1、神神 经经 症症 Neuroses广西医科大学一附院心理卫生中心孟纲神经症的描述性定义o 神经症，又称神经官能症。是一组精神障碍的总称。o o 中国精神障碍分类与诊断标准 第三版（CCMD-III）中神经症的描述性定义：“神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。”共共 同同 特特 征征o病前具有个性特征o发病与心理因素有关o无相应的器质性病变o社会功能相对完好o自知力充
2、分起病常与素质和心理社会因素有关；o 许多研究表明，神经症患者在病前较他人遭受更多的应激性生活事件，主要以人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。一方面可能是遭受应激事件多的个体易患神经症；而另一方面则可能是神经症患者的个性特点更易于对生活感到“不满”，对生活事件更易感，或者是其个性特征易于损害人际交往过程，从而导致生活中产生更多的冲突与应激。引发神经症的精神应激事件常有以下特点：o应激事件的强度往往不十分强烈，而且往往是多个事件反复发生，持续时间很长，即虽然灾难性的强烈应激事件也可引起神经症，但更多的是那些使人牵肠挂肚的日常琐事。这点有别于反应性精神障碍的特点；o应激事件往
3、往对神经症患者具有某种独特的意义，即某些神经症患者对常人看来也许无足轻重的事情特别敏感；o患者对应激事件引起的心理困境或冲突往往有一定的认识，也知道应该怎样去适应以消除这些事件对心理的影响，但往往不能将理念化为行动，将自己从困境和矛盾的冲突中解脱出来；o精神应激事件不仅来源于外界，更多地源于患者内在的心理欲求与对事件的不良认知。他们常常忽略和压抑自己的需求以适应环境，但又总是对他人和自己的作为不满，总是生活在遗憾和内心冲突之中。存在一定的人格基础，常常自感难以控制本应可以控制的意识或行为o 研究表明，在遭遇相同应激事件的群体中，最后发展成神经症者毕竟是少数，提示个体的易感素质或性格特征对于神经
4、症有重要的病因学意义。有关神经症的遗传流行病学和其它生物学研究的某些发现，对神经症的传统概念提出了挑战。如遗传学研究表明，某些神经症亚型如惊恐障碍、强迫症、恐惧症在单卵双生子的同病率高于双卵双生子。尽管现在尚未找到导致神经症的致病基因，多数学者认为亲代的遗传将对神经症的易感个性产生影响。o 有一类完美主义者，这类人过度放大了完美的自我表现的重要性，认为这代表了个人价值的全部，因此，他们总是百般焦虑于自己的缺陷，并竭力掩盖。因为过分在意自己在别人面前的表现，稍有差池，就会触动他们脆弱的神经，诱发他们心灵深处的羞愧感。这种羞愧感是绝对致命的。它就像取之不尽用之不竭的燃料，会不断诱发人的沮丧感，让人
5、充满压力，不堪重负，最终一步步把自己逼向困境。临床相呈现出精神和躯体方面的多种症状，但无相应的器质性基础；o 神经症的症状的产生必须是“功能性的”，然而，绝对的功能性的症状是不存在的，异常的精神活动必须有异常的物质活动为基础。因此，此处的“功能性”变化是指，就目前的科学技术水平还未能发现肯定的、相应的病理学和组织形态学变化。可以预料，随着研究水平的提高，现在的所谓“功能性精神障碍”，如神经症、精神分裂症等疾病都会找到器质性病因学证据。一般意识清楚，与现实接触良好，人格完整，无严重的行为紊乱；社会功能一般保持良好。o 神经症患者的社会功能相对完好可以从以下三神经症患者的社会功能相对完好可以从以下
6、三个角度理解：个角度理解：o 一方面，相对于重性精神病的发作期而言，多数神经症患者的社会功能是完好的，即使在疾病发作期，他们一般能自理生活，甚至能勉强坚持工作或学习，他们的言行通常都保持在社会规范所允许的范围以内；o 另一方面，如果与正常人比或与病人病前相比，其社会功能只能是相对完好，他们的工作、学习效率和适应能力均有不同程度的减退。o 此外，社会功能相对完好是从神经症这一群体水平来考虑，并不排除某些神经症患者可能有严重的社会功能障碍。一般没有明显或持续的精神病性症状；o 神经症患者罕见明显或持续的精神病性症状，如幻觉、妄想、思维连贯性和逻辑障碍，也罕见行为紊乱、怪异行为。尽管极少数病人可能出
7、现牵连观念、幻听等症状，多持续时间短暂，绝非主要临床相。个别强迫症患者的强迫行为可能显得非常古怪，但患者能就此做出心理学上的合理解释，通常是为了缓解焦虑。当然，临床上也可见到某些疑病症患者的疑病观念可能达到妄想的程度。病程较长，自知力完整，要求治疗o 多数神经症患者即使在疾病的发作期均保持较好的自知力，他们的现实检验能力通常不受损害，他们不仅能识别他们的精神状态是否正常，也能判断自身体验中哪些属于病态，他们常对病态体验有痛苦感，有摆脱疾病的求治欲望。o 但是，有无自知力却不能作为判断精神病与神经症的唯一或特别的指标，因为在临床上也可见到某些重性精神病患者亦有痛苦感、也能意识到自己的病态；而有些
