1、甲状腺疾病常用缩写：常用缩写：TRH 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素TSH 促甲状腺激素促甲状腺激素TH 甲状腺激素甲状腺激素 T3 三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸T4 四碘甲腺原氨酸四碘甲腺原氨酸,甲状腺素甲状腺素TT3 总总T3 FT3 游离游离T3TT4 总总T4 FT4 游离游离T4rT3 反反T3甲状腺疾病常用缩写：常用缩写：TRAb TSH受体抗体受体抗体TSAb TSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体TSBAb TSH受体刺激阻断性抗体受体刺激阻断性抗体TGI 甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白TGA 甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体甲状
2、腺过氧化物酶抗体TBG 甲状腺激素结合球蛋白甲状腺激素结合球蛋白GD 弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿HT 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 甲状腺激素的转换甲状腺激素的转换 T4 T3（活性增加活性增加）rT3（基本无活性基本无活性）甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 简称甲亢，是常见的内分泌疾病；为多种病因导致简称甲亢，是常见的内分泌疾病；为多种病因导致THTH分分泌过多的临床综合征，其分类如下：泌过多的临床综合征，其分类如下：甲状腺功能亢进原因甲状腺功能亢进原因 非甲状腺功能亢进原因非甲状腺功能亢进原因 1.1.弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(GD(GD）
3、1.1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 2.2.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 2.2.桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 3.3.垂体性甲亢垂体性甲亢 3.3.外源性甲状腺激素替代外源性甲状腺激素替代 4.4.碘甲亢碘甲亢 4.4.异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生 5.5.滤泡甲状腺癌滤泡甲状腺癌 5.5.产后甲状腺炎产后甲状腺炎 等等 等等rT3 反T3老年病人、缺碘地区的甲亢患者发生较多。TSH 促甲状腺激素橘皮样或树皮样改变，皮损融合如象皮腿FT3、FT4不受TBG的影响，优于TT3、TT4测定，真正反应甲状腺功能状态。交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速GD复发，TSAb再度增高一般不宜中断治疗，除非有严
4、重不良反应（六）造血系统滤泡甲状腺癌 5.1.眼球活动受限，眼球固定发病的相关因素有：TH明显增高，增高的速度更重要；甲亢属于阴虚阳亢、气阴两虚，可以根据辩证选择滋阴降火、益气养阴的中药减少甲状腺充血，抑制TH合成、释放和转换T3、T4正常，TSH降低，一般无甲亢症状。男性较多见八、甲亢性心脏病的治疗降低TH浓度：透析、血浆置换；弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿 即即Graves病（病（GD），最常见，占全部甲），最常见，占全部甲亢的亢的8085%；患病率约；患病率约1.2%，中青年女性多，中青年女性多发，是发，是TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。分泌增多的器官特异性自身免疫病。1825
5、年年Parry首先报告，早期称首先报告，早期称Parry病病 1835年爱尔兰医生年爱尔兰医生 Graves再次报道，再次报道，美文美文献称献称GD 1840年德国医生年德国医生Basedow也进行过描述，欧也进行过描述，欧洲文献也称洲文献也称Basedow病病主要临床表现主要临床表现 l甲状腺毒症甲状腺毒症l弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿l眼征眼征l胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿可单独、同时或次第出现可单独、同时或次第出现 病因与发病机制病因与发病机制l 为自身免疫性疾病，但病因尚未完全阐明为自身免疫性疾病，但病因尚未完全阐明l 遗传基础遗传基础(与与HLA有关有关)，由于感染、精神创伤，由于感
