1、压疮的护理中疼痛评估的应用 郑州大学第二附属医院疼痛科 王玉静压疮的定义及分期压疮措施及应用疼痛评估上报程序及流程压疮的概念压疮定义压疮定义褥疮是由于身体局部组织长期受压，褥疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏发生，致使皮肤失去血液循环障碍，组织营养缺乏发生，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。正常功能，而引起的组织破损和坏死。从病理、生理学角度来说称之为从病理、生理学角度来说称之为“压力压力性溃疡或压疮性溃疡或压疮”。褥疮是临床常见的并发症，目前。褥疮是临床常见的并发症，目前医院发生率医院发生率3%14%3%14%。标准分级期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮
2、肤颜色没有变白.期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等美国补充的分期方法（已国际通用）可疑深部组织损伤期深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。美国补充的分期方法（已国际通用）不可分期压疮：皮肤全层
3、或组织全层缺损深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。压疮的预防措施 做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班2避免摩擦力和剪切力作用 1、维持皮肤卫生、维持皮肤卫生2、翻身时禁止拖、拉、推以免擦破、翻身时禁止拖、拉、
4、推以免擦破 3、正确使用便盆、正确使用便盆3 3 保护皮肤避免潮湿等不良局部刺激保护皮肤避免潮湿等不良局部刺激 4 4 促进局部血液循环促进局部血液循环 1经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处 2、按摩、按摩5 5 全身支持全身支持 1 加强营养加强营养2、纠正贫血和低蛋白血症、纠正贫血和低蛋白血症3、控制糖尿病等褥疮易发的危险因素、控制糖尿病等褥疮易发的危险因素6 6 加强床旁交班加强床旁交班认识和掌握压疮的意义 科学预测压疮发生危险科学预测压疮发生危险 降低护理风险降低护理风险 告知、预防告知、预防 采取有效措施预防压疮采取有效措施预防压疮 护士进行自我保护的依
5、据护士进行自我保护的依据 存入护理文件存入护理文件 合理分配医疗护理资源合理分配医疗护理资源 提高护理质量提高护理质量 体现护理工作价值：主动性体现护理工作价值：主动性预防压疮的护理规范及措施 预防压疮的关键措施流程：所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮每日再评估高度危险者发生压疮的危险性每日至少检查皮肤2次，危重者需每班检查1次通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果积极补充营养和水分保持皮肤干燥、含水充足入院病人压疮危险因素分析流程用BRADEN SCALE 进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人是否压疮高危病人填写压疮报表并在护
6、理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊Braden评分表项目项目1 1分分 2 2分分 3 3分分 4 4分分深昏迷深昏迷感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受损1 1分分潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿3 3分分活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐椅可以坐椅偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走1 1分分移动力移动力完全无法移完全无法移动动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限1 1分分营养营养非常差非常差可能不足可能不足足够足够非常好非常好2 2分分摩擦力和剪摩擦力和剪
7、切力切力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题2 2分分 共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。减压装置或减压敷料选择和使用第一步：选择对象：Braden计分12分、或卧床、或瘫痪、或坐轮椅、或病情危重、或意识不清、或手术需要制动时间24h患者第二步：选择减压装置或敷料：根据现有或可有资源选择减压垫、床垫或（和）敷料 第三步：使用方法：按照说明书和相关操作流程正确使用 第四步：评价效果：对不同的减压装置使用一致性标准评价效果全身使用减压床垫者至少每4h翻身并检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有
