1、u叙述病案的作用、书写基本要求.u讨论各种护理文件的重要性.u列出医嘱的种类，说出各类医嘱的处理方法.u讲述病室报告的内容、书写要求.u叙述特别护理记录单的书写规范要求.学习目标病 案 病案包括医疗病历和护理文件。病案包括医疗病历和护理文件。病历病历是医疗工作的全面记录，客观地反映了疾是医疗工作的全面记录，客观地反映了疾病诊断、治疗及其转归的全过程。病诊断、治疗及其转归的全过程。护理文件护理文件是对病人实施身心两方面护理过程的是对病人实施身心两方面护理过程的完整记录，包括体温单、医嘱单、特别护理记完整记录，包括体温单、医嘱单、特别护理记录单、病室报告、入院出院评估单等。录单、病室报告、入院出院
2、评估单等。第一节第一节 病案保管病案保管一、病案的作用及意义一、病案的作用及意义 .提供医疗、护理、教学和科研资料提供医疗、护理、教学和科研资料.提供患者的信息资料提供患者的信息资料.提供医学统计的信息资料提供医学统计的信息资料.提供评价依据提供评价依据 .提供法律依据提供法律依据二、病案书写的基本规则和要求二、病案书写的基本规则和要求 1病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺。重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺。2书写工整、清楚，标点符号正确，书写不超过格书写工整、清楚，标点符号正确，书写
3、不超过格线。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、线。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。剪贴等方法抹去原来的字迹。3各种记录要用钢笔书写，一般白天用蓝色钢笔，各种记录要用钢笔书写，一般白天用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔，同一份病历应用同一种墨水书写。夜班用红色钢笔，同一份病历应用同一种墨水书写。4病历中的各种症状和体征，要用医学术语和公认病历中的各种症状和体征，要用医学术语和公认的缩写记录，尽量简洁、流畅、重点突出。因抢救危的缩写记录，尽量简洁、流畅、重点突出。因抢救危
4、急病人未能及时记录的，应在抢救结束后急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。5各种记录单的眉栏、页码分页填写完整，各项记各种记录单的眉栏、页码分页填写完整，各项记录书写结束时应签全名，以明确职责，上级医护人员录书写结束时应签全名，以明确职责，上级医护人员审阅修正及签名应用红墨水。如实习护士、试用期护审阅修正及签名应用红墨水。如实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名,注明修改日期。进修护士由接收进修的医院根据其胜注明修改日期。进修护士由
5、接收进修的医院根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录。任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录。6各项记录均应注明年、月、日，急诊、抢救等记各项记录均应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明时间，采用录应注明时间，采用24h和国际记录方式。和国际记录方式。二、病案书写的基本规则和要求二、病案书写的基本规则和要求三、病案管理三、病案管理 1病人住院期间及出院的病案，应按规定次序排列。病人住院期间及出院的病案，应按规定次序排列。2病案必须保持清洁、完整，防止污染、拆散、破损病案必须保持清洁、完整，防止污染、拆散、破损和丢失。病案内容不得擅自涂改、贴补和漏页。和丢失。病案内容不得擅自涂改、
6、贴补和漏页。3病员及其亲友不得翻阅和摘抄病案内容。病员及其亲友不得翻阅和摘抄病案内容。4病案不得外借，医疗事故技术鉴定委员会、检察院、病案不得外借，医疗事故技术鉴定委员会、检察院、法院、公安部门调查中需要时，应持证件，经医院医务法院、公安部门调查中需要时，应持证件，经医院医务处（科）签批，方可查阅、摘抄。复印只限于法律需要。处（科）签批，方可查阅、摘抄。复印只限于法律需要。有关单位需了解财务情况可查阅医嘱等相应部分。有关单位需了解财务情况可查阅医嘱等相应部分。5出院或死亡病人的病案整理后由病案室收回，集出院或死亡病人的病案整理后由病案室收回，集中统一存档、保管，保证病案的完整与安全，并按卫中统