8、神经症患者，社会功能受损也可能相当严重，也可能自知力不全，如严重的疑病症患者、某些慢性的强迫症患者等。分 类 学o 恐惧性障碍o 焦虑性障碍n 广泛性焦虑n 惊恐障碍o 强迫症o 躯体形式障碍o 癔症o 分离（转换）性障碍o 神经衰弱o 抑郁性神经症 焦虑障碍概论概念概念 焦虑是一种常见情绪，人们在不同场合会体焦虑是一种常见情绪，人们在不同场合会体验不同程度的焦虑并会力图预防引起焦虑的验不同程度的焦虑并会力图预防引起焦虑的不利不利情况情况，积极去做减轻焦虑的活动，这是一种，积极去做减轻焦虑的活动，这是一种保护保护性反应性反应。当焦虑的严重程度与客观的事件或处境。当焦虑的严重程度与客观的事件或处
9、境不相称或持续时间过长则为不相称或持续时间过长则为病理性焦虑病理性焦虑。为何会焦虑？为何会焦虑？外部原因：外部原因：面临应激事件（战面临应激事件（战斗或逃跑），尤其是斗或逃跑），尤其是对结局不可预测，或对结局不可预测，或超出个体的应付能力。超出个体的应付能力。为何会焦虑？为何会焦虑？o内部原因内部原因焦虑特质焦虑特质（小概率事（小概率事件扩大化）；件扩大化）；内心冲突与需求的不内心冲突与需求的不满足（认识自我）满足（认识自我）焦虑障碍概论焦虑症状焦虑症状精神焦虑精神焦虑 躯体焦虑躯体焦虑提心吊胆、恐惧、提心吊胆、恐惧、忧虑、紧张不安等忧虑、紧张不安等 心悸、出汗、颤抖、心悸、出汗、颤抖、气短、
10、胸闷、口干等气短、胸闷、口干等 焦虑障碍的危险因素n 焦虑障碍家族史焦虑障碍家族史n 儿童期或青春期焦虑障碍病史，包括严重害羞、早儿童期或青春期焦虑障碍病史，包括严重害羞、早年不良的教育方式年不良的教育方式n 应激性生活事件或创伤事件，包括受虐待应激性生活事件或创伤事件，包括受虐待n 女性，未婚、离异、丧偶，低教育程度，失业，低女性，未婚、离异、丧偶，低教育程度，失业，低收入收入n 共病精神障碍，尤其是抑郁症共病精神障碍，尤其是抑郁症焦虑障碍分类 CCMD3 DSM-IV ICD-10 42.1 恐惧症(恐怖症）42.11 场所恐惧 42.12 社交恐惧 42.13 特定的恐惧 42.2 焦虑
11、症 42.21 惊恐障碍 42.22 广泛性焦虑 42.3 强迫症 300.00焦虑障碍，未注明 300.01不伴场所恐怖的惊恐障碍 300.21伴场所恐怖的惊恐障碍 300.22场所恐怖，无惊恐障碍病史 300.29特殊恐怖症 300.23社交恐怖症（社交焦虑障碍）300.3 强迫症 309.81创伤后应激障碍 308.3 急性应激障碍 300.02广泛性焦虑 F40恐怖性焦虑障碍 .0场所恐怖 .00不伴惊恐障碍 .01伴惊恐障碍 .1社交恐怖 .2特定的（孤立的）恐怖：.8其它恐怖性焦虑障碍 .9恐怖性焦虑障碍，未特定 F41其它焦虑障碍 .0惊恐障碍间歇发作性焦虑 .1广泛性焦虑障碍
12、.2混合性焦虑和抑郁障碍 .3其它混合性焦虑障碍 .8其它特定的焦虑障碍 .9焦虑障碍，未特定 FDA批准焦虑障碍适应证的药物MDDOCDPDPTSDSADGADSeroxatSertralineFluoxetineFluvoxamineCtalopramEscitalopramDuloxetineVenlafaxine-XR恐惧性障碍（phobia）恐惧性障碍（phobia）o恐怖症-以恐怖症状为主要临床相的神经症。o特征：o患者对某种场合或存在的客体发生强烈恐怖，明知不合理，过份，不必要，又无法控制，伴有明显的焦虑不安及植物神经症状。o一定有回避行为，回避愈重，病情愈重。o因为回避而影响正
13、常生活。o心理咨询中较多见。临床表现恐惧症恐惧的对象很多，见于文献的已有数恐惧症恐惧的对象很多，见于文献的已有数百种。通常将其归纳为四大类。百种。通常将其归纳为四大类。n 场所恐惧症：公开场所n 社交恐惧症：社交场所n 特定恐惧症：特定的客体n 其它恐惧症：梗噎恐怖场所恐怖症场所恐怖症oAgoraphobia:n表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖突出。对亲人的依赖突出
