1、PathophysiologyPathophysiology厦大医学院厦大医学院 陶惠然陶惠然v病理生理学病理生理学 是研究疾病发生、发展和转归是研究疾病发生、发展和转归的规律与机制的科学。的规律与机制的科学。第一章绪论第一章绪论病理生理学病理生理学生生 理理 学学研究对象不同研究对象不同患病机体患病机体正常机体正常机体病理生理学病理生理学病病 理理 学学研究角度不同研究角度不同功能代谢功能代谢形形 态态 任务任务(Goal)v以患病机体为对象以患病机体为对象v以功能与代谢变化为重点以功能与代谢变化为重点v研究疾病发生、发展和转研究疾病发生、发展和转归的规律与机制归的规律与机制1.动物实验动物
2、实验(animal study)在动物体内复制人类疾病的模型在动物体内复制人类疾病的模型 动物的自发性疾病动物的自发性疾病主要研究方法主要研究方法临床观察临床观察 临床实验临床实验系统病理生理学系统病理生理学基本病理过程基本病理过程疾病概论疾病概论多种疾病中出现的共同的多种疾病中出现的共同的病理生理变化。病理生理变化。基本病理过程与疾病的关系基本病理过程与疾病的关系疾病疾病 原因原因 部位部位 基本病理过程基本病理过程肺肺肠肠脑膜脑膜肺炎肺炎痢疾痢疾流脑流脑肺炎链球菌肺炎链球菌痢疾杆菌痢疾杆菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌发热、炎症、缺氧、发热、炎症、缺氧、酸碱平衡紊乱、休克酸碱平衡紊乱、休克发热、
3、炎症、水电发热、炎症、水电、酸碱平衡紊乱、休克酸碱平衡紊乱、休克发热、炎症、发热、炎症、DIC、休克休克基础医学基础医学临床医学临床医学病理生理病理生理学学桥梁课程桥梁课程 地位地位Em减小，0期除极的速度和幅度降低传导性降低（1）毛细血管流体静压增高血清离子平均(正常)值经肾失钠尿钠增加 肾外失钠尿钠减少以功能与代谢变化为重点血清Na+130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L,患者有水潴留使体液量明显增多。临床观察 临床实验是研究疾病发生、发展和转归的规律与机制的科学。血浆渗透压治疗原发病 口服氢氧化铝凝胶阻止磷的吸收k+e升高，自律细胞对钾的通透性升高，4期钾外流减少，钠或钙内流增
4、加，自动除极加快，（2）低钾对心肌的影响（4）补适当的钾（1）毛细血管压增高水的生理功能和水平衡（1）肺毛细血管流体静压升高经肾失钠尿钠增加 肾外失钠尿钠减少（1）细胞外液量增加 血液稀释水肿对机体的影响 利：稀释毒素 弊：（1）细胞营养障碍 （2）影响组织器官功能活动(3)钾丢失过多立即静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水，5天后病情好转，血钾4.五、正常血钠性水过多水肿 （edema）内容纲要：内容纲要：水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍钾代谢障碍钾代谢障碍 钙磷代谢与钙磷代谢障碍钙磷代谢与钙磷代谢障碍 一、一、水钠的正常代谢水钠的正常代谢 体液的容量和分布体液的容量和分布 体液的电解质成分体液的电解质
5、成分 体液的渗透压体液的渗透压 血血Na 140(130-150)mmol/L 血血Cl 104（98-106）mmol/L 血血HCO3 24(22-27)mmol/L 血血K+3.5-5.5mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 280-310 mmol/L 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 电解质的生理功能和钠平衡电解质的生理功能和钠平衡 体液容量及渗透压的调节体液容量及渗透压的调节 1.1.低钠血症低钠血症 低容量性低钠血症低容量性低钠血症 2.2.高钠血症高钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症 3.3.正常血钠性水过多正常血钠性水过多低渗性脱水低渗性脱水水中毒水中毒高容量性低钠
