1、狂犬病狂犬病几乎几乎100死亡死亡只要严格遵守咬伤后处理原则只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防狂犬病完全可预防每年仍然有大量患者死于暴露后的每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗不治疗或不恰当的治疗 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性v对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易被杀灭以上）敏感，容易被杀灭v对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 305
2、6 306060分钟或分钟或100 2100 2分钟分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒v不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭v对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒狂犬病致病机
3、理狂犬病致病机理v病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖细胞内缓慢繁殖12周或更长周或更长v病毒由外周神经进入中枢神经；每天病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢就不可逆转速度转运，到达中枢就不可逆转v病毒从中枢神经向各器官扩散病毒从中枢神经向各器官扩散暴露后处置流程暴露后处置流程l规范的伤口处理规范的伤口处理l正确使用被动免疫制剂正确使用被动免疫制剂l按期全程接种合格疫苗按期全程接种合格疫苗什么情况下暴露以后要处理？什么情况下暴露以后要处理？v鉴于狂犬病的鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处致死性和暴露后处置的安全性，
4、置的安全性，所有暴露于可疑动物后都所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作应开展预防处置工作，以求最大限度减，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性少暴露者发生狂犬病的可能性v可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物动物 犬，猫，蝙蝠是重点犬，猫，蝙蝠是重点暴露分级释义暴露分级释义 vWHO和我国均按照暴露性质和严重和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级：程度将狂犬病暴露分为三级：I级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔暴露分级释义暴露分级释义vII级：符合以下情况之一者级
5、：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为感为II级级.，无疼痛为，无疼痛为I级级.不能够肯定时算不能够肯定时算II级级暴露分级释义暴露分级释义vIII级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血临床表现为肉
6、眼可见出血 2.破损皮肤被舔破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染泌物污染分级处置原则分级处置原则vI 级暴露：级暴露：确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置 “病史病史”特指特指“接触史接触史”。如能确认与动。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要
7、进行处置感染危险，则不需要进行处置分级处置原则分级处置原则vII级暴露级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下，或级暴露者免疫功能低下，或级暴露位级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按动物时，建议按III级暴露处置级暴露处置伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理通过神经进入分泌腺体：被动制剂可与麻醉剂联用使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口狂犬病病毒的理化特性防止损伤颞浅动脉4,肾上腺素和激素的应用缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大被动免疫制剂的种类紧急情况
8、时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开量行患侧斜方肌内浸润注射每次注射后观察30min向外，避免污染深部粘膜20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。只要严格遵守咬伤后处理原则救准备，以防发生过敏性休克用碘伏等刺激性小的物品立即处理伤口并接种狂犬病疫苗5mg，紧接着静脉注入0.由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果。分级处置原则分级处置原则vIII级暴露级暴露 立即处理伤口立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗 伤口处理伤口处理v人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部
9、位的彻底清洗和消毒处理受伤部位的彻底清洗和消毒处理v局部伤口处理越早越好局部伤口处理越早越好v就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理处理伤口处理伤口处理伤口处理包括伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量毒残留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低感染风险彻底冲洗和消毒伤口可大大降低感染风险伤口处理
10、伤口处理无论暴露者是否自行处理过伤口，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范均应由医务人员按照下述步骤规范处理：处理：v彻底冲彻底冲v彻底洗彻底洗 反复交替至少反复交替至少15分钟分钟伤口处理伤口处理使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口v用用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少交替至少15分钟分钟v用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水v较深伤口冲洗时，用注射器伸入
11、伤口深部进行灌注较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底清洗，做到全面彻底 20%肥皂水配制：肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染肥皂交叉污染伤口处理伤口处理 消毒处理消毒处理v彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口酒精涂擦伤口v如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理毒处理v双氧水应用双氧水应用v如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉v不适合
