1、四病区护理查房 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国占全身各种恶性肿瘤的7%10%病因病因 1.遗传因素 2.雌激素水平 3.初潮过早(12岁)，绝经过迟（52岁），生育(第一胎 足月产 35岁)4.营养过度、肥胖、高脂饮食、环境及生活方 式等病理类型 1.非浸润性癌 2.早期浸润性癌 3.浸润性特殊癌 4.浸润性非特殊癌 5.其他罕见癌转移途径 1.局部扩展 2.淋巴转移 3.血运转移.临床表现 早期为患侧乳房出现无痛,单发的小肿块。若累及到Cooper韧带，致肿瘤表面皮肤凹陷，即“酒窝征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞,出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样改变”。治疗 局部：手术治疗(主要)、放射
2、治疗。全身：化疗、内分泌治疗、中药治疗。v手术：根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳术（新进展）简要病史 患者，刘爱凤 女性，52岁，因右侧发现右乳肿块6月余，与2016-05-13步入病房，入院时神志清，精神萎，测T36.0oC P76次/分 R20次/分Bp142/73mmHg。入院完善相关辅助检查，右乳肿块病理显示：右乳浸润性癌，完善术前准备与05-14 10：55在全麻下行根治性乳房切除术，术毕于11:30清醒回房，测首次血压为126/78mmHg.脉搏为78次/分，切口敷料外观干燥无渗血，保留尿管在位畅，右胸壁引流管一根在位畅，右腋窝引流管一根在位畅，术后医嘱予以一级护理，禁食6小时
3、 后改半流质、心电监护、吸氧、扶正、增强免疫力及营养支持等治疗。于05-16拔尿管，现术后第六天，医嘱予以二级护理，半流质，测血压bid。v既往史：否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。否认外伤史，有“子宫肌瘤”手术史，否认“高血压、糖尿病”史。否认药物及食物过敏史v个人史：常规预防接种，生居原籍，否认疫水接触及疫区居住史，已婚，否认冶游史。v家族史：无特殊病史可询。v社会支持系统：家人关系，经济情况可。v实验室检查：病理示浸润性癌，B超示右乳低回声包块，胆囊结石v查体：T36.0 P 90 次|分 R 20 次分 BP137/85mmHg 患者发育正常，营养中等，神志清，精神可。全身皮肤及粘
4、膜无发绀、黄染、苍白、无皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，无畸形，双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。颈软，无压痛，活动自如。气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，胸廓挤压征阳性。两侧语颤对称，两侧叩诊过清音，两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音及哮鸣音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，双肾区无叩击痛，听诊肠鸣音正常。脊柱无畸形、压痛，四肢活动自如。护理诊断与问题1.术前护理诊断1)焦虑2)知识缺乏2术后护理诊断1)低效性呼吸形态2)舒适的改变3)排尿形态改变4)潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮瓣坏死
5、 患侧上肢水肿5)有废用综合征的危险6）有感染的危险7)自我形象紊乱.一.2016-05-13焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。护理目标：患者情绪稳定，能配合治疗。1热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。2提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。6向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正。2016-05-20护理评价：患者焦虑减轻。.二.2016-
6、05-13知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关。护理目标 患者对疾病、手术有所了解。1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2.讲解术前准备(如禁食 禁饮 皮试 皮洁)及术后注意事项。3.向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。4.嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。2016-05-14护理评价：患者对疾病、手术有所了解。三、2016-05-14 11:30低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。护理目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。2.严密观察生命体征的变化，
7、尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4.观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。2016-05-14 16:00效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度正常。四、2016-05-14 17:30舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。护理目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。1.术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。2.如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因，必要时按医嘱使用止吐药。3.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。4.妥善放置各
8、种引流管，翻身时注意引流管固定。2016-05-15 08:00护理评价：患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解。五、2016-05-14 排尿形态改变-留置导尿管 与手术、麻醉有关。护理目标:留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常1.妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。2.每天更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。3.保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。4.鼓励患者多饮水。5.生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。2016-05护理评价：留置导尿管拔除，小便自解。六.2016-05-15 08:00潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮瓣坏死 患侧上肢水
9、肿 护理目标：患者无任何并发症发生。1保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。2.更换负压引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3.观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动.4.保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。5.避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制订患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。2016-05-20 08:00护理评价：患者无任何并发症发生七.2016-05-15 08:00 有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。护理目标 患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用
10、综合征。1.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。2.帮助患者制定患肢功能锻炼计划：1)术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。2)术后第12天，握拳 伸指 屈腕活动。3)术后第34天，屈肘活动。4)术后第57天，患肢做抬上臂活动，避免外展。5)术后第8天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围。6)术后第10天起，指导患者做上臂的全关节活动。3.做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进。4.必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。2016-05-20 08:00护理评价：患肢做抬上臂活动。八：2016-05-15 08:00 有
11、感染的危险 与术后免疫力下降有关。护理目标：患者体温正常，无感染发生。1.密切观察体温的变化，有无感染的征兆。2.保持病房清洁，定时开窗通风。3.限制人员探视，避免交叉感染。4.注意休息及保暖，预防感冒。5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。6加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有助于升白细胞食物。2016-05-20 08:00评价：患者体温正常，无诉不适，无创口感染发生。九.2016-05-15 08:00自我形象紊乱 与乳房切除有关。护理目标 患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变，脱发现象。1.加强心理护理，做好患者及家属(尤其是丈夫)的思想工作，让家属多关心患者。2.