6、血症高容量性低钠血症等容量性低钠血症等容量性低钠血症高渗性脱水高渗性脱水盐中毒盐中毒高容量性高钠血症高容量性高钠血症等容量性高钠血症等容量性高钠血症水肿水肿等渗性脱水等渗性脱水 正常血钠性水过少正常血钠性水过少（一）低容量性低钠血症（一）低容量性低钠血症低渗性脱水低渗性脱水 （hypotonic dehydrationhypotonic dehydration）脱水脱水 :各种原因引起的体液容量减少，达原各种原因引起的体液容量减少，达原体重的体重的2%2%，并出现一系列机能、代谢变化，并出现一系列机能、代谢变化的病理过程的病理过程特点特点:失失NaNa+失水血失水血NaNa+130mmol/L
7、130mmol/L血浆渗透压血浆渗透压280 mmol/L280 mmol/L伴有伴有细胞外液细胞外液的减少的减少。（1 1）经肾丢失）经肾丢失 利尿剂利尿剂 AddisonAddison病病 肾实质性疾病肾实质性疾病 肾小管酸中毒（肾小管酸中毒（renal tubular acidosis renal tubular acidosis RTA)RTA)（2 2）肾外丢失）肾外丢失 经消化道经消化道 经皮肤经皮肤 积聚在第三间隙积聚在第三间隙1.1.原因和机制原因和机制(1)(1)低血容量性休克低血容量性休克 细胞外液减少细胞外液减少 细胞外液进入细胞内细胞外液进入细胞内 血浆渗透压降低血浆渗
8、透压降低 无口渴无口渴 血浆渗透压降低血浆渗透压降低 抑制抑制ADHADH分泌分泌 尿多尿多 低比重尿低比重尿 (2)(2)脱水貌明显脱水貌明显 经肾失钠尿钠增加经肾失钠尿钠增加 肾外失钠尿钠减少肾外失钠尿钠减少 3.3.防治原则防治原则 给予等渗液，先补两分盐水，后补一份糖给予等渗液，先补两分盐水，后补一份糖 水。重者抢休克水。重者抢休克 水中毒（水中毒（water intoxcation)water intoxcation)机体的排水能力降低，导致机体的排水能力降低，导致低渗性液体低渗性液体在在体内潴留，使细胞体内潴留，使细胞内、外液内、外液都增多，引起都增多，引起重要器官功能障碍。重要器
9、官功能障碍。特点特点 血清血清NaNa+130mmol/L 130mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压280mmol/L,失钠失钠 血清血清 NaNa+150mmol/L 150mmol/L 血浆渗透血浆渗透310mmol/L 310mmol/L 细胞内外液均减少细胞内外液均减少 1.1.原因和机制原因和机制（1 1）水摄入过少）水摄入过少 （2 2）水丢失过多）水丢失过多 （1 1）口渴）口渴 （2 2）细胞外液含量减少）细胞外液含量减少 （3 3）细胞内液向细胞外液转移）细胞内液向细胞外液转移 （4)4)血液浓缩血液浓缩 （6 6）脱水热）脱水热 由于脱水引起皮肤蒸发的水分减少，散由于脱水
10、引起皮肤蒸发的水分减少，散热障碍，使体温升高称脱水热，主要见热障碍，使体温升高称脱水热，主要见于高渗性脱水的婴幼儿。于高渗性脱水的婴幼儿。3.3.防治原则防治原则 （1 1）防治原发病）防治原发病 （2 2）补充缺少的水）补充缺少的水 （3 3）补适当的钠）补适当的钠 （4 4）补适当的钾）补适当的钾 过多的体液在组织间隙或体腔内积聚称为过多的体液在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。水肿发生于体腔，称为积水水肿。水肿发生于体腔，称为积水（hydropshydrops）水肿的分类水肿的分类 按范围按范围 全身性和局部性水肿全身性和局部性水肿 按病因按病因 心性心性 肝性肝性 肾性水肿肾性水肿 按发生