8、效。无压疮或皮肤破溃为有效局部使用减压垫者至少每2h翻身疮并检查皮肤一次。无压或皮肤破溃为有效无压疮或皮肤破溃为有效局部使用减压敷料者至少每2h翻身并检查减压敷料有无移位和污染，每班检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效第五步：如出现压疮及时处理：上报、分析原因、采取对策如有压疮发现、及时报告病房护士长。护士长或骨干现场查检,当日上报医院伤口护理小组护士长召集相关护士，分析原因。制定对策，改进措施，与经治医师沟通与伤口护理小组沟通告知患者或家属说明已经采取的措施和修订的计划，取得配合分工合作疼痛的评估M当遇到语言表达困难的病人有哪些特殊性？意识？语言沟通？认知功能？这些是否需要特殊的评估疼痛的工
9、具？行为指标？面部表情活动生理指标？心率血压13体温呼吸脉搏血压疼痛：第五大生命体征疼痛：第五大生命体征第第1010届国际疼痛学会大会届国际疼痛学会大会慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病亚太地区疼痛论坛亚太地区疼痛论坛 消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利厚德 博学 精医 济世卫生部下发卫生部下发20072272007227号文件号文件二级以上医疗机构设立疼痛科二级以上医疗机构设立疼痛科潜在的组织损伤组织损伤感觉和情感体验飞d飞什么是疼痛什么是疼痛?疼痛急性疼痛 持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛 持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续
10、存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)疼痛的分类疼痛的分类疼痛疼痛创伤性、炎性、癌痛、心因性疼痛创伤性、炎性、癌痛、心因性疼痛躯体痛躯体痛内脏痛内脏痛神经痛神经痛刺痛刺痛钝痛钝痛灼痛灼痛疼痛的分类疼痛的分类疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响工作工作行走行走能力能力社交社交情绪情绪生活生活乐趣乐趣日常日常生活生活疼痛是患者最恐惧的症状之一疼痛得不到缓解：将令患者感到不适，并极大影响他们的活动积极性，与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。疼痛得不到有效控制：睡眠的影响、食欲的下降、免疫力下
11、降导致疾病进一步发展导致患者自杀的原因之一疼痛治疗第一步：疼痛治疗第一步：评估 发现疼痛，定位疼痛的部位、程度和性质发现疼痛，定位疼痛的部位、程度和性质 -以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适/功能目标 贯穿治疗全过程贯穿治疗全过程 -评估疗效，调整方案 -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点 主观疼痛评估工具主观疼痛评估工具 客观疼痛评估工具客观疼痛评估工具11.语言描述评分法2.视觉模拟评分法3.数字评分法4.面部表情评分法5.长海痛尺 2行为疼痛评估法 无法交流的患者功能活动评估法 急性疼痛评估1.1.语言描述评分法语言描述评分法（Verbal rating scale,VRSVerba
12、l rating scale,VRS）0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位 2.2.视觉模拟评分法视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VASVisual analogue scale,VAS）视觉模拟量表 完全 非常疼痛 不痛 无法忍受 无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10使患者睡眠受到影响-中度疼痛 疼痛使患者无法
13、睡眠-重度疼痛3.3.数字评分法数字评分法（Numeric rating scale,NRSNumeric rating scale,NRS）很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服的脸；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭254.4.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-RevisedFaces Pain Scale-Revised，FPS-R)FPS-R)目前临床上应用较多的疼痛评估尺目前临床上应用较多的疼痛评估尺5.5.长海痛尺长海痛尺我们的疼痛评估尺我们的疼痛评估尺特殊情景特殊情景 言语交流能力逐渐衰退：老年患者 过于虚弱的患者 麻醉恢复期：残留药物作用 无