6、染、精神创伤等诱因，导致自身免疫功能紊乱等诱因，导致自身免疫功能紊乱l 可合并其他自身免疫疾病可合并其他自身免疫疾病l 血中淋巴细胞增多，甲状腺、淋巴结、脾脏中血中淋巴细胞增多，甲状腺、淋巴结、脾脏中也增多也增多l 血液中存在多种自身抗体，特别是血液中存在多种自身抗体，特别是TRAb中的中的TSAb是其致病抗体是其致病抗体病因与发病机制病因与发病机制 TSAb在在GD中具有重要意义：中具有重要意义：l 未治的甲亢未治的甲亢TSAb阳性率可达阳性率可达90%以上，治疗以上，治疗或缓解后其水平下降或转阴或缓解后其水平下降或转阴l GD患者患者TSAb阳性者，停用阳性者，停用ATD后复发率高后复发率
7、高l GD复发，复发，TSAb再度增高再度增高l GD妊娠妊娠TSAb阳性者，新生儿易发生甲亢阳性者，新生儿易发生甲亢 病因与发病机制病因与发病机制 TSAb免疫学来源和本质特征尚未明确。免疫学来源和本质特征尚未明确。在各种诱因的作用下，免疫耐受、免疫调节、在各种诱因的作用下，免疫耐受、免疫调节、免疫识别功能减退，免疫识别功能减退，Ts细胞功能缺陷，细胞功能缺陷，Th细胞功细胞功能增强，启动针对自身组织的免疫反应，在能增强，启动针对自身组织的免疫反应，在Th细细胞辅助下，特异性胞辅助下，特异性B淋巴细胞产生自身抗体，作淋巴细胞产生自身抗体，作用于甲状腺，导致功能亢进。用于甲状腺，导致功能亢进。
8、Graves眼病主要是眶后组织浸润的淋巴细胞分眼病主要是眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子刺激成纤维细胞增殖，并分泌大量粘泌细胞因子刺激成纤维细胞增殖，并分泌大量粘多糖，聚集于球后组织和眼外肌，导致突眼和眼多糖，聚集于球后组织和眼外肌，导致突眼和眼外肌纤维化。外肌纤维化。近来还有人认为近来还有人认为GD与感染有一定关与感染有一定关系，根据抗原的交叉反应性原理，某些系，根据抗原的交叉反应性原理，某些微生物与机体组织有共同的抗原性，即微生物与机体组织有共同的抗原性，即分子模拟学说。研究较多的是结肠炎耶分子模拟学说。研究较多的是结肠炎耶尔森菌抗体。尔森菌抗体。病因与发病机制病因与发病机制病理病理甲状
9、腺：甲状腺：不同程度的弥漫性肿大，细胞增生，功不同程度的弥漫性肿大，细胞增生，功能活跃，滤泡间淋巴组织增生，胶质减少能活跃，滤泡间淋巴组织增生，胶质减少 眼：眼：恶性突眼者球后有脂肪细胞浸润，纤维组织恶性突眼者球后有脂肪细胞浸润，纤维组织增多，粘多糖、透明质酸增多，淋巴细胞、浆细增多，粘多糖、透明质酸增多，淋巴细胞、浆细胞浸润，肌纤维增粗、变性胞浸润，肌纤维增粗、变性胫前黏液性水肿：胫前黏液性水肿：可见粘蛋白样透明质酸沉积可见粘蛋白样透明质酸沉积临床表现临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症 一一.甲状腺毒症甲状腺毒症 （一）高代谢综合征一）高代谢综合征 交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速交感神经兴奋性增
10、高，新陈代谢加速 疲乏无力疲乏无力 怕热多汗怕热多汗 皮肤潮湿皮肤潮湿 多食易饿多食易饿 体重下降体重下降,等等 （二）精神神经系统（二）精神神经系统 神经过敏、多言好动、紧张急躁、失眠神经过敏、多言好动、紧张急躁、失眠 注意力记注意力记 忆力下降忆力下降 腱反射亢进，可有手、眼睑震颤腱反射亢进，可有手、眼睑震颤 少数表现为淡漠型甲亢，老年人多见少数表现为淡漠型甲亢，老年人多见 临床表现临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症 （三）心血管系统（三）心血管系统 心慌、气短、胸闷，重者出现甲亢性心脏病心慌、气短、胸闷，重者出现甲亢性心脏病 1、心动过速、心动过速 常为窦性，休息时仍快（特征）常为窦性，休息时
11、仍快（特征）2、S1亢进，亢进，SM 3、心律失常、心律失常 心房颤动多见心房颤动多见 4、SP，DP，脉压，脉压 5、心脏增大、心脏增大 临床表现临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症 临床表现临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症 （四）消化系统（四）消化系统 多食消瘦、大便次数增多。多食消瘦、大便次数增多。重者可肝脏肿大、肝功异常。重者可肝脏肿大、肝功异常。甲亢性腹泻常见，易误诊。甲亢性腹泻常见，易误诊。（五）运动系统（五）运动系统 甲亢性周期性瘫痪（中青年男性好发）甲亢性周期性瘫痪（中青年男性好发）部分可有甲亢性肌病，肌无力、肌萎缩部分可有甲亢性肌病，肌无力、肌萎缩 重症肌无力重症肌无力 甲床分离甲床分离