11、器官按发生器官 1.1.血管内外水交换失衡血管内外水交换失衡 （1 1）毛细血管流体静压增高）毛细血管流体静压增高 （2 2）血浆胶体渗透压降低）血浆胶体渗透压降低 （3 3）微血管通透性增高）微血管通透性增高 （4 4）淋巴循环受阻）淋巴循环受阻 （1 1）肾小球滤过滤下降）肾小球滤过滤下降 肾小球病变肾小球病变 有效循环血量减少有效循环血量减少 （2 2）近曲小管重吸收钠水增多）近曲小管重吸收钠水增多 心房肽减少心房肽减少 肾小球滤过分数增加肾小球滤过分数增加 （3 3）远曲小管、集合管重吸收钠水增）远曲小管、集合管重吸收钠水增多，醛固酮与抗利尿激素分泌增加多，醛固酮与抗利尿激素分泌增加（
12、1）病因和发病机制(3)钾丢失过多2.四、高钠血症（hypernatremia）（二）水肿的特点及对机体的影响（3）间质性脑水肿是研究疾病发生、发展和转归的规律与机制的科学。Em下降，0期除极化速度和幅度降低，平衡调节 受PTH VD3 CT的调节（3）细胞代谢障碍5 3-5(3)钾丢失过多脑水肿的发病机制和分类蛋白结合钙(一)低容量性高钠血症-高渗性脱水 （hypertonic dehydration）心房肽减少 肾小球滤过分数增加第二节 钾代谢障碍（1）病因和发病机制口服阳离子交换树脂致死性心律失常细菌 无 阳性2.据蛋白含量不同将水肿液分为据蛋白含量不同将水肿液分为 漏出液漏出液 渗出液
13、渗出液 原因原因 非炎症性非炎症性 炎症性炎症性 比重比重 1.018 蛋白定量蛋白定量(g%)2.5 3-5 细胞计数细胞计数 500/100ml 细胞分类细胞分类 淋巴细胞为主淋巴细胞为主 中性粒细胞为主中性粒细胞为主 细菌细菌 无无 阳性阳性1.1.水肿的皮肤特点水肿的皮肤特点 二、常见水种类型、特点与发生机制二、常见水种类型、特点与发生机制 心性水肿的心性水肿的发生机制发生机制 （1 1）毛细血管压增高）毛细血管压增高 （2 2）钠水潴留）钠水潴留 临床特点临床特点 ：皮下水肿：皮下水肿 （1 1）肝静脉回流受阻）肝静脉回流受阻 （2 2）门静脉高压）门静脉高压 （3 3）血浆蛋白合成
14、减少）血浆蛋白合成减少 （4 4）肝脏激素灭活障碍）肝脏激素灭活障碍临床特点临床特点 以腹水为主以腹水为主 下肢皮下水肿下肢皮下水肿（1 1）蛋白质丢失致组织水肿）蛋白质丢失致组织水肿 （2 2）肾素）肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 临床特点临床特点 从面部和眼睑开始，扩展到全身从面部和眼睑开始，扩展到全身 （1 1）肺毛细血管流体静压升高）肺毛细血管流体静压升高 （2 2）肺微血管通透性增高）肺微血管通透性增高 （3 3）血浆胶渗压降低）血浆胶渗压降低 临床特点临床特点 呼吸困难，咳白色或粉红色泡沫样呼吸困难，咳白色或粉红色泡沫样痰。痰。（1 1）血管源性脑水肿）血管源性脑水肿
15、（2 2）细胞中毒性脑水肿）细胞中毒性脑水肿 （3 3）间质性脑水肿）间质性脑水肿正常正常高高 渗渗 低低 渗渗等等 渗渗 水中毒水中毒 水水 肿肿水钠代谢障碍体液变化特点示意图水钠代谢障碍体液变化特点示意图 低渗液低渗液 等渗液等渗液 病病 例例 患者女，患者女，15岁患风湿性心瓣膜病，心功岁患风湿性心瓣膜病，心功能四级。实验室检查能四级。实验室检查 血钾血钾4.6mmol/L 血钠血钠144mmol/L 血氯血氯100mmol/L HCO3-27mmol/L经强心、利尿、抗感染、低盐饮经强心、利尿、抗感染、低盐饮食治疗食治疗7天心衰明显好转。天心衰明显好转。18天后出现精神天后出现精神萎靡