12、应用浓碘酒部位可用碘伏替代不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代伤口处理伤口处理v伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理述步骤规范处理v患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理v伤口是否缝合伤口是否缝合?只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险引
13、入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大增大冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 何种情况下缝合何种情况下缝合?v伤口较大伤口较大v面部重伤影响面容时面部重伤影响面容时v其它其它冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理如何缝合？如何缝合？v先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎小时）再行缝合和包扎v伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除污染物及分泌物的排除v缝合应是松散的，以便于继续
14、引流缝合应是松散的，以便于继续引流冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理v如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂当伤口较深污染严重者：当伤口较深污染严重者：v应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染它病原微生物感染v双氧水双氧水5-1cm沿伤口纵轴进针,抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。立即停用引起过敏的药物不易被酚或来苏尔溶液杀灭心血管系统：因毛细血管渗漏，血管
15、扩张导致血容量相对不足对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上抗过敏药物:苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等WHO的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如疫苗产品合格证书、完整可信的接种记录、接种对象无免疫低下），即可认为免疫效果可靠而不需进行重新全程免疫。保持呼吸道通畅以防窒息在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群有心跳,有血压：肌肉或皮下注射0.再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内，理论上存在感染HIV/HCV的危险如注射部位出现皮丘大于1cm4,肾上腺素和激素的应用1ml生理盐水，配成10
16、ml脱敏液，分数次做皮下注射休克持续、血压不稳定者：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。伤口缝合顺序伤口缝合顺序v先冲洗伤口先冲洗伤口v清创清创v应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂v缝合伤口缝合伤口v注射疫苗注射疫苗浅表抓伤挠伤处理浅表抓伤挠伤处理v清水、肥皂水冲洗伤口清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上分钟以上v消毒伤口消毒伤口v不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口v伤口表面不需应用其他药物伤口表面不需应用其他药物头部伤口的清创头部伤口的清创v头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口与局部的头发密切相关v头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头部伤口清创
17、前应剃去伤口局部的头发v头皮的血供丰富，容易出血，处理时需头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血止血v大伤口要缝合止血大伤口要缝合止血面颈部伤口的清创面颈部伤口的清创v面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精v面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合v要剃去伤口周围头发要剃去伤口周围头发v注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动
18、免疫制剂时不能将药品误入血管里动免疫制剂时不能将药品误入血管里v处理伤口时不能误伤神经处理伤口时不能误伤神经四肢、背部伤口的处理四肢、背部伤口的处理v相对简单相对简单v特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创要扩创v注意保护神经、血管、肌腱注意保护神经、血管、肌腱v肩背部伤口的处理时特别是肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制浸润注射时要注意深度控制气胸气胸眼内伤口处理眼内伤口处理v不用任何消毒剂不用任何消毒剂v大量生理盐水冲洗大量生理盐水冲洗v被动免疫制剂可以应用被动免疫制剂可以应用口腔、外生殖器粘膜处理口腔、外生殖器粘膜处理v大量清水冲洗，
19、注意冲洗时应方向大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，避免污染深部粘膜向外，避免污染深部粘膜v用碘伏等刺激性小的物品用碘伏等刺激性小的物品v可用被动免疫制剂可用被动免疫制剂接种时间接种时间一般情况下暴露后预防必须严格按照一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、7、14、28天天”的程序进行接种。的程序进行接种。0、3和和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。非常关键，所以接种时间必须严格执行。在不可避免的情况下，在不可避免的情况下，14和和28天针次适当延天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接迟或提前也可接受，后
20、续针次仍按原免疫程序接种。种。疫苗注射疫苗注射注射部位上臂三角肌肌内注射。上臂三角肌肌内注射。如如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外大腿前外侧侧肌肉内注射（图肌肉内注射（图1）。）。由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果。情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果。因此禁止因此禁止臀部注射臀部注射。图1 大腿前外侧肌肉内注射（注意进针角度）疫苗接种注意事项（1）禁忌症）禁忌症由于狂犬病几乎是由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴致死性疾病，所以
21、暴露后疫苗接种无禁忌症。露后疫苗接种无禁忌症。过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应影响疫苗免疫应答，答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。v全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、