12、向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用义乳或乳房重建术来矫正。2016-05-20 08:00护理评价：患者已能接受现状。v谢谢谢谢谢谢 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效
13、果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、查积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学最常采用的教学查房方法。查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老
14、师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教
15、或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学
16、习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士
17、查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、
18、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的
19、程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）v2、床边
20、查房：v入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）v护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、
21、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）v讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般
22、至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范
23、科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，
24、要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen disease
25、s 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌
26、炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病
27、结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及各及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。围软组织、肌肉、骨出现的慢性
28、疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组
29、织的损伤。细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴淋巴细胞的活化依赖其受体（细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境身免疫性反应的因素往
30、往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结
31、缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管血管炎炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱
32、炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红，系统性红斑狼疮约为斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨，骨性关节炎在性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性
33、关节炎已明显减少，这都说明相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，在风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病
34、理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DI
35、P*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近
36、端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的关主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体
37、谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（类风湿因子
38、（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局限诊断有局限性。但在诊断明确的性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其对血管炎尤其是是Wegener肉芽
39、肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮脑本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。（三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往往伴有的降低往往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现补体水平出现补体水平降低者少见。降低者少见。X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平
40、片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的诊的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干
41、燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。至中度疼痛。2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T
42、、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用
43、时需掌握适应证和药物剂量。临床应用时需掌握适应证和药物剂量。3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs,SAARD）曾被称为改变病情的药曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。不同环节发挥其抗风湿作用。表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药药 名名作作 用用 机机 制制柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前
44、列腺素清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降滴度下降金制剂金制剂抑制单核细胞分泌抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抑制胶原的合成和生长抗疟药抗疟药 （氯喹）（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制抑制APC的递呈功能及释入的递呈功能及释入IL-1青霉胺青霉胺通过硫基改变通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、
45、鸟嘌呤、核糖核苷酸通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺环磷酰胺交联交联DNA和蛋白阻止细胞增长和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素环孢素抑制抑制IL-2合成的释放改变合成的释放改变T细胞和各种反应细胞和各种反应雷公藤总甙雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自
46、学提纲一 风湿性疾病（总论）风湿性疾病（总论）一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：六、风湿性疾病的诊断：(一一)关节表现的特点是什么？关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？关节病变的分布与关节疼痛的性质如
47、何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形 成机制有何不同？成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？（二）症状特点有哪些？二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结结 节与骨性关节炎的临床意义？节
48、与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？白塞病时针刺反应的临床意义？(三三)风湿性疾病的辅助检查？风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（何为抗核抗体（ANA）？）？其临床意义如何？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义谱中常用项目及意义 ANA、抗双链抗双链DAN抗体（抗抗体（抗ds-DNA）、）、抗抗Sm抗体、抗抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗抗体）、抗SS-A抗体、抗抗体、抗SS-B
49、抗体、抗抗体、抗ScL-70抗体、抗抗体、抗Jo-1抗体抗体5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临分型及其临 床意义？床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢
50、作用药物有几种？几种？vICD-10疾病编疾病编码码疾 病 分 类疾 病 分 类v疾病分类的概述v国际疾病分类的基础知识v编码的查找方法v基本编码的规则v病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类是卫生信息域中重要的学科疾病分类是卫生信息域中重要的学科v集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类v分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学v“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。v广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。v分类是根据事物的某种