16、、嗜睡、全身无力、腹胀、恶心、呕萎靡、嗜睡、全身无力、腹胀、恶心、呕吐、尿少，并有脱水现象。血钾吐、尿少，并有脱水现象。血钾2.9mmol/L血钠血钠112mmol/L血氯血氯50.9mmol/HCO335.7mmol/L立即静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水，立即静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水，5天后天后病情好转，血钾病情好转，血钾4.4mmol/L血钠血钠135mmol/L血氯血氯101.9mmol/HCO325mmol/L。1.1.低钾的原因？低钾的原因？2.2.那些症状与低钾有关？那些症状与低钾有关？3.3.为何补钾为何补钾5 5天后症状才好转？天后症状才好转？4.4.是否合并酸碱平衡紊乱，何
17、原因引起？是否合并酸碱平衡紊乱，何原因引起？何类型？何类型？一一.正常钾代谢正常钾代谢 （一）钾的体内分布（一）钾的体内分布 总钾量总钾量 50-55mmol/kg50-55mmol/kg体重体重 血清钾血清钾 3.5-5.5mmol/L 3.5-5.5mmol/L （二）钾平衡的调节（二）钾平衡的调节 1.1.钾的跨膜转移钾的跨膜转移 2.2.肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节 3.3.结肠的排钾功能结肠的排钾功能 （三）钾的生理功能（三）钾的生理功能 (一一)低钾血症低钾血症(hypokalemia)(hypokalemia)指血清钾低于指血清钾低于3.5mmol/L 3.5mmol/L 缺
18、钾缺钾 指细胞内钾和机体总钾缺失指细胞内钾和机体总钾缺失 低钾低钾和缺钾可分别或同时发生和缺钾可分别或同时发生 1.1.原因和机制原因和机制 (1)(1)钾的跨细胞分布异常钾的跨细胞分布异常 (2)(2)钾摄入不足钾摄入不足 (3)(3)钾丢失过多钾丢失过多 2.2.对机体的影响对机体的影响（1 1）对膜电位的影响）对膜电位的影响 Em59.5lgK+e/K+Ikk+e e降低使心肌细胞膜对降低使心肌细胞膜对k k+的通透性降的通透性降低（骨骼肌影响不大）低（骨骼肌影响不大）,Ca,Ca+的通透性的通透性增高增高,对对NaNa+的通透性与膜电位变化有关的通透性与膜电位变化有关.（2 2）低钾对
19、心肌的影响）低钾对心肌的影响心肌特性心肌特性 机机 制制kk+e e降低，心肌细胞膜对钾的通透性降低，降低，心肌细胞膜对钾的通透性降低，心心肌细胞肌细胞EmEm下降（负值减小），下降（负值减小），Em-EtEm-Et间距缩小，间距缩小，兴奋性升高兴奋性升高兴奋性升高兴奋性升高传导性降低传导性降低EmEm下降，下降，0 0期除极化速度和幅度降低，期除极化速度和幅度降低，传导性降低传导性降低自律性升高自律性升高 k k+e e降低，自律细胞对钾的通透性降低，降低，自律细胞对钾的通透性降低，4 4期钾期钾外流减少，钠或钙内流增加，自动除极加快，外流减少，钠或钙内流增加，自动除极加快，自律性升高自律性
20、升高收缩性升高收缩性升高kk+e e降低，降低，2 2期钙内流加速，心肌细胞内钙期钙内流加速，心肌细胞内钙增加，心肌收缩力增强；重者则相反增加，心肌收缩力增强；重者则相反T T波低平波低平U U波增高波增高STST段下降段下降P-RP-R间期间期延长延长QRSQRS波宽波宽 心律失常心律失常k+e升高，自律细胞对钾的通透性升高，4期钾临床观察 临床实验（2）肾外丢失（二）水肿的特点及对机体的影响（2）细胞中毒性脑水肿（3）血浆胶渗压降低（1）抵抗高钾：给Na+、Ca+溶液外流增加，自动除极减慢，自律性下降(3)防治原则蛋白结合钙心性水肿的发生机制(3)防治原则(一)低钾血症(hypokalem