12、 （六）造血系统（六）造血系统 WBC，plat寿命及功能寿命及功能，淋巴淋巴细胞细胞，贫血贫血 （七）生殖系统（七）生殖系统 女性：月经减少、闭经女性：月经减少、闭经、不育、不育 男性：阳痿男性：阳痿 临床表现临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症二、甲状腺肿二、甲状腺肿 常有不同程度的甲状腺肿大常有不同程度的甲状腺肿大 轻中度、弥漫性、对称性、质地不等轻中度、弥漫性、对称性、质地不等,无无粘连，活动，无压痛，可有震颤及血管杂粘连，活动，无压痛，可有震颤及血管杂音音（特征之一），甲状腺上下极较明显（特征之一），甲状腺上下极较明显 少数可无甲状腺肿大，或异位，需核素少数可无甲状腺肿大，或异位，需核素扫描
13、或扫描或X线检查线检查 甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系关系临床表现临床表现甲状腺肿甲状腺肿妊娠初3个月和第6 个月以后3、角膜巩膜环表现：原有甲亢症状加重，继之高热、心动过速（P140 次/min）、房颤、烦躁、谵妄、呼吸急促、大 汗、恶心、呕吐、腹泻，严重者心衰、休克、昏迷2.青少年和儿童甲亢，ATD 治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症；如果TSH降低为持续性，应定期复查滤泡甲状腺癌 5.3h 525%，24h2045%，高峰在24h见后述甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；七、胫前黏液性水肿七、妊娠期甲亢的治疗PTU 300450mg/d
14、(或MM3040mg/d)疗效较肯定(50%)全身广泛分布，能透过胎盘、乳汁。老年人突然消瘦、新发房颤要考虑本病-确定甲状腺的功能状态是基础疗法，效差时可换用其他方法Graves病的主要临床表现有那些？妊娠期雌激素,TBG,T3、T4 相应 三、眼征三、眼征 约约252550%50%，突眼为重要、特异的表现之一。突眼可与甲亢突眼为重要、特异的表现之一。突眼可与甲亢同时或先后出现，少数仅有突眼。同时或先后出现，少数仅有突眼。按病变程度分为单纯性和浸润性突眼按病变程度分为单纯性和浸润性突眼 （一）单纯性突眼（良性、非浸润性）（一）单纯性突眼（良性、非浸润性）1 1、眼球突出、眼球突出 突眼度突眼度
15、19-20mm19-20mm 2 2、瞬目减少、瞬目减少 3 3、角膜巩膜环、角膜巩膜环 4 4、向上看前额皮肤不能皱起，向下看上眼睑下、向上看前额皮肤不能皱起，向下看上眼睑下降障碍降障碍 5 5、辐辏反射不良、辐辏反射不良 其发生与交感神经兴奋、眼肌张力增高有关其发生与交感神经兴奋、眼肌张力增高有关 临床表现临床表现眼征眼征 （二）浸润性突眼（二）浸润性突眼 GO 多见于成年患者，预后差多见于成年患者，预后差 见后述见后述 临床表现临床表现眼征眼征特殊临床表现特殊临床表现 一、甲状腺危象一、甲状腺危象 为为GDGD的危重状态，多见于较重甲亢未治疗或的危重状态，多见于较重甲亢未治疗或治疗不充分
16、。发病的相关因素有：治疗不充分。发病的相关因素有：THTH明显增高，明显增高，增高的速度更重要；机体对增高的速度更重要；机体对THTH的耐受性下降。的耐受性下降。常见诱因：常见诱因：1 1、感染、感染 2 2、手术、手术 、创伤、创伤3 3、严、严重精神刺激重精神刺激 4 4、使用过量、使用过量THTH制剂，等制剂，等 表现：原有甲亢症状加重，继之高热、心表现：原有甲亢症状加重，继之高热、心动过速（动过速（P P 140 140 次次/min/min）、房颤、烦躁、谵妄、）、房颤、烦躁、谵妄、呼吸急促、大呼吸急促、大 汗、恶心、呕吐、腹泻，严重汗、恶心、呕吐、腹泻，严重者心衰、休克、昏迷者心衰
17、、休克、昏迷 突眼度不等（相差3mm），复视切勿揉压甲状腺；多食消瘦、大便次数增多。3、维持期 50100mg/d，停药前可再减半甲床分离甲亢与GO的关系：43%同时发生，44%先有甲亢，5%的患者以眼病为主，无甲亢表现，称甲功正常型Graves眼病。发病的相关因素有：TH明显增高，增高的速度更重要；一、甲状腺毒症原因的鉴别TSBAb TSH受体刺激阻断性抗体停用含碘药物及食物一周以上（包括抗甲状腺药物），但重症甲亢应先用抗甲状腺药物治疗，症状缓解后方可用131I；（二）精神神经系统青少年和儿童甲亢，ATD 治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症；T3 三碘甲腺原氨酸橘皮样或树皮样改变，皮损融合如象
