肌病子宫腺肌病l出现在子宫内膜层及肌层以外的部位出现在子宫内膜层及肌层以外的部位子宫内膜异位症子宫内膜异位症6女性内生殖器模式图7子宫内
2、膜异位症 与 子宫腺肌病l两种不同的疾病两种不同的疾病l共性共性均有异位子宫内膜均有异位子宫内膜l差异差异发病机制发病机制组织发生学组织发生学临床表现临床表现89基本概念：子宫内膜异位症l育龄妇女最常见的疾病之一。育龄妇女最常见的疾病之一。l1860年，德国病理学家年，德国病理学家Von Rokitansky首先描述。首先描述。l临床表现多样。临床表现多样。l组织学上良性，但有增生、浸润、转移及复发等恶组织学上良性，但有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。可引起广泛、严重粘连。性行为。可引起广泛、严重粘连。l其生长高度依赖雌激素。其生长高度依赖雌激素。10概 述11流行病学l妇科常见病妇科常见病
3、(发病率发病率10-15)。l育龄妇女多见育龄妇女多见(其中其中25-45岁占岁占76)。l青少年及使用激素替代治疗的绝经后妇女亦有发生。青少年及使用激素替代治疗的绝经后妇女亦有发生。l盆腔疼痛及不育者，发病率为盆腔疼痛及不育者，发病率为20-90。l无症状者，发病率为无症状者，发病率为3-43。12好发因素l少育少育l晚育晚育l月经周期短月经周期短(27天天)l经期长经期长(7天天)13发病机理14发病机理l尚未完全阐明尚未完全阐明l主要有三种学说主要有三种学说子宫内膜异位种植学说子宫内膜异位种植学说体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说诱导学说诱导学说15发病机理：子宫内膜异位种植学说l1921
4、年，年，Sampson首先提出，目前最为公认。首先提出，目前最为公认。l种植途径：种植途径：经血逆流经血逆流(Sampson，1921)淋巴播散淋巴播散(Halban，1925提出提出/Javert，1945证实证实)静脉播散静脉播散(Sampson，1925提出提出/Javert，1952证实证实)医源性种植医源性种植16发病机理：体腔上皮化生学说l19世纪，病理学家世纪，病理学家Robert Meyer提出。提出。l主要依据为发病部位的同源性主要依据为发病部位的同源性(体腔上皮分化体腔上皮分化)。l在各种刺激下转化为内膜组织。在各种刺激下转化为内膜组织。l过去一直缺乏临床及实验依据。过去一
5、直缺乏临床及实验依据。l近来基因诱导实验成功。近来基因诱导实验成功。17发病机理：诱导学说l1955年，年，Levander和和Normann提出。提出。l体腔上皮化生学说的延伸。体腔上皮化生学说的延伸。l未确定的内源性生化因子诱导。未确定的内源性生化因子诱导。l未分化的腹膜细胞发展成内膜组织。未分化的腹膜细胞发展成内膜组织。18发病机理：形成内异症的影响因素l遗传因素遗传因素患者患者I级亲属，风险增加级亲属，风险增加6-9倍。倍。患者女儿，发病风险为患者女儿，发病风险为7.2倍。倍。单卵双胎，共患率单卵双胎，共患率75。19发病机理：形成内异症的影响因素l免疫因素免疫因素免疫缺陷免疫缺陷免疫