21、ia)生理功能正常钾代谢（三）钾的生理功能水肿对机体的影响 利：稀释毒素 弊：（1）细胞营养障碍 （2）影响组织器官功能活动4mmol/L血钠135mmol/L血氯101.积聚在第三间隙水钠代谢障碍体液变化特点示意图B.（2）钾的跨细胞分布异常心电图特征心电图特征PRPR间期延长间期延长 QRSQRS波增宽波增宽S-TS-T段压低段压低T T波低平波低平 增宽增宽 u u波明显波明显心动过速心动过速 异位节律异位节律 心律失常心律失常 机制机制传导性下降传导性下降2 2期钙内流加速期钙内流加速3 3期钾外流减慢期钾外流减慢浦氏纤维复极化减慢浦氏纤维复极化减慢自律性升高自律性升高心肌超常期延长心
22、肌超常期延长心律失常心律失常 对洋地黄的敏感性增强对洋地黄的敏感性增强 （3 3）细胞代谢障碍）细胞代谢障碍横纹肌溶解横纹肌溶解 肾损害肾损害 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 （4 4）对神经肌肉）对神经肌肉 骨骼肌超极化阻滞骨骼肌超极化阻滞(hyperpolarized(hyperpolarized blocking)blocking)心肌功能损害心肌功能损害 Em59.5lgK+e/K+I K K+e+e减小减小 EmEm负值增大负值增大超级化超级化 兴奋性降低兴奋性降低 轻者肌无力轻者肌无力 重者肌麻重者肌麻痹痹(二）高钾血症（高钾血症（hyperkalemiahyperkalemia）血钾浓
23、度大于血钾浓度大于5.5mmol/L5.5mmol/L1.1.原因和机制原因和机制（1 1）肾排钾障碍）肾排钾障碍 （2 2）钾的跨细胞分布异常）钾的跨细胞分布异常（3 3）摄钾过多）摄钾过多（4 4）假性高钾血症）假性高钾血症 2.2.对机体的影响对机体的影响心肌特性心肌特性机机 制制兴奋性升高兴奋性升高或降低或降低kk+e e升高，心肌细胞升高，心肌细胞EmEm负值减小，负值减小，EmEmEtEt间距减间距减小，兴奋性在轻度高钾时升高；重度高钾时降低小，兴奋性在轻度高钾时升高；重度高钾时降低发生去极化阻滞发生去极化阻滞传导性下降传导性下降 EmEm减小，减小，0 0期除极的速度和幅度降低传
24、导性降低期除极的速度和幅度降低传导性降低自律性下自律性下 降降kk+e e升高，自律细胞对钾的通透性升高，升高，自律细胞对钾的通透性升高，4 4期钾期钾 外流增加，自动除极减慢，自律性下降外流增加，自动除极减慢，自律性下降收缩性下降收缩性下降 kk+e e升高，升高，2 2期钙内流减少，收缩性下降期钙内流减少，收缩性下降（2 2）心电图）心电图P P和和QRSQRS波波 增宽增宽 振幅降低振幅降低 S S波增深波增深 T T波高尖波高尖 心律失常心律失常原原 因因心电图特征心电图特征 1.PR1.PR间期延长间期延长 QRSQRS波波 增宽增宽 振幅降低振幅降低传导性下传导性下 降降 2.P
25、2.P波压低波压低 增宽或消失增宽或消失 心房肌动作电位降低心房肌动作电位降低 3.T3.T波高尖波高尖3 3期钾外流加速期钾外流加速自律性自律性 传导性和传导性和 兴奋性降低兴奋性降低4.4.心律失常心律失常（窦性心动过窦性心动过缓缓 传导阻滞传导阻滞 室颤室颤 停博）停博）（3 3）功能损害）功能损害 致死性心律失常致死性心律失常 （4 4）对骨骼肌的影响）对骨骼肌的影响 兴奋性先升高兴奋性先升高 后降低后降低 1.1.防治原发病防治原发病 2.2.低钾和缺钾的补钾原则低钾和缺钾的补钾原则（1 1）尽量口服补钾）尽量口服补钾 （2 2）必须静脉补钾时须避免引起高血钾）必须静脉补钾时须避免引