22、不同批号的合格疫苗也可接受。因需冷不同批号的合格疫苗也可接受。因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。至异地注射。特殊情况下疫苗和血清使用v伤后延误处理时间的，按新伤口处理，已结痂伤口不再处理v没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白的，因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案，现在也不提倡首剂加倍。伤后注射第一针疫苗超过7天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。特殊情况下疫苗和血清使用v混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当
23、遇不可避免的情况时，应使用细胞培养疫苗。v免疫水平低下的v对疫苗过敏的，可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。救准备，以防发生过敏性休克头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发狂犬病毒抗体滴度的变化20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注不治疗或不恰当的治疗向外，避免污染深部粘膜在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里5-1cm沿伤口纵轴进针,国产疫苗未见报道，但现在生产工艺一样，理论上与维尔博一样。3.向外，避免污染深部粘膜4,肾上腺素和激素的应用头皮的血供
24、丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血对症:消炎止痛，局部止痒剂“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射（图1）。抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血特殊情况下疫苗和血清使用v和EPI疫苗联合使用的，由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。v和干扰素联合使用的，无确切证据证明干扰素单独或联合疫苗注射有效v孕妇疫苗注射，维尔博疫苗经过专门的孕妇实验；国产疫苗未见报道，但现在生产工艺一样，理论上与维尔博一样。使用被
25、动免疫制剂？使用被动免疫制剂？v狂犬病潜伏期狂犬病潜伏期v710才能产生中和抗体才能产生中和抗体v被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统v被动免疫制剂的半衰期为被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间发主动免疫赢得时间v被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生止狂犬病的发生 被动免疫的原理被动免疫的原理在第在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗天使用单剂量
26、人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后后狂犬病毒抗体滴度的变化狂犬病毒抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护护天天0.50,010,11101000369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准被动免疫制剂被动免疫制剂 适用人群适用人群v级暴露者级暴露者v免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者级暴露者v伤口位于头面部，且致伤动
27、物高度怀疑为伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的疯动物时的级暴露者级暴露者 被动免疫制剂被动免疫制剂 被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类v人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白v马源抗狂犬病血清；从马源抗狂犬病血清；从ERIG制成的高纯制成的高纯化化F（ab）2产品产品人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 优点：优点：v异源性小异源性小v接种不良反应发生率低接种不良反应发生率低v使用较为安全，不需做皮试使用较为安全，不需做皮试v半衰期为半衰期为21天左右天左右缺点：缺点：v理论上存在感染理论上存在感染HIV/HCV的危险的危险v价格较高价格较高v供应量很难保证供应量很难保证v
28、存在伦理道德问题存在伦理道德问题马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清 优点优点 v不存在感染不存在感染HIV/HCV的危险的危险v且价格较低且价格较低v供应量保证供应量保证v不存在伦理道德问题不存在伦理道德问题缺点：缺点：v有异源性有异源性v接种不良反应发生率高接种不良反应发生率高v半衰期为半衰期为14天左右天左右v有过敏风险有过敏风险,必须做皮试必须做皮试皮试皮试v抽取抗血清原液抽取抗血清原液0.1ml，加，加0.9ml生理盐水生理盐水v抽取抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射前臂掌侧皮内注射0.05mlv观察观察30min v阴性阴性：皮丘小于：皮丘小于1cm，红晕小于，红晕小于2cm，同时无其它不
29、适反应，可一次性全量注射，同时无其它不适反应，可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察后还须观察30min弱阳性弱阳性v如注射部位出现皮丘大于如注射部位出现皮丘大于1cmv红晕大于红晕大于2cmv特别是形似伪足或有痒感者特别是形似伪足或有痒感者 必须用脱敏注射法必须用脱敏注射法皮试结果判定皮试结果判定 强阳性强阳性v局部反应特别严重：皮丘大于局部反应特别严重：皮丘大于1.5cmv伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等 建议改用狂犬病免疫球蛋白建议改用狂犬病免疫球蛋白 如无法实施时则采用脱敏
30、注射法，并做好抢如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢 救准备，以防发生过敏性休克救准备，以防发生过敏性休克 脱敏注射法脱敏注射法v将剩余的将剩余的0.9ml原液加到原液加到9.1ml生理盐水，配成生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射脱敏液，分数次做皮下注射v第一次第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次直到第四次4ml，仍然无反应可缓慢全量注射仍然无反应可缓慢全量注射v每次注射后观察每次注射后观察30min有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程
31、必须有抢救准备 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护1ml生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射图1 大腿前外侧肌肉内注射（注意进针角度）全程免疫后1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗；尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清抗过敏药物:苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等鼻:行伤口清创，伤口局部滴注血清，余避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织1ml前臂掌侧皮内注射0.因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。4,肾上腺素