6、耐受免疫耐受l炎症炎症亚临床腹膜炎亚临床腹膜炎20病 理21病理l80累及一侧卵巢，累及一侧卵巢，50累及双侧卵巢。累及双侧卵巢。l异位子宫内膜依激素的变化，周期性出血。异位子宫内膜依激素的变化，周期性出血。l病灶周围纤维组织增生，粘连。病灶周围纤维组织增生，粘连。l最后形成瘢痕或囊肿。最后形成瘢痕或囊肿。22病理：常见盆腔内异症分类l卵巢子宫内膜异位症卵巢子宫内膜异位症微小病变型：表浅微小病灶微小病变型：表浅微小病灶典型病变型：囊肿型典型病变型：囊肿型l腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症色素沉着型：典型的紫蓝色或褐色异位结节。色素沉着型：典型的紫蓝色或褐色异位结节。无色素沉着型：早期病变。
7、无色素沉着型：早期病变。23(-DHooghe TM,Hill III JA.Endometriosis.In:Berek JS ed.Berek&Novaks Gynecology,14th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Willianms&Wilkins,2007:1150.)卵巢子宫内膜异位症：微小病变型卵巢子宫内膜异位症：微小病变型24(林金芳主编.妇科内窥镜图谱.北京，人民卫生出版社.2003年11月第1版.第118页.)卵巢子宫内膜异位症：典型病变型卵巢子宫内膜异位症：典型病变型25(林金芳主编.妇科内窥镜图谱.北京，人民卫生出版社.2003年11月第
8、1版.第73页.)卵巢子宫内膜异位症：典型病变型卵巢子宫内膜异位症：典型病变型26(-DHooghe TM,Hill III JA.Endometriosis.In:Berek JS ed.Berek&Novaks Gynecology,14th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Willianms&Wilkins,2007:1149.)腹膜子宫内膜异位症：色素沉着型腹膜子宫内膜异位症：色素沉着型27(-DHooghe TM,Hill III JA.Endometriosis.In:Berek JS ed.Berek&Novaks Gynecology,14th ed
9、.Philadelphia,PA:Lippincott Willianms&Wilkins,2007:1149.)腹膜子宫内膜异位症：无色素沉着型腹膜子宫内膜异位症：无色素沉着型28病理：镜检典型表现l子宫内膜组织子宫内膜组织(腺体腺体+间质间质)l纤维素及红细胞纤维素及红细胞l含铁血黄素含铁血黄素(异位内膜反复出血可破坏典型表现异位内膜反复出血可破坏典型表现)2930临床表现31临床表现：症状l疼痛疼痛痛经及慢性盆腔痛痛经及慢性盆腔痛性交痛性交痛急腹痛急腹痛l月经异常月经异常l不孕不孕l其它症状其它症状32临床表现：痛经及慢性盆腔痛l继发性，进行性加重。继发性，进行性加重。l首日最剧。首日最
10、剧。l持续整个经期。持续整个经期。l下腹深部和腰骶部痛。下腹深部和腰骶部痛。l疼痛可向会阴、肛门、大腿放射。疼痛可向会阴、肛门、大腿放射。l可有直肠刺激症。可有直肠刺激症。33临床表现：性交痛l发生率发生率30。l深部痛。深部痛。l见于子宫直肠陷凹有病灶及子宫后倾固定者。见于子宫直肠陷凹有病灶及子宫后倾固定者。l月经来潮前更显著。月经来潮前更显著。l性交时碰撞及子宫收缩、提升造成。性交时碰撞及子宫收缩、提升造成。34临床表现：急腹痛l病灶出血病灶出血l囊肿内压力增加囊肿内压力增加l微小破裂微小破裂l大破裂：突发剧烈腹痛，恶心，呕吐，肛门坠胀。大破裂：突发剧烈腹痛，恶心，呕吐，肛门坠胀。l破裂多