26、起高血钾 （3 3）不可超之过急）不可超之过急 （1 1）抵抗高钾：给）抵抗高钾：给NaNa+、CaCa+溶液溶液 （2 2）促进钾入细胞）促进钾入细胞 （3 3）加速钾的排出）加速钾的排出 口服阳离子交换树脂口服阳离子交换树脂 腹膜透析或人工肾腹膜透析或人工肾 一、钙磷的正常代谢一、钙磷的正常代谢 1.1.血钙血钙 体内钙体内钙1000-1200g1000-1200g，血钙，血钙2.252.75mmol/L2.252.75mmol/L.血浆和体液血浆和体液CaCa2+2+有三种存在形式：有三种存在形式：蛋白结合钙蛋白结合钙 可扩散钙可扩散钙 血清游离钙血清游离钙 体内磷体内磷750g750g
27、50g 50g 在骨中在骨中85%85%细胞外约细胞外约2g2g成人血磷约成人血磷约0.8-1.3mmol/L0.8-1.3mmol/L Ca Ca2+2+Hpo Hpo4 4-3500400035004000 二、钙磷的正常功能和平衡调节二、钙磷的正常功能和平衡调节 生理功能生理功能 平衡调节平衡调节 受受PTH VDPTH VD3 3 CTCT的调节的调节 1.1.低钙血症（低钙血症（hypocalcemiahypocalcemia）血清钙低于血清钙低于2.2mmol/L2.2mmol/L（1 1）病因和发病机制）病因和发病机制 VDVD代谢障碍代谢障碍 甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退
28、慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭 急性胰腺炎急性胰腺炎 低镁血症（低镁血症（PTHPTH分泌不足分泌不足 组织反应不足）组织反应不足）A A.对神经肌肉对神经肌肉 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性KK+Na Na+/Ca/Ca2+2+H H+B.B.对骨代谢对骨代谢 C.C.对心肌对心肌 兴奋性兴奋性 传导性升高传导性升高 收缩收缩性降低性降低 D.D.婴幼儿免疫力降低婴幼儿免疫力降低 （3 3）防治原则）防治原则机 制成人血磷大于1.四、高钠血症（hypernatremia）水肿对机体的影响 利：稀释毒素 弊：（1）细胞营养障碍 （2）影响组织器官功能活动多种疾病中出现的共同的（1）经肾丢失心律失常（窦
29、性心动过(1)钾的跨细胞分布异常患者女，15岁患风湿性心瓣膜病，心功能四级。按病因 心性 肝性 肾性水肿（1）防治原发病过多的体液在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。2.正常钾代谢6mmol/L 血钠144mmol/L 血氯100mmol/L HCO3-27mmol/L经强心、利尿、抗感染、低盐饮食治疗7天心衰明显好转。以腹水为主 下肢皮下水肿Addison病 成人血磷大于成人血磷大于1.61mmol/L1.61mmol/L，儿童大于，儿童大于1.9mmol/L1.9mmol/L 1.1.病因和发病机制病因和发病机制 肾功能衰竭肾功能衰竭 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 VDVD中毒中毒 磷从细胞内释出磷从细胞内释出 (2)(2)对机体的影响对机体的影响 低钙血症和异位钙化低钙血症和异位钙化 抑制抑制1-a1-a羟化酶，抑制骨的重吸收。羟化酶，抑制骨的重吸收。(3)(3)防治原则防治原则 治疗原发病治疗原发病 口服氢氧化铝凝胶阻止磷的吸收口服氢氧化铝凝胶阻止磷的吸收 肾衰者用透析肾衰者用透析