14、。n恐怖发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。恐怖发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。24人群人群公共交通公共交通独自在家独自在家商场商场堵车堵车集会集会场所恐惧症特定恐怖症特定恐怖症o对某一具体的物体、动物产生对某一具体的物体、动物产生不合理的恐怖（多局限于某一不合理的恐怖（多局限于某一特殊对象）特殊对象）o常起始于童年，多数随年龄增常起始于童年，多数随年龄增长消失长消失:有报告儿童起病着有报告儿童起病着5年年以后以后100%痊愈或明显缓解。痊愈或明显缓解。26概述概述临床诊断临床诊断和评估和评估治疗治疗康复和预防康复和预防社交焦虑社交焦虑障碍障碍共病与特殊人群共病与特殊人群社交焦虑障
15、碍的概述l又称社交恐惧症（又称社交恐惧症（social phobia）l是焦虑障碍的一个重要亚型是焦虑障碍的一个重要亚型l其主要症状是患者害怕受到注视其主要症状是患者害怕受到注视l患者社会功能受到严重影响患者社会功能受到严重影响l医学界对这一问题还缺乏足够的认识医学界对这一问题还缺乏足够的认识28患病率患病率社交焦虑障碍的概述流行病学社交焦虑障碍的概述流行病学 自发缓解的可自发缓解的可能性很小，有能性很小，有1/4的患者随年的患者随年龄的增长而缓龄的增长而缓解解 对患者成长发对患者成长发育可能带来较育可能带来较大影响大影响 起病年龄起病年龄(13-24岁岁)平均平均20岁左右岁左右 平均病程平
16、均病程20年年 患病率是患病率是8%左左右，属于公共卫右，属于公共卫生问题生问题 发病率性别无差发病率性别无差异异29社交焦虑障碍临床表现及疾病特点1.临床表现多样临床表现多样 -轻者与人交往时腼腆、害羞、不自然、紧张轻者与人交往时腼腆、害羞、不自然、紧张 -显著者表现为操作性社交恐惧，害怕被人审视，害怕做出令人尴尬的行为显著者表现为操作性社交恐惧，害怕被人审视，害怕做出令人尴尬的行为 -极端情形下导致极端情形下导致社会隔离社会隔离2.恐惧对象恐惧对象 -异性异性 -上司上司 -其他其他3.伴发症状伴发症状 -自我评价低自我评价低 -害怕被批评害怕被批评 -脸红、手抖、恶心、尿急等脸红、手抖、
17、恶心、尿急等4.亚型亚型 -广泛性社交焦虑障碍广泛性社交焦虑障碍 -非广泛性社交焦虑障碍非广泛性社交焦虑障碍1423社交焦虑障碍主要症状核心症状核心症状害怕受到注视害怕受到注视 害怕见陌生人害怕见陌生人 害怕见上司，领导害怕见上司，领导 害怕上公共卫生间害怕上公共卫生间 害怕在大众面前讲话，登台，面试，害怕在大众面前讲话，登台，面试，害怕在别人注视下进餐害怕在别人注视下进餐 严重者甚至不敢出门严重者甚至不敢出门三阶段：o 紧张：不知所措，植物神经o 赤面恐怖：坚信自己表现不正常，眼神和举止伤害别人o 过敏性牵连：道德，能力CCMD-3的诊断要点o 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危
18、险不相称o 发作时有焦虑和自主神经症状o 有反复或持续的回避行为，知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制o 对恐惧情景和实物的回避必须是或曾经是突出症状社交焦虑障碍鉴别诊断l与正常焦虑的鉴别与正常焦虑的鉴别l与抑郁障碍的鉴别与抑郁障碍的鉴别l与其它类型焦虑障碍的鉴别与其它类型焦虑障碍的鉴别l与癫痫复杂部分发作的鉴别与癫痫复杂部分发作的鉴别l与焦虑型人格及焦虑型人格障碍的鉴别与焦虑型人格及焦虑型人格障碍的鉴别 社交焦虑障碍的治疗 治疗目标治疗目标减轻社交性警觉性增高和焦虑的症状减轻社交性警觉性增高和焦虑的症状改善患者对自身社交行为的错误认知改善患者对自身社交行为的错误认知 减轻期待性焦虑减轻期
19、待性焦虑 减少恐怖性回避行为减少恐怖性回避行为 改善和提高患者的社会功能，提高患改善和提高患者的社会功能，提高患者的生活质量者的生活质量 维持症状的长期缓解和稳定，减少残维持症状的长期缓解和稳定，减少残留症状和复发留症状和复发社交焦虑障碍的药物治疗药物治疗原则药物治疗原则-1 没有急性期和缓解期之分没有急性期和缓解期之分 用药前对患者进行全面合理的评估用药前对患者进行全面合理的评估 药物种类选择及剂量确定的个体化原则药物种类选择及剂量确定的个体化原则 小剂量起始小剂量起始社交焦虑障碍的药物治疗药物治疗原则药物治疗原则-2 患者积极配合家属患者积极配合家属 较长时间的治疗原则（较长时间的治疗原则