18、皮腿遗传基础(与HLA有关)，由于感染、精神创伤等诱因，导致自身免疫功能紊乱为自身免疫所致，约5%的GD伴发在甲状腺内的有效半衰期3天左右。二、二、甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病 1.1.高排出量型心力衰竭高排出量型心力衰竭 多见于年轻甲多见于年轻甲亢患者，随着甲亢控制心功能恢复亢患者，随着甲亢控制心功能恢复 2.2.诱发或加重原有的缺血性心脏病发生诱发或加重原有的缺血性心脏病发生心衰，多见于老年患者心衰，多见于老年患者 甲亢患者甲亢患者10-15%10-15%发生房颤，发生房颤，30-50%30-50%的的甲亢心衰与房颤并存甲亢心衰与房颤并存 特殊临床表现特殊临床表现三、淡漠型甲亢三、
19、淡漠型甲亢 老年患者多见，易误诊。老年患者多见，易误诊。起病隐袭，一般无甲亢典型表现。起病隐袭，一般无甲亢典型表现。主要表现：淡漠、心悸、乏力、嗜睡、消主要表现：淡漠、心悸、乏力、嗜睡、消瘦、反应迟钝、瘦、反应迟钝、厌食腹泻、可伴有房颤和肌病。厌食腹泻、可伴有房颤和肌病。老年人突然消瘦、新发房颤要考虑本病老年人突然消瘦、新发房颤要考虑本病 四、四、T3型甲亢型甲亢 部分甲亢产生部分甲亢产生T3增多。老年病人、缺碘地区增多。老年病人、缺碘地区的甲亢患者发生较多。化验检查的甲亢患者发生较多。化验检查T3增高，增高，TSH降低降低,T4正常正常特殊临床表现特殊临床表现 五、亚临床甲亢五、亚临床甲亢
20、T3、T4正常，正常，TSH降低，一般无甲亢症状。降低，一般无甲亢症状。少数发展为临床甲亢，或对心脏、骨骼造成一少数发展为临床甲亢，或对心脏、骨骼造成一定的不良影响。定的不良影响。如果如果TSH降低为持续性，应定期复查降低为持续性，应定期复查 特殊临床表现特殊临床表现六、妊娠期甲亢六、妊娠期甲亢 1.1.妊娠期雌激素妊娠期雌激素,TBG,T,TBG,T3 3、T T4 4 相应相应 诊断依赖诊断依赖FTFT3 3、FTFT4 4 ，TSH TSH 2.2.妊娠一过性甲状腺毒症：妊娠一过性甲状腺毒症：HCGHCG在在3 3个月达到高峰，其与个月达到高峰，其与TSHTSH的的a a亚基相亚基相同，
21、过量的同，过量的HCGHCG能够刺激能够刺激TSHTSH受体，产生甲亢受体，产生甲亢 3.3.新生儿甲亢新生儿甲亢 4.4.产后易发生产后易发生GDGD或或GDGD易复发易复发 特殊临床表现特殊临床表现 特殊临床表现特殊临床表现七、胫前黏液性水肿七、胫前黏液性水肿 为自身免疫所致，约为自身免疫所致，约5%的的GD伴发伴发 多见胫骨前下多见胫骨前下1/3处，也见于足、处，也见于足、踝、手等处踝、手等处 常为对称性，皮肤粗厚，红褐色，直径数常为对称性，皮肤粗厚，红褐色，直径数mm到数到数cm；可瘙痒、感觉异常。；可瘙痒、感觉异常。橘皮样或树皮样改变，皮损融合如象皮腿橘皮样或树皮样改变，皮损融合如象
22、皮腿 中重度甲亢，长期服药无效、复发或不愿长期服药碘甲亢 4.可导致胎儿发育不良、心动过缓、早产及呼吸抑制甲亢性心脏病或甲亢伴其它原因的心脏病；甲亢属于阴虚阳亢、气阴两虚，可以根据辩证选择滋阴降火、益气养阴的中药突眼度不等（相差3mm），复视胫前黏液性水肿：可见粘蛋白样透明质酸沉积发生甲减后使用甲状腺素替代治疗可使病人的甲状腺功能维持正常，可以正常的生活、学习、工作、妊娠、分娩。禁用131I治疗,3m胎儿有聚碘功能（六）造血系统GD复发，TSAb再度增高在甲状腺内的有效半衰期3天左右。4.突眼可与甲亢同时或先后出现，少数仅有突眼。机体对TH的耐受性下降。Graves病的主要临床表现有那些？定期
23、复查随访TSH 促甲状腺激素亚临床甲亢的诊断标准甲状腺明显缩小、TSAb转阴预示甲亢可能治愈特殊临床表现特殊临床表现 八、八、Graves眼病眼病(GO)甲亢与甲亢与GO的关系：的关系：43%同时发生，同时发生，44%先有甲亢，先有甲亢，5%的的患者以眼病为主，无甲亢表现，称甲功正常型患者以眼病为主，无甲亢表现，称甲功正常型Graves眼病。眼病。男性较多见男性较多见 突眼度突眼度正常上限正常上限4mm，重者可达，重者可达30mm 突眼度不等（相差突眼度不等（相差3mm），复视），复视 眼球活动受限，眼球固定眼球活动受限，眼球固定 结膜充血水肿，异物感，畏光流泪，胀痛结膜充血水肿，异物感，畏光
24、流泪，胀痛 视力下降视力下降 眼睑肿厚、闭合不全，角膜暴露眼睑肿厚、闭合不全，角膜暴露、溃疡、溃疡、穿孔，失明、穿孔，失明 怀疑怀疑GO要进行眶后要进行眶后CT或或MRI检查检查 部分患者的预后较差部分患者的预后较差 甲亢突眼辅助检查辅助检查 一、一、TH测定测定 TT3、TT4、FT3、FT4、rT3均可增高，不同类均可增高，不同类型、不同病程可有差异。型、不同病程可有差异。TT3、TT4与与TBG结合，其血浆浓度受结合，其血浆浓度受TBG的的影响。妊娠、肝炎等情况下，影响。妊娠、肝炎等情况下，TBG，TT3、TT4 ，严重肝肾疾病，严重肝肾疾病TBG，TT3、TT4。FT3、FT4不受不受