7、一存档、保管，保证病案的完整与安全，并按卫生行政部门规定的保存期限保存。住院病历保存期不生行政部门规定的保存期限保存。住院病历保存期不得少于得少于30年。需要保存门诊病历的医院或专科，其门年。需要保存门诊病历的医院或专科，其门诊病历保存期不得少于诊病历保存期不得少于15年。年。6医院病案管理委员会负责对病案质量进行抽查、医院病案管理委员会负责对病案质量进行抽查、分析和评定，并加强对医务人员进行病案质量规范教分析和评定，并加强对医务人员进行病案质量规范教育和培训，把病历质量管理纳入医院全面管理的范畴。育和培训，把病历质量管理纳入医院全面管理的范畴。三、病案管理三、病案管理第二节第二节 护理文件的
8、书写护理文件的书写一、体温单一、体温单二、医嘱和医嘱单二、医嘱和医嘱单 医嘱医嘱是医生根据病人病情需要，为病人诊治拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。长期医嘱单临时医嘱单（一）医嘱的内容和顺序（一）医嘱的内容和顺序 医嘱的内容包括：医嘱的内容包括：日期、时间、床号、病人姓名、护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物的名称及剂量和用法、医生、护士签名。（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类 1长期医嘱长期医嘱 2临时医嘱临时医嘱 3备用医嘱备用医嘱 1长期医嘱长期医嘱 有效时间在有效时间在24h以上以上，当医生注明停止时
9、间后，当医生注明停止时间后医嘱失效。医嘱失效。如如Vitc 0.1Tid；Penicillin 80万u im Bid。长期医嘱单长期医嘱单姓名陈九 科别外 床号25 住院号123456 起 始 医嘱 医师 签名 执行者 签名 停 止 医师 签名 执行者 签名日期时间日期时间2005-03-0408：00神经外科护理常规王明刘云 沈红 一级护理03-0908：00王明刘云 沈红半流质03-0908：00王明刘云 沈红给氧 prn03-0908：00王明刘云 沈红头孢立新 0.25 qid03-0908：00王明刘云 沈红维生素C 0.1 tid03-0910:00二级护理王明刘云 沈红 普食王
10、明刘云 沈红 03-1115：00重整医嘱刘东03-0408：00神经外科护理常规维生素C 0.1 tid03-0910:00二级护理普食刘东2临时医嘱临时医嘱 有效时间在有效时间在24h以内以内，有的医嘱需立即，有的医嘱需立即执行，一般只执行一次。执行，一般只执行一次。如安定如安定10mg im st。有的需在限定时间内执行，如会诊、手有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、检查等。术、检查等。出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。临时医嘱单临时医嘱单姓名王晓东 科别外 床号25 住院号123456日期时间 医嘱医师签名 执行时间执行者签名2005-03-0408
11、：00三大常规王明03-0408：05李英肝肾功能03-0408：05李英心电图03-0408：05李英X线胸片03-0408：05李英雪HBSAg王明03-0408：30李英 03-1110：00名日上午9：00在全麻下行胃大部分切除术王明03-1110：30方玲备皮03-1115：00方玲配血400ml03-1110：30方玲苯巴比妥钠 0.1 术前 im st 03-1208：30王华阿托品 0.5mg 术前 im st 03-1208：30王华3备用医嘱备用医嘱（1）长期备用医嘱（）长期备用医嘱（p r n）:有效时间在有效时间在24h以上，必要时用，每次执行之间有间以上，必要时用，每