20、（6个月以上）个月以上）停药时亦应逐渐递减剂量停药时亦应逐渐递减剂量 关注共病的治疗关注共病的治疗社交焦虑障碍心理治疗方法 Fedoroff 的荟萃分析提示，有效的治疗：的荟萃分析提示，有效的治疗：暴露疗法（暴露疗法（EXP）认知治疗（认知治疗（CT）暴露暴露+认知治疗（认知认知治疗（认知-行为治疗，行为治疗，CBGT）社交技巧训练治疗（社交技巧训练治疗（SST）松弛治疗松弛治疗 社交焦虑障碍心理治疗认知认知-行为治疗行为治疗集体治疗集体治疗个别治疗个别治疗总原则总原则社交恐怖的认知行为的解释和分析社交恐怖的认知行为的解释和分析定式练习，训练病人学会应用认知重定式练习，训练病人学会应用认知重建
21、技术建技术在小组集体活动期间，让病人暴露于在小组集体活动期间，让病人暴露于模拟的害怕性场合中模拟的害怕性场合中在模拟暴露的同时，让病人学会放在模拟暴露的同时，让病人学会放松和认知应对策略松和认知应对策略在治疗间歇期，布置病人家庭行为在治疗间歇期，布置病人家庭行为作业，即实体暴露练习些日常境遇作业，即实体暴露练习些日常境遇进行家庭行为作业练习前后，由病进行家庭行为作业练习前后，由病人自己掌握应用常规认知重建技术人自己掌握应用常规认知重建技术优于优于o 7979、恐怖性神经症的主要临床特点是、恐怖性神经症的主要临床特点是（）。）。o（A A）一般植物神经功能正常一般植物神经功能正常 o（B B）虽
22、然害怕但不回避处境虽然害怕但不回避处境 o（C C）直接造成社会功能受损直接造成社会功能受损 o（D D）因害怕感到生活无意义因害怕感到生活无意义焦虑性障碍41概述概述临床表现与诊断临床表现与诊断和评估和评估治疗治疗康复和预防康复和预防广泛性焦广泛性焦虑障碍虑障碍共病与特殊人群共病与特殊人群广泛性焦虑(GAD)：临床表现认知：病理性担忧，不停的担忧性思考认知：病理性担忧，不停的担忧性思考o 什么坏事将发生？什么坏事将发生？o 什么灾难将降临？什么灾难将降临？o 担忧涉及患者及亲人担忧涉及患者及亲人o 内容为健康、安全、事业、社交内容为健康、安全、事业、社交o 灾难性、泛化性、绝对性灾难性、泛化
23、性、绝对性o 把不可能的危险看作可能把不可能的危险看作可能广泛性焦虑(GAD)：临床表现精神性焦虑精神性焦虑运动性不安运动性不安自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱睡眠障碍睡眠障碍o 躯体疾病所致焦虑躯体疾病所致焦虑甲亢，嗜铬细胞瘤，低血糖甲亢，嗜铬细胞瘤，低血糖o 物质滥用物质滥用物质滥用史，早晨醒来时焦虑特别严重，戒断物质滥用史，早晨醒来时焦虑特别严重，戒断症状症状广泛性焦虑(GAD)：鉴别诊断广泛性焦虑障碍的治疗o美国美国FDA批准的药物包括：批准的药物包括：帕罗西汀、帕罗西汀、文拉法辛、文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰和丁螺环酮度洛西汀、艾司西酞普兰和丁螺环酮o我国我国SFDA批准的药物有
24、：文拉法辛缓释胶囊，丁批准的药物有：文拉法辛缓释胶囊，丁螺环酮适用于治疗各种焦虑障碍、曲唑酮治疗伴有螺环酮适用于治疗各种焦虑障碍、曲唑酮治疗伴有抑郁症状的焦虑症，多塞平的治疗适应症为焦虑性抑郁症状的焦虑症，多塞平的治疗适应症为焦虑性神经症（相当于目前诊断广泛性焦虑症）神经症（相当于目前诊断广泛性焦虑症）o 英国学者根据英国学者根据1980-2003年随机、双盲、对照研究资年随机、双盲、对照研究资料总结的广泛性焦虑障碍药物治疗选择的循征证据。该料总结的广泛性焦虑障碍药物治疗选择的循征证据。该研究报告认为，目前研究报告认为，目前SSRIs类是治疗广泛性焦虑障碍的类是治疗广泛性焦虑障碍的一线药物，一
25、线药物，SSRIs类无效可以选用类无效可以选用SNRIs类药物类药物 46概述概述及流行病学及流行病学临床表现和疾病特点临床表现和疾病特点临床诊断临床诊断和评估和评估治疗治疗康复和预防康复和预防惊恐惊恐障碍障碍共病与特殊人群共病与特殊人群47惊恐障碍概述定义l 场所特异性场所特异性 置身某些地方或处境，置身某些地方或处境，可能会可能会诱发诱发惊恐发作惊恐发作 这些处境或地方具有这些处境或地方具有这样的特征：即一旦患者惊这样的特征：即一旦患者惊恐发作，不易逃生，曾名恐发作，不易逃生，曾名广广场恐惧症场恐惧症l 又称急性焦虑障碍又称急性焦虑障碍l 发作特点发作特点 突然突然发作发作的、不可预的、不
26、可预测测 一般历时一般历时520分钟分钟l 主要症状为濒死感主要症状为濒死感 或失控感或失控感 病人常体会到濒临灾病人常体会到濒临灾难的难的害怕和恐惧害怕和恐惧 伴有很强烈的心脏和伴有很强烈的心脏和神经系统症状神经系统症状 惊恐发作的临床表现49惊恐障碍临床表现及疾病特点1.常见症状常见症状 -惊恐发作惊恐发作 -预期焦虑预期焦虑 -求助和回避求助和回避2.病程病程 -有的病例可在数周内完全缓解有的病例可在数周内完全缓解 -病期超过病期超过6个月者易进入慢性波动病程个月者易进入慢性波动病程3.伴有抑郁伴有抑郁 -惊恐障碍患者常伴抑郁症状惊恐障碍患者常伴抑郁症状 -约半数以上患者合并抑郁症约半数