25、TBG的影响，优于的影响，优于TT3、TT4测测定，真正反应甲状腺功能状态。定，真正反应甲状腺功能状态。rT3是是T4在外周组织的降解产物，生物活性很在外周组织的降解产物，生物活性很低；机体代谢状态不同，低；机体代谢状态不同，T4向向T3、rT3的转化不的转化不同。同。二、二、TSH测定测定 是反映甲状腺功能的最敏感指标是反映甲状腺功能的最敏感指标 检验方法越来越先进，越敏感（敏感检验方法越来越先进，越敏感（敏感TSH,超敏超敏TSH)GD患者患者TSH 亚临床甲亢的诊断标准亚临床甲亢的诊断标准 三、甲状腺三、甲状腺131I摄取率摄取率 是一传统的检查方法是一传统的检查方法 正常值；正常值；3
26、h 525%，24h2045%，高峰，高峰在在24h GD：3h25%，24h45%，高峰前移，高峰前移 降低见于甲状腺炎伴甲亢降低见于甲状腺炎伴甲亢,碘甲亢碘甲亢 辅助检查辅助检查 四、甲状腺抗体测定四、甲状腺抗体测定 TRAb测定是诊断测定是诊断GD的指标之一的指标之一 TSAb对于诊断、判断病情、是否停对于诊断、判断病情、是否停药、复发有重要药、复发有重要 价值价值 若若TGAb、TPOAb长期阳性、滴度长期阳性、滴度较高，可能发展为自身免疫性甲减。较高，可能发展为自身免疫性甲减。辅助检查辅助检查五、五、CT和和MRI 突眼时进行相关检查，排除其他病因，了突眼时进行相关检查，排除其他病因
27、，了解眼外肌受累情况解眼外肌受累情况 六、甲状腺放射性核素扫描六、甲状腺放射性核素扫描 对于判断甲状腺的大小、性质有一定意义对于判断甲状腺的大小、性质有一定意义 辅助检查辅助检查（四）消化系统发生甲减后使用甲状腺素替代治疗可使病人的甲状腺功能维持正常，可以正常的生活、学习、工作、妊娠、分娩。-确定病因 如GD、甲状腺腺瘤等共识：甲减是131I治疗难以避免的结果，要权衡甲亢和甲减后果的利弊，治疗前要让患者知情同意并签字。甲亢未控制建议不要怀孕，如果已经妊娠应：表现：原有甲亢症状加重，继之高热、心动过速（P140 次/min）、房颤、烦躁、谵妄、呼吸急促、大 汗、恶心、呕吐、腹泻，严重者心衰、休克
28、、昏迷老年人突然消瘦、新发房颤要考虑本病TRH 促甲状腺激素释放激素亚临床甲亢的诊断标准抑制TH合成（不影响释放）在甲状腺内的有效半衰期3天左右。PTU 300450mg/d(或MM3040mg/d)至症状缓解或TH恢复正常二、甲状腺毒症性心脏病TT3、TT4、FT3、FT4、rT3均可增高，不同类型、不同病程可有差异。注意：一些中成药含有碘剂正常值；GD妊娠TSAb阳性者，新生儿易发生甲亢妊娠一过性甲状腺毒症：妊娠期雌激素,TBG,T3、T4 相应诊断诊断 诊断程序：诊断程序：-甲状腺毒症的诊断甲状腺毒症的诊断 测定测定TH、TSH-确定甲状腺的功能状态确定甲状腺的功能状态-确定病因确定病因
29、 如如GD、甲状腺腺瘤等、甲状腺腺瘤等 诊断诊断 一、甲亢的诊断一、甲亢的诊断1.高代谢的症状、体征高代谢的症状、体征2.甲状腺肿大甲状腺肿大3.T4增高、增高、TSH降低降低 注意特殊情况，如淡漠型甲亢、注意特殊情况，如淡漠型甲亢、T3型甲亢、甲型甲亢、甲状腺无肿大者状腺无肿大者 二、二、GD的诊断的诊断1.有甲亢有甲亢2.甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 3.眼征眼征4.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿5.相关抗体阳性相关抗体阳性1、2项是必备条件，项是必备条件，3、4、5是辅助条件是辅助条件 鉴别诊断鉴别诊断一、一、甲状腺毒症原因的鉴别甲状腺毒症原因的鉴别 甲亢所导致的甲状腺毒症：有甲状腺毒
30、症的表甲亢所导致的甲状腺毒症：有甲状腺毒症的表现，甲状腺本身的功能是亢进的，如现，甲状腺本身的功能是亢进的，如GD、甲状腺、甲状腺腺瘤等腺瘤等 破坏性甲状腺毒症：有甲状腺毒症的表现，甲破坏性甲状腺毒症：有甲状腺毒症的表现，甲状腺本身的功能是减退的，如亚急性甲状腺炎等状腺本身的功能是减退的，如亚急性甲状腺炎等 二、甲亢的原因鉴别二、甲亢的原因鉴别 甲亢所导致的甲状腺毒症要鉴别其原因，主要甲亢所导致的甲状腺毒症要鉴别其原因，主要靠放射性核素扫描和靠放射性核素扫描和B超超 -GD 核素均匀增强核素均匀增强 -多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 核素分布不均匀，灶核素分布不均匀，灶状增强或减弱状
31、增强或减弱 -甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤 肿瘤区核素聚集，周肿瘤区核素聚集，周边稀疏，甲状腺边稀疏，甲状腺B超可见肿瘤超可见肿瘤治疗治疗 目前还没有针对目前还没有针对GD的病因治疗的病因治疗 治疗措施包括：治疗措施包括：1.基础治疗基础治疗 2.药物治疗（药物治疗（ATD）3.放射性碘治疗放射性碘治疗(131I)4.手术手术治治 疗疗基础治疗基础治疗一、基础治疗一、基础治疗 适当休息，避免精神刺激、情绪激动及过度适当休息，避免精神刺激、情绪激动及过度劳累，镇静剂应用，避免惊险刺激的影视、书劳累，镇静剂应用，避免惊险刺激的影视、书籍籍 补足热量，加强营养，高蛋白，高维生素补足热量，