11、发生于月经前后或经期，多有性生活或下腹破裂多发生于月经前后或经期，多有性生活或下腹挤压、碰撞史。挤压、碰撞史。35临床表现：月经异常l原因：病变破坏卵巢或合并其它疾病原因：病变破坏卵巢或合并其它疾病l发生率发生率15-30l经量增多经量增多l经期延长经期延长l经前点滴出血经前点滴出血36临床表现：不孕l盆腔解剖结构异常盆腔解剖结构异常l盆腹腔内微环境改变盆腹腔内微环境改变l免疫功能异常免疫功能异常l卵巢功能异常卵巢功能异常(排卵障碍率排卵障碍率17-27/LUFs)l自然流产率增加自然流产率增加(40)37临床表现：其它症状l盆腔外内异症盆腔外内异症肿块肿块经期出血、肿大、疼痛。经期出血、肿大
12、、疼痛。l肠道内异症肠道内异症腹痛，腹泻，便秘。腹痛，腹泻，便秘。周期性便血。周期性便血。严重者肠梗阻。严重者肠梗阻。38临床表现：其它症状l泌尿道内异症泌尿道内异症经期尿痛，尿频。经期尿痛，尿频。一侧腰酸，血尿。一侧腰酸，血尿。l呼吸道内异症呼吸道内异症经期咯血经期咯血气胸气胸l其它内异症其它内异症经期相应表现。经期相应表现。39临床表现：体征l子宫后倾固定。子宫后倾固定。l触痛性结节触痛性结节(直肠子宫陷凹直肠子宫陷凹/宫骶韧带宫骶韧带/子宫后壁下段子宫后壁下段)。l相应肿块，边界清楚，张力高，较固定。相应肿块，边界清楚，张力高，较固定。l位置浅表者可见局部隆起的紫蓝色斑点或结节。位置浅表
13、者可见局部隆起的紫蓝色斑点或结节。l囊肿破裂者，出现腹膜刺激症。囊肿破裂者，出现腹膜刺激症。4041诊 断42诊断l病史病史l妇科检查妇科检查l辅助检查辅助检查腹腔镜检查腹腔镜检查影像学检查影像学检查实验室检查实验室检查43诊断：病史l月经史。月经史。l孕产史。孕产史。l家族史。家族史。l手术史。手术史。l痛经与月经、妇科手术操作的关系。痛经与月经、妇科手术操作的关系。44诊断：妇科检查l双合诊及三合诊。双合诊及三合诊。l了解子宫、盆块及触痛性结节的情况。了解子宫、盆块及触痛性结节的情况。45诊断：影像学检查lB超检查超检查(经阴道经阴道/腹部腹部/肛门肛门)敏感性敏感性97，特异性，特异性9
14、6。可了解病灶位置、大小、内容物、血供等情况。可了解病灶位置、大小、内容物、血供等情况。影像特点：囊肿为圆形或椭圆形，单房或多房，界限清楚，影像特点：囊肿为圆形或椭圆形，单房或多房，界限清楚，囊壁较厚，囊内有细小密集光点。囊壁较厚，囊内有细小密集光点。46诊断：影像学检查lCT或或MRI检查检查诊断价值与诊断价值与B超相当。超相当。价格较贵。价格较贵。专科医院很少采用。专科医院很少采用。47诊断：实验室检查lCa125值测定值测定中、重度患者可轻度升高。中、重度患者可轻度升高。特异性和敏感性均局限。特异性和敏感性均局限。不能单独用作诊断或鉴别诊断。不能单独用作诊断或鉴别诊断。可用于治疗效果的随
15、访。可用于治疗效果的随访。48诊断：实验室检查l抗子宫内膜抗体抗子宫内膜抗体正常妇女血清中多为阴性。正常妇女血清中多为阴性。内异症患者内异症患者60以上阳性。以上阳性。阳性者说明有异位内膜活动。阳性者说明有异位内膜活动。临床未普及使用。临床未普及使用。49诊断：腹腔镜检查l国际公认的内异症最佳诊断方法。国际公认的内异症最佳诊断方法。l直视下见上述典型病灶，即可初步明确诊断。直视下见上述典型病灶，即可初步明确诊断。l应有病理证实。应有病理证实。l可同时开展治疗。可同时开展治疗。50临床分期51临床分期l多采用美国生殖医学协会多采用美国生殖医学协会(American Society for Rep