32、和激素的应用20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。710才能产生中和抗体缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂对症:消炎止痛，局部止痒剂由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。不易被酚或来苏尔溶液杀灭有心跳,有血压：肌肉或皮下注射0.被动免疫制剂的剂量被动免疫制剂的剂量v人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kgv动物源性抗血清动物源性抗血清40IU/kg注射方法和要求注射方法和要求1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）
33、应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）2.开始疫苗接种后开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效天内注射血清仍有效3.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力具备对过敏反应的抢救能力注射方法和要求注射方法和要求v尽量将被动免疫制剂全部尽量将被动免疫制剂全部 浸润注射到伤口周围浸润注射到伤口周围v避免多次重复针刺进伤口避免多次重复针刺进伤口v所有伤口均需覆盖所有伤口均需覆盖v在伤口内滴数滴被动免疫制剂在伤口内滴数滴被动免疫制剂v距伤口缘约距伤口缘约0.5-1c
34、m沿伤口纵轴进针沿伤口纵轴进针,做环形全层注射做环形全层注射 注射注意事项注射注意事项v避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织深部组织v进针深度应超过伤口的深度进针深度应超过伤口的深度v浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内内注射注意事项注射注意事项v手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血液体而使血液循环受损，引起缺血v当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深
35、部肌肉应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉v远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响相互间效价的影响v深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可射即可注射注意事项注射注意事项 剩余被动免疫制剂推荐注射部位剩余被动免疫制剂推荐注射部位v头面部、上肢及胸部以上躯干：头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧v下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群外侧肌群 被动
36、制剂可与麻醉剂联用被动制剂可与麻醉剂联用注射注意事项注射注意事项v伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射再进行浸润注射v需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射倍稀释）后再进行浸润注射注射注意事项注射注意事项v不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位不要将
37、被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位v禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用用 被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响和被动制剂效价均受到极大影响 注射注意事项注射注意事项v对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上粘膜上 v剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内射部位的深部肌肉内不同
38、部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 头颅头颅v先清创，距伤口先清创，距伤口0.51cm浸润注射血清，深浸润注射血清，深度达颅骨度达颅骨,尽量将全量血清在伤口浸润注射尽量将全量血清在伤口浸润注射v视伤口情况间隔视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于小时后可缝合伤口，以利于止血需要止血需要如暴露者仍坚持，也可进行再次全程免疫。头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛5mg，紧接着静脉注入0.狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开过敏性休克抢救具体步骤不存在感染HIV/HCV的危险面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精
39、鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面伤后注射第一针疫苗超过7天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。确认病史可靠则不需处置留观24小时以上以便连续观察，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。在疫苗能够产生可检测到的抗体之
40、前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护4,肾上腺素和激素的应用图1 大腿前外侧肌肉内注射（注意进针角度）上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。大量清水冲洗，注意冲洗时应方向从ERIG制成的高纯化F（ab）2产品无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 v眼眼:伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射v耳耳:行伤口清创，伤口侵润注射血清，行伤口清创，伤口侵润注射血清，防止损伤颞浅动脉防止损伤颞
41、浅动脉v鼻鼻:行伤口清创，伤口局部滴注血清，余行伤口清创，伤口局部滴注血清，余 量行患侧斜方肌内浸润注射量行患侧斜方肌内浸润注射v颜面口周颜面口周:伤口周围浸润注射血清伤口周围浸润注射血清,视伤口情况间视伤口情况间隔隔 2小时后可缝合伤口小时后可缝合伤口不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 颈部颈部v 伤口处理后，距伤口伤口处理后，距伤口0.51cm浸润注射抗浸润注射抗狂犬病血清狂犬病血清 防止损伤颈部大血管，神经防止损伤颈部大血管，神经不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 胸部咬伤胸部咬伤v距伤口距伤口0.51cm浸润注射血清浸润注射血清v防止气胸防止气胸 腹部咬伤腹部咬伤