32、加强营养，高蛋白，高维生素 限碘限碘 尽量限制碘的摄入（碘盐、海带、尽量限制碘的摄入（碘盐、海带、含碘的中药、西药、碘酒等），但做不到完全含碘的中药、西药、碘酒等），但做不到完全无碘。无碘。过多的碘可以加重和延长病程，增加复过多的碘可以加重和延长病程，增加复发发 基本知识教育基本知识教育 二二.药物治疗药物治疗 （一）抗甲状腺药物（一）抗甲状腺药物（ATD)常用药物：常用药物：硫脲类硫脲类 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶(PTU)咪唑类咪唑类 甲巯咪唑甲巯咪唑(MMI)作用机制：作用机制：抑制抑制TH合成（不影响释放）合成（不影响释放）免疫抑制作用（免疫抑制作用（TRAb、TSAb下降）下降）抑制抑制T
33、4向向T3转换（转换（PTU）治治 疗疗药物治疗药物治疗治疗治疗药物治疗药物治疗 PTUPTU：血浆半衰期血浆半衰期1h1h，以甲状腺、肾上腺、，以甲状腺、肾上腺、骨髓浓度高，透过胎盘、乳汁较少。骨髓浓度高，透过胎盘、乳汁较少。可以抑制可以抑制THTH转换，作用快，消除快。转换，作用快，消除快。MMIMMI：全身广泛分布，能透过胎盘、乳汁。全身广泛分布，能透过胎盘、乳汁。血浆半衰期血浆半衰期6h6h，代谢缓慢，维持时间长，代谢缓慢，维持时间长，不抑制不抑制THTH转换。转换。治疗治疗药物治疗药物治疗ATD治疗适应症：治疗适应症：（1）病情轻、中度）病情轻、中度（2）甲状腺轻、中度肿大）甲状腺轻
34、、中度肿大（3）20岁以下岁以下（4）孕妇、高龄或由于其他疾病不适宜手术）孕妇、高龄或由于其他疾病不适宜手术 (5）手术前和）手术前和131I治疗前的准备治疗前的准备（6）手术后复发，不宜用）手术后复发，不宜用131I治疗治疗 ATD治疗治疗三阶段：三阶段：初治期初治期 减量期减量期 维持期维持期 疗程疗程1.5年年治治 疗疗药物治疗药物治疗疗程疗程1.5年年1、初治期、初治期 PTU 300450mg/d(或或MM3040mg/d)至症状缓解或至症状缓解或TH恢复正常恢复正常 68w2、减量期、减量期 每每24w减量一次，每次减减量一次，每次减50100mg 至症状完全消除、体征明显好转至症
35、状完全消除、体征明显好转 34m3、维持期、维持期 50100mg/d，停药前可再减半，停药前可再减半 一般不宜中断治疗，除非有严重不良反应一般不宜中断治疗，除非有严重不良反应 定期复查随访定期复查随访 治疗中如症状缓解而甲状腺肿大、突眼加重、治疗中如症状缓解而甲状腺肿大、突眼加重、甲减，可适当减少甲减，可适当减少ATD 剂量，加用甲状腺制剂剂量，加用甲状腺制剂 治治 疗疗药物治疗药物治疗ATD不良反应不良反应：1.粒细胞减少或缺乏粒细胞减少或缺乏 常见且重要常见且重要 WBC 3X109/L,N 140 次/min）、房颤、烦躁、谵妄、呼吸急促、大 汗、恶心、呕吐、腹泻，严重者心衰、休克、昏
36、迷测定甲状腺摄131I率，有效半衰期；禁用131I治疗,3m胎儿有聚碘功能治疗放射碘治疗放射碘治疗禁忌症：禁忌症：妊娠和哺乳妊娠和哺乳甲亢危象？甲亢危象？甲状腺不摄碘？甲状腺不摄碘？治疗前准备：治疗前准备：停用含碘药物及食物一周以上（包括停用含碘药物及食物一周以上（包括抗甲状腺药物），但重症甲亢应先用抗抗甲状腺药物），但重症甲亢应先用抗甲状腺药物治疗，症状缓解后方可用甲状腺药物治疗，症状缓解后方可用131I；测定甲状腺摄测定甲状腺摄131I率，有效半衰期；率，有效半衰期；正确估算甲状腺重量。正确估算甲状腺重量。治疗放射碘治疗放射碘治疗 治疗后注意事项：治疗后注意事项：服药后应休息服药后应休息2
37、周，避免剧烈活动，周，避免剧烈活动，精神刺激，预防感染，预防甲亢危象的发精神刺激，预防感染，预防甲亢危象的发生；生；切勿揉压甲状腺；切勿揉压甲状腺；服用服用131I后后2周内禁用含碘食物与药物，周内禁用含碘食物与药物，以免影响以免影响131I的重吸收而降低疗效；的重吸收而降低疗效；应避孕应避孕6个月。个月。治疗放射碘治疗放射碘治疗疗效评价与随访：疗效评价与随访：口服口服131I后，一般后，一般23周后逐渐出现疗效：周后逐渐出现疗效：症状缓解，甲状腺缩小，体重增加，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加，23月后月后症状基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例症状基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例131I的治