12、次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间后方失效。隔时间，由医生注明停止时间后方失效。如哌替啶如哌替啶50mg im q6h p r n。（2）临时备用医嘱（）临时备用医嘱（sos）:仅在仅在12h内有内有效，必要时用，过期未执行则失效。如散效，必要时用，过期未执行则失效。如散利痛利痛0.5g sos。（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理 1长期医嘱长期医嘱 长期医嘱转抄于执行单上长期医嘱转抄于执行单上(服药单、治疗单、注射单、饮食单等服药单、治疗单、注射单、饮食单等)，护士必须在医嘱单上签名。护士必须在医嘱单上签名。2临时医嘱临时医嘱 每项医嘱执行后均应及时每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签
13、名。注明执行时间并签名。（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理 3备用医嘱(1)长期备用医嘱长期备用医嘱（prn）:每次执行后须在临时医嘱单上记录、签名，并注明执行时间，供下班护士参考。(2)临时备用医嘱临时备用医嘱（sos）:若12h内未使用，用红墨水在该项医嘱栏内写“未用”两字。（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理 4停止医嘱 执行停止医嘱时，将治疗单、服药单、饮食单、注射单等执行单上的有关项目注销，在长期医嘱单上抄写停止日期、时间并签名。（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理 5转科、手术、分娩后医嘱或重整医嘱 在医嘱单最后一项医嘱下面用红墨水划一红线，表示以上医嘱全部作废，然后在红线下面正中用蓝墨水写
14、上“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“重整医嘱”（红线上下均不得有空行）。重整医嘱应将未停止的需要继续执行的长期医嘱，按原来的日期排列顺序，依次抄写下来。转抄和整理医嘱必须经第二人核对，填写重整者姓名。长期医嘱单超过两张应及时整理。（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理 6取消医嘱 如需要更改和取消医嘱，应用红墨水在医嘱第二个字上重叠书写“取消”两字，并由医生签名。（四）处理医嘱的注意事项（四）处理医嘱的注意事项注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。医嘱必须有医生签字，护士方可执行。在一般情况下不执行口头医嘱，如因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执
15、行。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。处理医嘱时，如发现有疑问，必须核对无误后方可执行。临时医嘱需下一班执行时，应在交班报告上注明。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。（五）长期医嘱执行单（五）长期医嘱执行单 长期医嘱执行单内容包括病人姓名、科室、住院号(病案号)、床号、医嘱执行日期、医嘱内容、执行时间、执行护士签名。执行口服药长期医嘱时，应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名；执行注射等其他长期医嘱时，应当在长期医嘱 执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士 签名。三、护理记录单三、护理记录单（一）特别病人护理记录（一）特别病人护理记录 危重病人护理记录是指
16、护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。记录内容 记录时间 记录要求记录内容 包括病人姓名、科别、住院号或病案号、床号、页码、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。1适用于危重、抢救、特殊手术后、特殊治疗和需严格观适用于危重、抢救、特殊手术后、特殊治疗和需严格观察病情者。察病情者。2用蓝笔蓝笔填写眉栏各项，诊断只需填写医疗主要诊断。3护理记录内容应当根据相关专科护理特点专科护理特点，在病情栏内如实记录如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。每班记录一次,病情变化及时记录。4入量包括药物和食物。入量包括药物和食物。药物栏内