42、距伤口距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病血清，尽浸润注射抗狂犬病血清，尽 量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余 量行患侧股外侧肌内注射量行患侧股外侧肌内注射不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 四肢咬伤四肢咬伤v距伤口距伤口0.51cm浸润注射血清，尽量将足量浸润注射血清，尽量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射股外侧肌内注射v手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血造
43、成缺血过敏性休克过敏性休克v疫苗、血清均可导致疫苗、血清均可导致v90%接触后数秒至数分钟内迅速发生接触后数秒至数分钟内迅速发生v 50%因过敏性休克致死的病人均发生在因过敏性休克致死的病人均发生在1小时内小时内 v个别可以在个别可以在1小时后发生小时后发生v休克为过敏反应的最严重方式休克为过敏反应的最严重方式过敏性休克临床表现过敏性休克临床表现v呼吸系统呼吸系统:喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分泌，造成上呼喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分泌，造成上呼吸道梗阻，严重者肺泡内出血，非心源性肺水肿，迅速导致吸道梗阻，严重者肺泡内出血，非心源性肺水肿，迅速导致呼吸功能障碍呼吸功能障碍 表现：表现：声
44、音嘶哑，咳嗽，声音嘶哑，咳嗽，哮喘，呼吸困难，紫绀哮喘，呼吸困难，紫绀v心血管系统心血管系统：因毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量相对不：因毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量相对不足足 表现表现:休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤停休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤停过敏性休克临床表现过敏性休克临床表现v皮肤：皮肤：寻麻疹，搔痒寻麻疹，搔痒v消化道消化道:腹痛，腹胀，呕吐，腹泻腹痛，腹胀，呕吐，腹泻v中枢系统：中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等v眼及鼻腔：眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等v血液系统：血液系统：DIC等等过敏性休克抢救过敏性休克抢
45、救v立即停用引起过敏的药物立即停用引起过敏的药物v保持呼吸道通畅以防窒息保持呼吸道通畅以防窒息v紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开v药物抢救药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用 抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂过敏性休克抢救具体步骤过敏性休克抢救具体步骤1.平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2.心电监测，注意观察生命体征变化心电监测，注意观察生命体征变化3.开放静脉；大号输液针，等渗液体开放静脉；大号输液针，等渗液体4,肾上腺
46、素和激素的应用肾上腺素和激素的应用 留观留观24小时以上以便连续观察，约小时以上以便连续观察，约25%患者患者初期成初期成功救治后功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状小时内可再发危及生命的过敏症状 肾上腺素应用肾上腺素应用v快速皮下注射快速皮下注射0.30.5mg，紧接着静脉注入紧接着静脉注入0.10.2mg，必要时每必要时每15分钟重复，分钟重复，23次次v严重者以严重者以5GS250ml1mg，以，以 14ug/min持续静脉滴注持续静脉滴注v无心跳：参照心肺复苏指南，以无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注静脉推注肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用 休克持续、血压不稳定者：休克
47、持续、血压不稳定者：v氢化可的松：氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每次，静脉滴入，可每6小时重复小时重复1次，维持次，维持2448小时小时v地塞米松：地塞米松：1020mg静脉注射静脉注射v甲基强的松龙：甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，静脉滴入，812小时小时重复一次，维持重复一次，维持24小时或更长小时或更长抗过敏或抗组胺类药抗过敏或抗组胺类药v扑尔敏扑尔敏10mg肌肉注射肌肉注射v异丙嗪异丙嗪2550mg肌肉注射肌肉注射v10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml静脉注射静脉注射血管活性药物血管活性药物v常用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明常用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明v对持续
48、的低血压者对持续的低血压者,常予常予5-20 ug/kg/min多巴多巴胺持续静脉滴注胺持续静脉滴注,调整收缩压调整收缩压90mmHg再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内，留观24小时以上以便连续观察，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状5-1cm沿伤口纵轴进针,常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群710才能产生中和抗体狂犬病病毒的理化特性平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。建议改用狂犬病免疫
49、球蛋白用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口个别可以在1小时后发生1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）或以5GS250ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。人源免疫球蛋白20IU/kg在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。不易被酚或来苏尔溶液杀灭进入大脑细胞引起全脑炎伤后注射第一针疫苗超过7天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。疫苗及血清其他反应疫苗及血清其他反应 局部局部 注射部位疼痛，红斑注射部位疼痛，红斑 水肿，搔痒，硬结水肿，搔痒
50、，硬结 不能轻率诊断感染不能轻率诊断感染疫苗及血清其他反应疫苗及血清其他反应 系统系统 轻度发热，寒战轻度发热，寒战 头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻 皮疹，寻麻疹皮疹，寻麻疹疫苗及血清其他反应疫苗及血清其他反应疫苗及血清其他反应的处理疫苗及血清其他反应的处理 1.对症对症:消炎止痛，局部止痒剂消炎止痛，局部止痒剂2.抗过敏药物抗过敏药物:苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等3.钙剂钙剂:10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml过敏性休克抢救具体步骤过敏性休克抢救具体步骤平卧平卧吸氧吸氧心电监测心电监测开
