1、 支气管扩张支气管扩张伴伴咯血咯血 呼吸内科呼吸内科 20162016级规培级规培 冯喆冯喆 支气管扩张支气管扩张 多见于儿童和青年，大多继发于急、慢性呼吸多见于儿童和青年，大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。张。正正常常气气道道支支气气管管扩扩张张概概 述述一、病因与发病机制一、病因与发病机制 （一）病因（一）病因1 1主要病因：主要病因：支气管支气管-肺组织感染和支气管阻塞肺组织感染和支气管阻塞。2 2支气管支气管扩张也可能是
2、扩张也可能是先天发育先天发育障碍障碍和遗传因素和遗传因素引起，引起，较少见。较少见。3 330%30%病因不明，可能与全身疾病和病因不明，可能与全身疾病和机体免疫功能失调机体免疫功能失调。感染是主要病原。感染是主要病原。婴幼儿时期曾患过婴幼儿时期曾患过麻疹、百日咳、支麻疹、百日咳、支气管肺炎等，是最气管肺炎等，是最常见的原因。常见的原因。（二）发病机制（二）发病机制二、临床表现二、临床表现 1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽、大量脓痰大量脓痰，并随体位改变而加重。，并随体位改变而加重。静置后分三层：泡沫、静置后分三层：泡沫、混浊混浊黏液、坏死组织黏液、坏死组织沉淀物沉淀物。咳嗽、咳嗽、咳痰与体位改变有关
3、。咳痰与体位改变有关。2.2.反复咯血反复咯血3.3.反复肺部感染反复肺部感染4.4.慢性感染中毒症状：慢性感染中毒症状：发热、乏力、发热、乏力、食欲减退、食欲减退、消瘦、贫血消瘦、贫血，儿童可影响发育，儿童可影响发育。（一）症状（一）症状1.1.早期早期或干性支扩或干性支扩：可无异常肺部体征。可无异常肺部体征。2.2.病变重或继发感染时：病变重或继发感染时：在下胸部、背部闻及固定而持在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音久的局限性粗湿啰音3.3.有时可有时可闻及哮鸣音，部分闻及哮鸣音，部分慢性患者慢性患者有杵状指（趾）。有杵状指（趾）。（二）体征（二）体征三、检查及诊断三、检查及诊断
4、（一）（一）实验室实验室检查检查1 1细菌学检查：细菌学检查：痰涂片痰涂片染色及痰液细菌染色及痰液细菌培养。培养。可指导抗可指导抗生素治疗。生素治疗。2 2影像学影像学检查检查：(1)(1)胸部胸部X X线：支气管线：支气管柱状扩张柱状扩张典型典型X X线片线片表现是轨道征，为增厚的支气管壁影。表现是轨道征，为增厚的支气管壁影。囊状扩张囊状扩张特征性特征性改变为卷发样阴影，改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。感染时阴影内出现液平面。的蜂窝状透亮阴影。感染时阴影内出现液平面。2.影像学检查：（2）胸部CT，可显示管壁增厚的柱状扩张或成串
5、成簇的囊状改变。高分辨CT（HRCT）是首选检查。(3)支气管造影，可明确扩张的部位、形态、范围和病变严重程度，是诊断最有价值的手段，该检查为创伤性检查，已被取代。3.纤维支气管镜镜下可见弹坑样改变，并可发现部分患者的出血部位或阻塞原因，还可进行局部灌洗，取灌洗液做细菌学和细胞学检查，有助于诊断和治疗。1.1.根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和既往有和既往有诱发支气管扩张的呼吸道诱发支气管扩张的呼吸道反复感染的病史和体征反复感染的病史和体征，结合影像学检查，尤其是胸部结合影像学检查，尤其是胸部CTCT或或HRCTHRCT可明确诊可明确诊断断。2.2.纤支镜检查或
6、局部纤支镜检查或局部支气管造影明确病变部位和支气管造影明确病变部位和范围。范围。（二）诊断（二）诊断四、治疗四、治疗（一）（一）治疗基础疾病治疗基础疾病（二）控制（二）控制感染感染 有感染时抗感染。病情较轻者口服抗生素，病情较有感染时抗感染。病情较轻者口服抗生素，病情较重者静脉用药。重者静脉用药。可依据痰革兰染色及痰培养指导抗生素的可依据痰革兰染色及痰培养指导抗生素的应用。应用。1.1.存在铜绿假单胞菌感染，口服喹诺酮类药物，或静存在铜绿假单胞菌感染，口服喹诺酮类药物，或静脉滴注氨基糖苷类或三代头孢。脉滴注氨基糖苷类或三代头孢。2.2.慢性咳脓痰患者可应用疗效更长的抗生素。慢性咳脓痰患者可应用
7、疗效更长的抗生素。（三三）改善气流受限改善气流受限 应用支气管扩张剂，清理支气管异物。应用支气管扩张剂，清理支气管异物。（四）清除气道分泌物（四）清除气道分泌物 给以祛痰药同时，加以拍背、振动和体位引流。给以祛痰药同时，加以拍背、振动和体位引流。为改善分泌物清除，应强调体位引流及雾化，雾化为改善分泌物清除，应强调体位引流及雾化，雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶可使痰液中的吸入重组脱氧核糖核酸酶可使痰液中的DNADNA迅速水解，迅速水解，并产生继发性蛋白溶解作用，使痰液黏度降低，易并产生继发性蛋白溶解作用，使痰液黏度降低，易于咳出。于咳出。（五五）外科外科治疗治疗 内科治疗无效考虑手术切除病变肺段。内
8、科治疗无效考虑手术切除病变肺段。（六）咯血治疗定定 义义 是指喉及喉以下呼吸道任是指喉及喉以下呼吸道任何何部位部位的出血，经的出血，经口口排出排出者。者。咯血咯血(hemoptysis)咯血的常见病因1.呼吸系统（1）支气管病变：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等。少见的有支气管结石、支气管腺瘤等。（2）肺部病变：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等。较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病等。在我国，引起咯血的首要原因为肺结核。2.心血管疾病：二尖瓣狭窄（大咯血主要原因之一）。3.血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病等。4.其他：血管炎（大动脉炎、系统性红斑狼疮、肺出血肾炎综合征等）咯血治疗 量少（24小时咯血量在100ml以内）：对症治疗或口服卡巴克洛（安络血）、云南白药。量中等（100-500ml）：静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明。量大（500ml以上或一次咯血量超过300ml）：经内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。