27、以上患者合并抑郁症 -约约7%的患者有自杀未遂史的患者有自杀未遂史4.伴或不伴广场恐惧伴或不伴广场恐惧 -不伴广场恐怖的患者治疗效果较好不伴广场恐怖的患者治疗效果较好 -继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳142350呼吸困难呼吸困难晕厥感晕厥感心心悸悸战悚战悚眩晕眩晕窒息窒息失控失控人格解体人格解体/现实感丧失现实感丧失感觉异常感觉异常胸痛胸痛频死感频死感发疯发疯热潮红，寒战热潮红，寒战口干口干惊恐发作惊恐障碍的疾病特点o 约半数以上患者合并抑郁症约半数以上患者合并抑郁症o 有的病例可在数周内完全缓解，病期超过有的病例可在数周内完全缓解，病期超过6个个月者易进
28、入慢性波动病程。月者易进入慢性波动病程。o 不伴广场恐惧的患者治疗效果较好。不伴广场恐惧的患者治疗效果较好。o 继发广场恐惧症者复发率高且预后欠佳。继发广场恐惧症者复发率高且预后欠佳。o 约约7%的患者有自杀未遂史。的患者有自杀未遂史。中国诊断标准（中国诊断标准（CCMD-3）43.21惊恐障碍F41.0o【症状标准】o(1)符合神经症的诊断标准；o(2)惊恐发作需符合以下4项：o 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；o 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；o 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；o 发作突
29、然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。o【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。o【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。o【排除标准】o(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；o(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。鉴别诊断o 对躯体疾病的心理反应对躯体疾病的心理反应o 躯体疾病所致焦虑躯体疾病所致焦虑n 癫痫癫痫n 心脏疾病心脏疾病n 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n 甲亢甲亢n 低血糖低血糖n 物质或酒精滥用物质或酒精滥用/戒断戒断 o 其它焦虑障
30、碍和精神障碍其它焦虑障碍和精神障碍o 9696、与惊恐障碍典型特点不符合的是、与惊恐障碍典型特点不符合的是（）。）。o （A A）难以解释的焦虑或恐惧发作难以解释的焦虑或恐惧发作o （B B）突然出现发展迅速时间长久突然出现发展迅速时间长久o （C C）常会导致对再次发作的恐惧常会导致对再次发作的恐惧 o （D D）常常会回避曾经发作的场所常常会回避曾经发作的场所诊断应注意的是n焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断为焦虑症。o 9696、与惊恐障碍典型特点不符合的是、与惊恐障碍典型特点不符合的是（）。）。o （A A）难以解释的焦虑或恐惧发
31、作难以解释的焦虑或恐惧发作o （B B）突然出现发展迅速时间长久突然出现发展迅速时间长久o （C C）常会导致对再次发作的恐惧常会导致对再次发作的恐惧 o （D D）常常会回避曾经发作的场所常常会回避曾经发作的场所典型病例（1）o 张某，女，30岁，已婚，小学教师。因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕死10月余入院。o 病人七年前结婚，婚后多年不孕，四处就医。今年元月做诊断性刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。病人听同事说有癌症的可能，感到紧张、心慌、气促。2周后，经处理出血停止，但病人仍担心患有不治之症，又怕不能生育会被丈夫抛弃。诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能