16、roductive Medicine,前美国生殖协会前美国生殖协会)的子宫内膜的子宫内膜异位症修改分期表。异位症修改分期表。l用于评估疾病严重程度及选择治疗方案。用于评估疾病严重程度及选择治疗方案。l但不能反映痛经及生育力情况。但不能反映痛经及生育力情况。52(-DHooghe TM,Hill III JA.Endometriosis.In:Berek JS ed.Berek&Novaks Gynecology,14th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Willianms&Wilkins,2007:1155.)53(DHooghe TM,Hill III JA.En
17、dometriosis.In:Berek JS ed.Berek&Novaks Gynecology,14th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Willianms&Wilkins,2007:1155.)I期(轻微)：1-5分。II期(轻度)：6-15分。III期(中度)：16-40分。IV期(中度)：40分54鉴别诊断55子宫内膜异位症的鉴别诊断项项 目目子宫内膜异位症子宫内膜异位症卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤盆腔炎性肿块盆腔炎性肿块子宫腺肌病子宫腺肌病病病 史史病程长病程长进行性加重痛经进行性加重痛经早期无症状早期无症状病情发展快病情发展快多有急慢性多有急慢性盆腔感染
18、史盆腔感染史病程长病程长进行性加重痛进行性加重痛经经妇科检查妇科检查子宫后位固定子宫后位固定有触痛结节有触痛结节囊性肿块边界清囊性肿块边界清楚楚肿块为实性肿块为实性或囊实性或囊实性多伴有腹水多伴有腹水肿块边界不清肿块边界不清子宫多均匀性子宫多均匀性增大质硬增大质硬B超检查超检查肿块为囊性肿块为囊性边界清楚边界清楚血供不丰富血供不丰富肿块为实性肿块为实性或囊实性或囊实性多伴有腹水多伴有腹水血供丰富血供丰富肿块多为混合肿块多为混合性性边界不清边界不清子宫多弥漫增子宫多弥漫增大大边界清楚边界清楚实验室检查实验室检查Ca125正常正常或轻度升高或轻度升高Ca125可明显升可明显升高高血白细胞升高血白细
19、胞升高Ca125正常正常或轻度升高或轻度升高56治 疗57治疗：根本目的l缩减和去除病灶缩减和去除病灶l减轻和控制疼痛减轻和控制疼痛l治疗和促进生育治疗和促进生育l预防和减少复发预防和减少复发58治疗：基本要求l个体化规范治疗个体化规范治疗针对疾病特点针对疾病特点 疼痛疼痛病灶病灶不孕不孕根据患者情况根据患者情况 年龄年龄生育要求生育要求症状程度症状程度病变范围病变范围既往治疗史既往治疗史患者意愿患者意愿59治疗：治疗方法l期待治疗期待治疗无症状或症状轻微者。无症状或症状轻微者。l药物治疗药物治疗诊断较为明确，无较大包块，有生育要求的轻度患者。诊断较为明确，无较大包块，有生育要求的轻度患者。l