38、疗作用可持续到半年。的治疗作用可持续到半年。一次治愈率可达一次治愈率可达53%77%，有效率达，有效率达95%以上。以上。治疗放射碘治疗放射碘治疗并发症：并发症：1.主要是甲减主要是甲减。国外报告其发生率每年增国外报告其发生率每年增加加5%，5年达到年达到30%，10年达到年达到4070%。国。国内报告早期发生率为内报告早期发生率为10%，晚期达，晚期达59.8%。共识：共识：甲减是甲减是131I治疗难以避免的结果，治疗难以避免的结果，要权衡甲亢和甲减后果的利弊，治疗前要让患要权衡甲亢和甲减后果的利弊，治疗前要让患者知情同意并签字。发生甲减后使用甲状腺素者知情同意并签字。发生甲减后使用甲状腺素
39、替代治疗可使病人的甲状腺功能维持正常，可替代治疗可使病人的甲状腺功能维持正常，可以正常的生活、学习、工作、妊娠、分娩。以正常的生活、学习、工作、妊娠、分娩。2.其他其他 放射性甲状腺炎等放射性甲状腺炎等 治疗放射碘治疗放射碘治疗 甲亢甲亢131I治疗前治疗前 治疗后治疗后四四 手术手术 一般采用甲状腺次全切除术一般采用甲状腺次全切除术适应症：适应症：l 中重度甲亢，长期服药无效、复发或不愿中重度甲亢，长期服药无效、复发或不愿长期服药长期服药l 甲状腺肿大显著，有压迫症状甲状腺肿大显著，有压迫症状l 胸骨后甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿伴甲亢l 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢治治 疗疗手
40、术手术禁忌症：禁忌症：l 恶性突眼较重者恶性突眼较重者l 合并较重的心、肝、肾疾病不耐受手术者合并较重的心、肝、肾疾病不耐受手术者l 妊娠初妊娠初3个月和第个月和第6 个月以后个月以后术前准备：术前准备：首先使用首先使用ATD控制症状控制症状,手术前手术前710d口服碘剂口服碘剂并发症：并发症：出血、感染、呼吸道梗阻、甲状腺危象、神经出血、感染、呼吸道梗阻、甲状腺危象、神经损伤、甲旁减、甲减（损伤、甲旁减、甲减（1015%）治治 疗疗手术手术五、五、甲状腺危象的防治甲状腺危象的防治1.去除诱因；去除诱因；2.抑制抑制TH合成合成 PTU600mg，继之，继之200mg tid，病情缓解后减量；
41、，病情缓解后减量；3.抑制抑制TH释放释放 使用使用PTU 1h后给予碘剂，口服或静滴；后给予碘剂，口服或静滴；4.普萘洛尔普萘洛尔20-40mg,q6-8h,口服，或口服，或1mg稀释静滴稀释静滴5.氢化可的松氢化可的松50-100mg加液静滴，加液静滴，q6-8h1次；次；6.降低降低TH浓度：透析、血浆置换；浓度：透析、血浆置换；7.对症及支持治疗、后续治疗。对症及支持治疗、后续治疗。治治 疗疗甲状腺危象甲状腺危象六六、Graves眼病的治疗眼病的治疗 根据根据GO病情选择治疗方案病情选择治疗方案 1.轻度轻度GO 一般呈自限性，控制甲亢和局部治疗。一般呈自限性，控制甲亢和局部治疗。l
42、保护眼睛保护眼睛 l 保护角膜保护角膜l 人工泪液人工泪液l 高枕位高枕位l 戒烟戒烟l 控制甲亢控制甲亢治治 疗疗 Graves眼病眼病2.中度、重度中度、重度GO除以上治疗外，可给以强化治疗除以上治疗外，可给以强化治疗1）糖皮质激素：泼尼松口服，或甲）糖皮质激素：泼尼松口服，或甲泼尼龙静滴泼尼龙静滴 注意药物不良反应注意药物不良反应：中毒性肝损中毒性肝损害、甚至死亡害、甚至死亡2）放射治疗）放射治疗3）眶减压术）眶减压术4）控制甲亢）控制甲亢 维持甲状腺功能正常对维持甲状腺功能正常对GO是有益的是有益的治治 疗疗 Graves眼病眼病 治疗合并妊娠七七、妊娠期甲亢的治疗、妊娠期甲亢的治疗甲
43、亢未控制建议不要怀孕，如果已经妊娠应：甲亢未控制建议不要怀孕，如果已经妊娠应：1.ATD 首选首选PTU,用较小剂量，控制后尽快减至维持量用较小剂量，控制后尽快减至维持量 维持甲功略高于正常维持甲功略高于正常 慎用慎用L-T42.禁用禁用131I治疗治疗,3m胎儿有聚碘功能胎儿有聚碘功能3.一般不进行手术，如必须手术，可于妊娠一般不进行手术，如必须手术，可于妊娠46m进行进行4.慎用普萘洛尔慎用普萘洛尔 可导致胎儿发育不良、心动过缓、早产及呼吸抑制可导致胎儿发育不良、心动过缓、早产及呼吸抑制5.产后产后GD易复发或加重，易复发或加重，ATD剂量也常增加剂量也常增加6.产后哺乳可以选择产后哺乳可