32、坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并出现发作性烦躁、坐卧不安、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半小时至1小时不等，几乎每天皆有发作。发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。典型病例（2）至5月份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处于惶恐不安之中，有自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死，不愿去精神病院看病。工作和操持家务的能力严重受损，生活难以自理。8月份去某市精神病院就诊，给予多虑平、奋乃静、安定等药，10日后症状明显改善。9月份，因小事与一丧偶女同事争吵，激发焦虑情绪，次日症状复发，表现同前，再用多噻平（最高剂量275mg/
33、日）等治疗，无明显好转，且出现震颤、运动迟缓等副作用。o 既往体健，病前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、心胸狭窄、多疑多虑、做事犹豫不决。否认家系中有精神疾患和遗传疾病史。典型病例（3）o体检、神经系统检查正常。o精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动作多，搓手顿足、来回走动。在交谈中，时时抓住医师手，喋喋不休叙述自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”，语言哆嗦重复，认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”，否认有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽误了时间。自知力充分，求治心切。o实验室检查：三大常规、肝功能、血清T3、T4、血糖、心电图均正常
34、。o诊断：焦虑症60惊恐障碍的治疗综合治疗：综合治疗：心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗长期治疗长期治疗:急性期治疗：足量足疗程，控制精神症状急性期治疗：足量足疗程，控制精神症状 维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能功能个体化治疗：个体化治疗：根据疗效和耐受性，调整药物剂量根据疗效和耐受性，调整药物剂量 治疗原则治疗原则61l我国我国SFDA批准的治疗惊恐障碍的药物有：批准的治疗惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明l美国美国FDA批准的治疗惊恐障碍的药物有批准的治疗惊恐障碍的药物有帕帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑
35、仑缓释剂（国罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰法辛缓释剂和艾司西酞普兰批准有治疗惊恐障碍适应症的药物批准有治疗惊恐障碍适应症的药物62心理治疗原则心理治疗原则心理治疗 与药物一样作为与药物一样作为PD的主要治疗选择的主要治疗选择 尤其适用妊娠期、哺乳期患者尤其适用妊娠期、哺乳期患者 药物治疗无效者，心理治疗可能有效，反之药物治疗无效者，心理治疗可能有效，反之亦然亦然 停药后易复发的患者，心理治疗有助于巩固停药后易复发的患者，心
36、理治疗有助于巩固疗效、预防复发疗效、预防复发 系统心理治疗后仍无好转者，应及时再评估、系统心理治疗后仍无好转者，应及时再评估、转介其他医生或给予药物治疗转介其他医生或给予药物治疗63心理治疗方法l认知行为治疗（认知行为治疗（CBT）l精神动力性心理治疗（精神动力性心理治疗（PPT）l家庭治疗家庭治疗l人际关系疗法人际关系疗法l眼动治疗眼动治疗l情绪疗法情绪疗法64惊恐障碍康复期心理保健方法l 心理咨询或阅读相关书籍心理咨询或阅读相关书籍l 调节情绪调节情绪 数数法 想象法 理智法强迫性神经症（obsessive-compulsive disorder）66概述概述临床表现与诊断临床表现与诊断和