17、准确记录各种治疗药物的名称、用法、剂量(含输血)等；食物栏内记录的饮食，包括流质、半流质、固体食物等。记录要求记录要求5当日上午7：00至次日上午7：00为24小时。7：00至19：00记录用蓝笔蓝笔书写。19：00至次日7：00的记录用红笔红笔书写。624小时出入量由夜班护士在7：00用红笔红笔结算。填入所划两道红线两道红线之间，未满24小时总结用红笔写明具体时数，如“l6小时出入量总结”。7仅记“24小时出入量”的医嘱，可不记录其他内容。特别护理记录单特别护理记录单姓名陈六 科别外 床号25 住院号123456 日期 时间体温脉搏次分呼吸次分血压mmHg 入 量 出 量 病情 药 物 食
18、物 名称量 名 称 量名称量2005-02-0509：0038.5922598/6810%GS500ml病人急性面容，腹痛病人急性面容，腹痛剧烈，痛苦状剧烈，痛苦状10%kcl10mlVit.C1g 林静林静09：25呕吐呕吐500ml诉恶心，即呕吐，呕诉恶心，即呕吐，呕吐物含少量食物及黄吐物含少量食物及黄绿色液体绿色液体14;00 5%GNS500ml诉腹痛、恶心诉腹痛、恶心青霉素青霉素480万万u 陈娜陈娜17：30诉腹痛、恶心诉腹痛、恶心 陈娜陈娜18：405%GNS500ml尿尿400ml19：00 胃内容物胃内容物300ml01：00腹痛稍缓解腹痛稍缓解吴天吴天07：00 22小时小
19、时 总结总结 总入量总入量 1500ml 总出量总出量 1200ml（二）一般病人护理记录（二）一般病人护理记录 一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。记录内容 记录时间 记录要求记录要求记录要求 1护理记录内容应当在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。2病情不稳定及易发生护理并发症的病人应根据病情变化及时及时书写；对病情稳定的慢性病一级护理病人每周至少每周至少2次次；二、三级护理病人每周至少每周至少1次次，病情变化及时记录。3应用特别护理记录单的病人，不需再记录一般病人护理记录单，避免重复。四、病室报告四、病室报告 病室报告是值班护士
20、书写的书面交班报告。接班护士可通过阅读交班报告，了解病室全天工作动态，了解病人的病情变化、身心状况及需要、继续观察的问题和继续实施的措施。值班护士病室报告值班护士病室报告日期日期2005-02-08 病室病室十一十一 上午8：00时至下午5：30 下午5：30时至上午1：00时 上午1：00时至下午8：00时 总数：38 入院：1 转出：1 总数：38 入院：0 转出：0 总数：38 入院：0 转出：0床号 出院：2 转入：0 死亡：0 出院：0 转入：0 死亡：0 出院：0 转入：0 死亡：0姓名 手术：0 生产：0 病危：2 手术：0 生产：0 病危：2 手术：0 生产：0 病危：2诊断
21、空床：2 病人情况及交待注意事项空床：2 病人情况及交待注意事项 空床：2 病人情况及交待注意事项02 王晓红今日出院28 陈 俊今日出院01 刘 敏 风心、房颤 心功能级 新 病人，女性，46岁，“因反复哮喘伴胸闷3天，加重5天”于15：00收治入院。入院时轮椅推入，神志清楚，精神萎，呼吸稍促，26次/分，口唇微发绀，不能平卧T:37.2 P:96次/分Bp:106/68mmHg。医嘱予吸氧、强心、利尿及青霉素抗感染等治疗。现病人半卧位休息，持续低流量吸氧，氧流量2L/min，R22此/分，主诉胸闷、气喘现象较前好转，余无特殊。输液通畅，请晚夜班加强病情观察。病人晚间病情平稳，呼吸在氧气2l
22、/min 持续吸入下尚平，无特殊不适主诉，仍取半卧位休息，入睡好，19：00时，T:36.8 P:88次/分，请夜班继续观察。病人夜间取半卧位休息，呼吸在低流量氧气持续吸入下平稳，睡眠佳，晨起无不适。06：00 T:36.3 P:90次/分Bp:112/76mmHg R:18次/分。18 张 兵急性前壁心肌梗死 危 病人因“前壁心梗”住监护室治疗，今日心梗后第八日，病情平稳，予以转出监护室。现病人精神好，无特殊不适主诉。Bp:112/76mmHg P:80次/分，律齐。治疗仍予扩冠、抗凝等处理。现输液未完，无反应。病人目前仍需卧床休息，请晚夜班加强病情观察。病人晚间呼吸平稳，无不适主诉。Bp:
23、112/76mmHg P:76次/分，律齐。21：30住宿入睡困难，予地西泮5mg po,效果好，现安静入睡。请夜班继续观察。病人夜间睡眠较好，呼吸平稳，晨起无不适主诉。06：00 T:36.2 P:80次/分，律齐，Bp:112/76mmHg。签名：方玲签名：方玲 签名：签名：李英李英 签名：签名：张兰张兰（一）书写要求（一）书写要求 1.经常巡视和了解病情的基础上作好记录。2.详细交待下一班次需要继续观察的重点或实施的护理措施，为下一班工作做好准备。3.白班用蓝墨水蓝墨水书写，中夜班用红墨水红墨水书写，并签全名。（二）书写内容（二）书写内容1 1填写眉栏所列各项填写眉栏所列各项 病室、日期
24、、时间、原有病人数、入院、出院、转入、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数、现有病人数（二）书写内容（二）书写内容 2书写顺序书写顺序 (1)当班离开病室的病人当班离开病室的病人：包括出院、转出和死亡三种，应注明离开的时间，转往何科、何院，或死亡的原因、抢救经过、时间。(2)当班进入病室的病人当班进入病室的病人：包括新入院和转入两种，应注明从何处转入。(3)病室内重点护理病人病室内重点护理病人：包括危重、手术、分娩或有异常情况的病人。3.书写交班报告时，应首先报告病人生命体征的数值及测量时间。4.对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断下分别用红墨水注明“新”、“转入”、“手术”和“分
25、娩”，危重病人在诊断下用红墨水注明“危”。5.中夜班值班应记录病人的睡眠情况。（二）书写内容（二）书写内容（三）各类病人重点交班内容 1新入院或转入病人新入院或转入病人 应报告入室时间及行动状况（步行、平车、轮椅）、发病经过、存在的护理问题、给予的治疗和护理、以及注意事项。（三）各类病人重点交班内容 2危重病人危重病人 应报告生命体征、病情变化、特殊抢救措施、护理措施及其效果等。（三）各类病人重点交班内容 3手术病人手术病人(1)术前病人术前病人：术前准备情况，包括手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。(2)术后病人术后病人：采用何种麻醉方法、行何种手术、手术情况、回病房时间，清
26、醒时间，回病室后的情况，如血压的变化、伤口情况（有无渗血渗液）、各种引流管是否通畅、引流液的性质、大小便情况，以及应用止痛剂的时间、剂量及药物的效果等。（三）各类病人重点交班内容 4产妇产妇 胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。五、病人入院评估表五、病人入院评估表 六、病人出院评估表六、病人出院评估表 思考题思考题 1.医嘱处理的原则哪项错误（医嘱处理的原则哪项错误（）A.先执行后转抄先执行后转抄 B.先急后缓先急后缓 C.先临时后长期先临时后长期 D.医嘱均需立即执行医嘱均需立即执行 E.医嘱执行者签全名医嘱执行者签全名 2.不属于长期医嘱的是（）不属于长期医嘱的是（）A.内科一
27、级护理内科一级护理 B.心得安心得安10mg p.o.tid C.链霉素链霉素0.75g q.d D.心痛定心痛定10mg舌下含服舌下含服st E.安体舒通安体舒通20mg.p.o tidD D 思考题思考题 3.记录记录24小时尿量，下列哪项不妥（小时尿量，下列哪项不妥（）A、晨、晨7时至晚上时至晚上7时用蓝笔时用蓝笔 B、用蓝笔填写眉栏、用蓝笔填写眉栏 C、夜班护士总结、夜班护士总结24小时尿量小时尿量 D、晚、晚7时至晨时至晨7时用红笔时用红笔 E、用红钢笔填写眉栏、用红钢笔填写眉栏 4.为手术后病人重整医嘱时，错误的一项是（为手术后病人重整医嘱时，错误的一项是（）A.在最后一项医嘱下，用红笔画一条横线在最后一项医嘱下，用红笔画一条横线 B.红线上下均不得有空行红线上下均不得有空行 C.将红线上的长期医嘱按原顺序抄录将红线上的长期医嘱按原顺序抄录 D.重整者签上全名重整者签上全名 E.医嘱重整后应认真核对医嘱重整后应认真核对ECTHANKS!