20、手术治疗手术治疗有较大包块、疼痛剧烈及不孕的患者。有较大包块、疼痛剧烈及不孕的患者。60治疗：期待治疗l定期随访定期随访61治疗：药物治疗l对症治疗对症治疗多采用非甾体类抗炎药多采用非甾体类抗炎药(吲哚美心吲哚美心/萘普生萘普生/布洛芬布洛芬)缓解痛经。缓解痛经。对于病情进展者，不能阻止其发展。对于病情进展者，不能阻止其发展。l激素抑制治疗激素抑制治疗造成体内低雌激素环境造成体内低雌激素环境(假孕假孕/假绝经假绝经/药物性去势药物性去势)。异位内膜萎缩、退化、坏死。异位内膜萎缩、退化、坏死。62治疗：药物治疗(激素抑制治疗)l假孕治疗假孕治疗类似妊娠的人工长期闭经类似妊娠的人工长期闭经(6-1
21、2月月)避孕药避孕药(连续连续/周期周期)l孕激素孕激素+炔诺酮复合片炔诺酮复合片l副作用：恶心副作用：恶心/血栓血栓/痤疮痤疮/脱发脱发/粗壮粗壮/乳房变小乳房变小/声音变粗。声音变粗。孕激素类药孕激素类药l醋酸甲孕酮醋酸甲孕酮 甲地孕酮甲地孕酮 炔诺酮炔诺酮l副作用：阴道流血副作用：阴道流血/恶心恶心/乳胀乳胀/增重增重/血脂蛋白异常。血脂蛋白异常。63治疗：药物治疗(激素抑制治疗)l假绝经治疗假绝经治疗类似绝经的人工低雌孕激素状态类似绝经的人工低雌孕激素状态(6月月)促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)l抑那通抑那通 诺雷德诺雷德 达菲林达菲林l副作用：绝经症状
22、副作用：绝经症状/骨质疏松骨质疏松达那唑达那唑l17 乙炔睾酮衍生物乙炔睾酮衍生物l抑制抑制FSH/LH，直接与子宫内膜雌孕激素受体结合。，直接与子宫内膜雌孕激素受体结合。l副作用：多毛副作用：多毛/痤疮痤疮/声音变粗声音变粗/潮热潮热/体重增加体重增加64治疗：药物治疗(激素抑制治疗)l其它药物治疗其它药物治疗孕三烯酮孕三烯酮l19去甲睾酮甾体类去甲睾酮甾体类l雄激素及抗雌孕激素作用雄激素及抗雌孕激素作用l副作用：抗雌孕激素的副作用副作用：抗雌孕激素的副作用米非司酮米非司酮l抗孕酮及抗糖皮质激素抗孕酮及抗糖皮质激素l副作用：胃肠道等副作用：胃肠道等65治疗：手术治疗l指征指征附件包块附件包块
23、盆腔疼痛盆腔疼痛不孕不孕66治疗：手术治疗l目的目的明确诊断并进行临床分期明确诊断并进行临床分期清除异位内膜病灶清除异位内膜病灶分解粘连恢复正常解剖结构分解粘连恢复正常解剖结构治疗不孕治疗不孕治疗疼痛治疗疼痛67治疗：手术治疗l方法方法腹腔镜手术：目前较好的手术方法。腹腔镜手术：目前较好的手术方法。剖腹手术：用于腹腔镜手术条件不具备或病情非常复杂的剖腹手术：用于腹腔镜手术条件不具备或病情非常复杂的手术。手术。l目前认为，腹腔镜检查目前认为，腹腔镜检查手术手术+药物治疗是内异症的药物治疗是内异症的金标准治疗！金标准治疗！68治疗：手术治疗l保留生育功能手术保留生育功能手术l保留卵巢功能手术保留卵
24、巢功能手术l根治性手术根治性手术l缓解疼痛的手术缓解疼痛的手术69女性内生殖器模式图70治疗：手术治疗l保留生育功能的手术保留生育功能的手术保留子宫及至少一侧附件。保留子宫及至少一侧附件。适用于年轻要求生育者，特别是适用于年轻要求生育者，特别是I期、期、II期内异症患者。期内异症患者。明确诊断，去除病灶，分解粘连，恢复正常解剖。明确诊断，去除病灶，分解粘连，恢复正常解剖。术后争取尽早妊娠。术后争取尽早妊娠。71治疗方法：手术治疗l保留卵巢功能的手术保留卵巢功能的手术至少保留部分卵巢。至少保留部分卵巢。适用于症状明显、无生育要求的适用于症状明显、无生育要求的45岁以下患者，以及岁以下患者，以及I