14、法做出言语反应 镇静中28 分值分值项目项目0 01 12 2脸部肌肉、表情脸部肌肉放松脸部肌肉紧张，皱眉、脸部肌肉扭曲经常或一直皱眉，紧咬牙床休息安静、表情安详、肢体活动正常偶然有些休息不好，并改变体位经常休息不好，频繁改变体位，如改变头部、四肢体位肌紧张肌张力正常，肌肉放松肌张力增加，手指或脚趾屈曲肌肉僵硬发声无异常发声偶然发出呻吟声、哼声、哭泣、或啜泣声频繁或持续的发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声安抚满足的、放松的通过谈话、分散注意力得到了安抚很难通过抚摸、谈话得到安抚行为疼痛评估量表行为疼痛评估量表行为疼痛评估量表行为疼痛评估量表 病人具有自我报告能力时，使用主观疼痛评估工具 家属、朋友
15、、和患者密切接触的护士更准确 当怀疑评估结果不准确（偏低），实验性应用镇痛药物 特殊：评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力30功能活动评分法功能活动评分法Functional activity score FASFunctional activity score FAS 评估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活动或进行物理治疗时疼痛对功能活动的影响 主要适用于急性疼痛的评估 FAS评分标准：31A-A-轻松地咳嗽B-B-因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成A-A-轻松的翻过去B-B-因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去C-C-病人因剧烈疼痛无法翻身FASFAS评分举例评分举例 C-C-因为疼痛，咳
16、嗽无法完成 应该对所有患者进行疼痛评估 自我报告是疼痛评估的金标准 03.对于找不到确切病因的疼痛，不能简单的归为患者的心理因素1.患者有得到恰当疼痛评估和治疗的权利3.即使没有生理上的诱因，疼痛仍可能存在2.相信患者的主诉 Description of the contents41患者主诉出现新的疼痛3对于一些长时间存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估2镇痛治疗开始前动态评估动态评估疼痛疼痛镇痛治疗措施达到峰值效果后如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟每一次疼痛问题示例部位哪儿疼？疼到哪儿？性质是什么样的感觉？强度疼的多厉害？持续时间疼多久了？稳定性这个疼是有时有有时无
17、呢？还是总疼？诱因什么情况下会引起疼痛？加重哪种情况会让疼痛变得更厉害？缓解怎样才能让它疼的轻一些呢？功能疼痛会不会影响你的睡眠？或活动？疼痛评估的要素及问题提示6局部使用减压敷料第一步：选择适应症：Braden评分12分、制动连续2h、期压疮、-期压疮、红色上皮化期伤口者第二步：选择敷料：二便失禁者选择有边型泡沫敷料或软聚硅酮泡沫敷料；肥胖者选择普通或有边型聚硅酮泡沫敷料；一般情况可选择普通泡沫敷料。说明情况，征求患者或家属意见第三步：皮肤或伤口清洗：受压部位用温水清洗、擦干；伤口用生理盐水清洗第四步：粘贴敷料：撕去背衬，呈菱形粘贴骨突处第五步：妥善固定：普通型需“口”字形二次固定；有边型需
18、用手掌来回按抚敷料至周边平整无皱褶减压敷料应用评价和更换流程第一步：评估所有敷料是否处于良好的功能状态敷料无污染、无移位可连续使用710天再更换（根据敷料的材质）敷料污染、移位、卷边，皮肤过敏发红，甚至水疱出现敷料外层可见渗液，表明有伤口出现；渗液范围扩大，表明渗液增加第二步：评估需要更换敷料指征第三步：按照敷料使用操作流程更换，过敏者需要更换安全的产品第四步：密切观察使用过程中局部皮肤的变化和患者反应，需要时随时调整术后预防患者发生压疮的护理流程患者回病房时除监测生命体征外，与麻醉科护士交接皮肤完整性及有无压红并记录、签字负责护士采用Braden计分表进行评分根据分值结果采取相应的预防护理根
19、据分值结果采取相应的预防护理糖尿病、年龄70岁、肥胖或极度消瘦、特殊复杂手术（心肺手术、颅脑手术、器官移植手术等）、低温手术、手术时间4h、麻醉方式（全身麻醉、连续硬膜外麻醉）5压疮发生危险或压疮发生报告流程现场查看组织会诊定期检查Brade计12分或已有压疮，当日网上上报压疮干预指导组当日报告护士长，科护士长核查。当日报告经治医师2 4 h 内 报告护理部或伤口护理小组人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