37、评估和评估治疗治疗康复和预防康复和预防强迫性强迫性神经症神经症共病与特殊人群共病与特殊人群强迫症的定义强迫症的定义o CCMD-IIICCMD-III 一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到使病人感到焦虑焦虑和痛苦；病人体验到观念和冲和痛苦；病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作常性，但无法
38、摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社会功能严重受损。为主而精神症状减轻，但社会功能严重受损。强迫症特点强迫症特点o 意识到不必要，但不能为主观意志加以控制。o 患者为这些强迫症状苦恼和不安。o 强迫观念和强迫动作可独立和共同出现，强迫动作可以认为是为了减轻焦虑不安而做出来的准仪式性活动。o 患者自知力完好，求治心切。相关因素o人格o情绪o状态o压力强迫症的个性特点强迫症的个性特点o不确定感不确定感o不完美感不完美感o不安全感不安全感临床表现o强迫观念强迫观念n 强迫怀疑、n 强迫性回忆、n 强迫性穷思竭虑、强迫性对立思维。o强迫情绪强迫情绪o强迫意向：强迫意向：患者有冲动要做违
39、背自己意愿的事。o强迫行为强迫行为（强迫清洗（强迫检查（烟头）（强迫计数（强迫性仪式动作（睡眠起床）强迫症的诊断强迫症的诊断o符合神经症的诊断，至少下列一种强迫症状：符合神经症的诊断，至少下列一种强迫症状：n强迫思想为主：观念、回忆、表象、对立观念、穷思竭虑、担强迫思想为主：观念、回忆、表象、对立观念、穷思竭虑、担心失控等心失控等n强迫动作：反复洗涤、核对、检查、询问等强迫动作：反复洗涤、核对、检查、询问等n上述混合上述混合o强迫症状起源于内心，不是外界强加的强迫症状起源于内心，不是外界强加的o强迫症状反复出现，病人认为没有意义，感到不快，痛苦，强迫症状反复出现，病人认为没有意义，感到不快，痛
40、苦，试图抵抗，无效试图抵抗，无效o社会功能受损社会功能受损o三个月病程三个月病程o排除继发强迫症状排除继发强迫症状强迫症治疗o Obsession:药物治疗n 氯丙咪嗪（clomipramine）n SSRIoCompulsion:行为治疗n 系统脱敏疗法n 冲击疗法n 厌恶疗法o 137137、“强迫性行为强迫性行为”包括（包括（）。）。o（A A）强迫性意向强迫性意向 o（B B）强迫性仪式动作强迫性仪式动作o（C C）强迫性洗涤强迫性洗涤 o（D D）强迫性询问强迫性询问o71、强迫性神经症的主要特点是（）o（A）与自我强迫性质一致的自我反强迫o（B）因自我强迫和自我反强迫而痛苦o（C）
41、强迫的强烈程度与生活事件想吻合o（D）因自我强迫而造成社会功能受损76概述概述临床表现与诊断临床表现与诊断和评估和评估治疗治疗康复和预防康复和预防躯体形式躯体形式障碍障碍共病与特殊人群共病与特殊人群躯体形式障碍o 反复陈述不适o 器质性检查阴性，缺乏充分的生理机制o 从心理因素和无意识的冲突来解释推测o 躯体症状多种多样，经常变化o躯体形式障碍（somatoform disorders）F45o是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛与优势
42、观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但病人常否认心理因素的存在。o 躯体化障碍（somatization disorder）F45.0o 一种经多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。o 疑病症(hypochondriasis)F4
43、5.2疑病障碍 是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属于本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。疑病症o 担心或相信罹患严重躯体疾病的优势观念o 体检的阴性结果和医生的解释不能消除其疑虑82概述概述临床表现与诊断临床表现与诊断特殊人群特殊人群分离转换分离转换性障碍性障碍治疗治疗o癔症（hysteria）o 又称歇
44、斯底里。是一类由精神因素，如重大生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。主要表现为各种各样的躯体症状，意识范围缩小，选择性遗忘或精神暴发等精神症状，但无相应的器质性损害作为病理基础。o 病因与发病机理病因与发病机理癔症的发生与遗传因素、个性特征有关，可概括为：在某种性格基础上，因精神受到刺激而发病，亦可在躯体疾病基础上发病。o 临床表现临床表现起病较急，临床表现多样化。n 以躯体方面症状为主要临床表现者称转换型（Conversive type）癔症；n 以精神方面症状为主要表现者称分离型（dissociative type）癔症。癔症临床表现o 分离性障碍分