25、II期、期、IV期内异症患者。期内异症患者。切除包括子宫在内的所有病灶。切除包括子宫在内的所有病灶。术后复发率术后复发率5。72治疗方法：手术治疗l根治性手术：根治性手术：去势手术去势手术切除双侧附件，保留子宫。切除双侧附件，保留子宫。适用于近绝经期、症状明显而子宫及宫颈正常者。适用于近绝经期、症状明显而子宫及宫颈正常者。手术通常在腹腔镜下完成。手术通常在腹腔镜下完成。开腹手术一般不考虑此术式。开腹手术一般不考虑此术式。73治疗方法：手术治疗l根治性手术：根治性手术：全子宫全子宫+双附件双附件+内异病灶切除术内异病灶切除术适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重，年龄适用于重症患者，特别是盆腔粘连严
26、重，年龄45岁者。岁者。术后不用雌激素替代治疗者，几乎不会复发。术后不用雌激素替代治疗者，几乎不会复发。74治疗方法：手术治疗l缓解疼痛的手术缓解疼痛的手术宫骶神经切除术宫骶神经切除术骶前神经离断术骶前神经离断术用于盆腔中央疼痛严重，而药物治疗无效者。用于盆腔中央疼痛严重，而药物治疗无效者。近期疼痛缓解率较好。近期疼痛缓解率较好。复发率达复发率达50。75治疗方法：手术+药物联合治疗l单纯手术治疗或药物治疗均有其局限性。单纯手术治疗或药物治疗均有其局限性。l术后用药可以维持手术效果。术后用药可以维持手术效果。l术前用药可缩小病灶，降低手术难度，减少并发症。术前用药可缩小病灶，降低手术难度，减少
27、并发症。76治疗方法：不孕的治疗l药物治疗对改善生育状况帮助不大。药物治疗对改善生育状况帮助不大。l对希望妊娠者，术后不宜应用药物巩固治疗，要积对希望妊娠者，术后不宜应用药物巩固治疗，要积极促排卵等治疗。极促排卵等治疗。l术后术后2年内未妊娠者，再妊娠的机会甚微。年内未妊娠者，再妊娠的机会甚微。l术后宜适时采用辅助生育技术，以提高妊娠率。术后宜适时采用辅助生育技术，以提高妊娠率。77预 后78预后l除根治性手术外，内异症复发率较高。除根治性手术外，内异症复发率较高。l重症患者复发率高于轻症患者。重症患者复发率高于轻症患者。l年复发率年复发率5-20，5年累计复发率年累计复发率40。l单纯药物治
28、疗的复发率高于手术治疗者。单纯药物治疗的复发率高于手术治疗者。l术后应用孕激素不降低复发率。术后应用孕激素不降低复发率。l根治术后雌激素替代治疗不明显增加复发风险。根治术后雌激素替代治疗不明显增加复发风险。79预 防80预防：病因不清，难以完全预防。l防止经血逆流防止经血逆流积极处理生殖道畸形、闭锁、狭窄等。积极处理生殖道畸形、闭锁、狭窄等。l药物避孕药物避孕降低发病风险。降低发病风险。l防止医源性内膜异位种植防止医源性内膜异位种植避免经期妇科检查、多次宫腔操作、宫颈手术损伤；避免经期妇科检查、多次宫腔操作、宫颈手术损伤；注意保护子宫及腹壁的手术切口等。注意保护子宫及腹壁的手术切口等。81病例讨论82病例讨论：诊断？治疗？l患者患者28岁，已婚未育。岁，已婚未育。l普查发现盆腔肿块普查发现盆腔肿块1月。月。l妇检：子宫左侧可及直径妇检：子宫左侧可及直径4-5cm肿块，边界清楚，张肿块，边界清楚，张力高，无压痛，活动度差。力高，无压痛，活动度差。lB超：左附件区见超：左附件区见454340cm3暗区，内见细小细暗区，内见细小细密光点，卵巢来源可能。密光点，卵巢来源可能。l实验室：实验室：Ca125：58(u/ml)(正常值：正常值：37.2u/ml)