44、以选择PTU 八、甲亢性心脏病的治疗八、甲亢性心脏病的治疗 1.ATD 足量，尽快控制甲状腺功能足量，尽快控制甲状腺功能 2.131I 使用使用ATD控制甲状腺毒症后，尽控制甲状腺毒症后，尽快大剂量快大剂量131I破坏甲状腺组织，可以同时使破坏甲状腺组织，可以同时使用普萘洛尔等，治疗后再配合使用用普萘洛尔等，治疗后再配合使用ATD 3.普萘洛尔普萘洛尔 4.强心、利尿强心、利尿治治 疗疗治疗九、胫前粘液性水肿的治疗九、胫前粘液性水肿的治疗 轻者可不治疗轻者可不治疗 重者使用倍他米松软膏局部外用，每重者使用倍他米松软膏局部外用，每晚一次，疗程一年晚一次，疗程一年思考题Graves病的主要临床表现
45、有那些？病的主要临床表现有那些？诊断诊断Graves病最有价值的实验室检查有病最有价值的实验室检查有哪些？哪些？应用抗甲状腺药物应注意哪些问题？应用抗甲状腺药物应注意哪些问题？试述甲状腺危象的临床表现和治疗试述甲状腺危象的临床表现和治疗甲状腺疾病常用缩写：常用缩写：TRH 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素TSH 促甲状腺激素促甲状腺激素TH 甲状腺激素甲状腺激素 T3 三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸T4 四碘甲腺原氨酸四碘甲腺原氨酸,甲状腺素甲状腺素TT3 总总T3 FT3 游离游离T3TT4 总总T4 FT4 游离游离T4rT3 反反T3 （六）造血系统（六）造血系统 WBC，plat
46、寿命及功能寿命及功能，淋巴淋巴细胞细胞，贫血贫血 （七）生殖系统（七）生殖系统 女性：月经减少、闭经女性：月经减少、闭经、不育、不育 男性：阳痿男性：阳痿 临床表现临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症特殊临床表现特殊临床表现 一、甲状腺危象一、甲状腺危象 为为GDGD的危重状态，多见于较重甲亢未治疗或的危重状态，多见于较重甲亢未治疗或治疗不充分。发病的相关因素有：治疗不充分。发病的相关因素有：THTH明显增高，明显增高，增高的速度更重要；机体对增高的速度更重要；机体对THTH的耐受性下降。的耐受性下降。常见诱因：常见诱因：1 1、感染、感染 2 2、手术、手术 、创伤、创伤3 3、严、严重精神刺激重精
47、神刺激 4 4、使用过量、使用过量THTH制剂，等制剂，等 表现：原有甲亢症状加重，继之高热、心表现：原有甲亢症状加重，继之高热、心动过速（动过速（P P 140 140 次次/min/min）、房颤、烦躁、谵妄、）、房颤、烦躁、谵妄、呼吸急促、大呼吸急促、大 汗、恶心、呕吐、腹泻，严重汗、恶心、呕吐、腹泻，严重者心衰、休克、昏迷者心衰、休克、昏迷 六、妊娠期甲亢六、妊娠期甲亢 1.1.妊娠期雌激素妊娠期雌激素,TBG,T,TBG,T3 3、T T4 4 相应相应 诊断依赖诊断依赖FTFT3 3、FTFT4 4 ，TSH TSH 2.2.妊娠一过性甲状腺毒症：妊娠一过性甲状腺毒症：HCGHCG
48、在在3 3个月达到高峰，其与个月达到高峰，其与TSHTSH的的a a亚基相亚基相同，过量的同，过量的HCGHCG能够刺激能够刺激TSHTSH受体，产生甲亢受体，产生甲亢 3.3.新生儿甲亢新生儿甲亢 4.4.产后易发生产后易发生GDGD或或GDGD易复发易复发 特殊临床表现特殊临床表现 特殊临床表现特殊临床表现七、胫前黏液性水肿七、胫前黏液性水肿 为自身免疫所致，约为自身免疫所致，约5%的的GD伴发伴发 多见胫骨前下多见胫骨前下1/3处，也见于足、处，也见于足、踝、手等处踝、手等处 常为对称性，皮肤粗厚，红褐色，直径数常为对称性，皮肤粗厚，红褐色，直径数mm到数到数cm；可瘙痒、感觉异常。；可
49、瘙痒、感觉异常。橘皮样或树皮样改变，皮损融合如象皮腿橘皮样或树皮样改变，皮损融合如象皮腿 适应症适应症:1.成人成人GD伴甲状腺肿大伴甲状腺肿大II度以上；度以上；2.ATD治疗失败或过敏；治疗失败或过敏；3.甲亢手术后复发；甲亢手术后复发；4.甲亢性心脏病或甲亢伴其它原因的心脏病；甲亢性心脏病或甲亢伴其它原因的心脏病；5.甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；6.老年甲亢；老年甲亢；7.甲亢合并糖尿病；甲亢合并糖尿病；8.毒性结节性甲状腺肿；毒性结节性甲状腺肿；9.自主功能性甲状腺结节合并甲亢自主功能性甲状腺结节合并甲亢 治治 疗疗放
50、射碘治疗放射碘治疗 治疗合并妊娠七七、妊娠期甲亢的治疗、妊娠期甲亢的治疗甲亢未控制建议不要怀孕，如果已经妊娠应：甲亢未控制建议不要怀孕，如果已经妊娠应：1.ATD 首选首选PTU,用较小剂量，控制后尽快减至维持量用较小剂量，控制后尽快减至维持量 维持甲功略高于正常维持甲功略高于正常 慎用慎用L-T42.禁用禁用131I治疗治疗,3m胎儿有聚碘功能胎儿有聚碘功能3.一般不进行手术，如必须手术，可于妊娠一般不进行手术，如必须手术，可于妊娠46m进行进行4.慎用普萘洛尔慎用普萘洛尔 可导致胎儿发育不良、心动过缓、早产及呼吸抑制可导致胎儿发育不良、心动过缓、早产及呼吸抑制5.产后产后GD易复发或加重，