45、离性障碍 分离性遗忘 分离性漫游 分离性身份障碍 假性痴呆o转换性障碍转换性障碍运动障碍 抽搐发作感觉障碍n癔症和受骗的区别癔症的特殊表现形式癔症的特殊表现形式食物中毒？食物中毒？o 云南云南80余中学生目睹同学死亡后齐发癔症余中学生目睹同学死亡后齐发癔症o 2007年12月13日14时，曲靖麒麟区东山镇二中初一六班学生刘占春自习时突然口吐白沫，送医院后不治身亡。学生家长们得知此消息后，传言刘沾春是食物中毒，随后，全校八十余名学生跟着出现头晕、肚痛的症状，全进了医院。昨日，麒麟区公安、卫生、教育、食品监督等部门检验确认，排除了刘占春中毒死亡的可能，住院学生也均非中毒。为什么学生会跟着刘占春出现
46、一系列中毒症状呢？卫生局医生说，这是典型的癔症，学生心理承受力差，看到同学死亡，心里恐慌，加之家长先入为主认为是食物中毒，因此就不约而同的出现了头晕、肚痛等症状，入院接受治疗。o 病程和预后病程和预后o 多呈发作性，急性起病，消失迅速。躯体症状可呈持续性，如治疗不当，可延续数年，甚至十余年，经适当治疗，多能迅速好转，癔症性性格特征显著者，易复发。o 诊断依据与鉴别诊断诊断依据与鉴别诊断o 癔症的疹断必须具有排除性与支持性两种依据。因此，诊断本症必须详询病史、症状演变进程，与疾病发生发展有关因素；认真分析症状的起因，性质和特征；详细查体和必要的辅助检查，以排除其它疾病；尤其是儿童和中老年首次出现
47、发作者，或与某些躯体器质性疾病并存时，更应慎重。不能仅根据病前有精神因素与暗示治疗有效而作出诊断，客观地估计精神因素和暗示性在每例患者的发病、治疗与转归上实际意义是十分重要的。与癫痫大发作的鉴别与癫痫大发作的鉴别HysteriaEpilepsyo诱因：诱因：有有常无常无o先兆：先兆：可有，但内容形式多变可有，但内容形式多变内容形式固定内容形式固定o发作形式：发作形式：四肢乱舞，幅度大，四肢乱舞，幅度大，症状刻板，强直阵挛，症状刻板，强直阵挛，表情痛苦，滚表情痛苦，滚 呼吸停止呼吸停止o拇指：拇指：发作时在其余四指之外发作时在其余四指之外在四指内在四指内o言语：言语：可有讲话可有讲话绝无绝无o意
48、识：意识：多清晰，可有朦胧多清晰，可有朦胧丧失丧失o二便失禁：二便失禁：无无可有可有o眼球运动：眼球运动：躲避检查躲避检查固定朝向固定朝向o眼睑：眼睑：掰开时阻抗大掰开时阻抗大松驰松驰o外伤：外伤：较少，偶可咬伤他人较少，偶可咬伤他人常有，跌伤，咬舌常有，跌伤，咬舌o持续时间：持续时间：数分钟数分钟数小时数小时常不超过数分钟常不超过数分钟o发作地点：发作地点：多在人群，安全地带多在人群，安全地带不择不择o睡中发作睡中发作无无常见常见o脑电图脑电图多正常多正常可见癫痫波可见癫痫波治疗治疗o 一、精神治疗：由于患者求治心切，所以一般的支持性心理治疗常不凑效。通常以暗示或疏泄治疗为主。当症状缓解后，
49、应及时向患者说明疾病的本质，消除顾虑，增加治疗信心，并应指出：患者的性格缺陷与发病的关系，帮助患者找出防治方法等。o 二、药物治疗：癔症性情感爆发可一次予以足够剂量的镇静剂；痉挛发作常结合言语性暗示，静脉注射10%葡萄糖酸钙；精神症状明显时选用相应的抗精神病药物治疗。o 三、针刺与电刺激治疗：适用于癔症性瘫痪或感觉障碍等躯体症状。o 四、症状缓解后，除心理支持治疗外，对残存症状应予以对症处理。o 5050、癔症不包括（、癔症不包括（）。）。o（A A）转换性障碍转换性障碍 o（B B）分离性障碍分离性障碍 o（C C）流行性癔症流行性癔症 o（D D）双相障碍双相障碍91概述概述临床表现临床表
50、现临床诊断临床诊断康复和预防康复和预防神经衰弱神经衰弱治疗治疗神经衰弱（neurasthenia）概述 指大脑由于长期的情绪紧张和精神压力，从而产生精神活动能力的减弱，其主要特征是精神易兴奋及脑力易疲劳，且常伴有情绪烦恼，易激惹，头痛，睡眠障碍，多种躯体不适等症状，而这些症状不能归于已存在的躯体疾病，脑器质性病变或某种特定的精神疾病。概述(2)n 神经衰弱是1869年美国神经病学家Beard提出，当时认为是一种原因不明的器质性障碍，主要表现为疲劳、头痛、食欲差以及其他70多个各种各样的躯体和心身症状，其中核心症状是疲劳。n 由于神经衰弱概念不明确，症状包罗万象，也就注定了其后它的应用范围必然会
