1、5岁及以下儿童哮喘岁及以下儿童哮喘（第一部分）（第一部分）Peter Springmann （儿科医师，变态反应学家）（儿科医师，变态反应学家）1 6年的医学生活 5年的儿科医师 7年的变态反应学家（包括5年的儿科医师）28年在自己的门诊接诊哮喘和变态反应疾病的患者 北德儿科变态反应学会会员我的儿科生涯25岁及以下儿童哮喘v 哮喘在哮喘在55岁岁儿童中是很常见的疾儿童中是很常见的疾病病v 在确诊（特别是在疾病早期）、在确诊（特别是在疾病早期）、病程病程 评估及预后都存在很多问题评估及预后都存在很多问题3哮喘在婴幼儿中常用的代名词v 慢性支气管炎（慢性支气管炎（Chronic Chronic b
2、ronchitisbronchitis）v 阻塞性支气管炎（阻塞性支气管炎（Obstructive Obstructive bronchitisbronchitis）v 慢性阻塞性支气管炎（慢性阻塞性支气管炎（Chronic Chronic obstructive bronchitisobstructive bronchitis）v 呼吸困难综合征（呼吸困难综合征（Obstructive Obstructive syndromesyndrome）v 偶发呼吸困难（偶发呼吸困难（Obstructive Obstructive episodesepisodes）v 哮鸣（哮鸣（WheezingWh
3、eezing）v 哮鸣性支气管炎（哮鸣性支气管炎（Wheezing Wheezing bronchitisbronchitis）v 喘息性支气管炎（喘息性支气管炎（Asthmatic Asthmatic bronchitisbronchitis）4小儿哮喘的患病率 v 1 1岁以内岁以内 ：30%30%v 2 2岁以内岁以内 ：50%-55%50%-55%v 5 5岁以内岁以内 ：80%80%5v 哮喘在五岁以内儿童最常见哮喘在五岁以内儿童最常见v 多数患儿在入学后哮喘疾病消失（多数患儿在入学后哮喘疾病消失（儿童哮喘儿童哮喘 自然病程自然病程55岁）岁）60%60%的学龄前哮喘患儿到的学龄前哮
4、喘患儿到入学年龄后入学年龄后 哮喘消失哮喘消失小儿哮喘的患病率 Practall,2008,Allergy 6v 在幼童期，哮喘有一种特殊的在幼童期，哮喘有一种特殊的类型类型 其特征为到学龄期后疾病其特征为到学龄期后疾病会消失会消失婴儿期到学龄期哮喘的自然病婴儿期到学龄期哮喘的自然病程程7儿童期过敏性哮喘和非过敏性哮喘的病程8学龄期持续哮喘幼童哮喘的特征v 特异性表现（湿疹、过敏性鼻炎特异性表现（湿疹、过敏性鼻炎/结膜炎、结膜炎、食物过敏）食物过敏）v 嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多v IgE高高v 早期对食物变应原和吸入变应原的敏感性早期对食物变应原和吸入变应原的敏感性强强v 症状严重症状严重
5、v 机体高反应性机体高反应性v 父母有哮喘病史父母有哮喘病史95岁以下儿童哮喘的表现v 哮喘的临床分类是按哮喘的临床分类是按年龄年龄和疾病的严重和疾病的严重程程度度而分而分v 指南对不同类型的哮喘的预后及治疗策略指南对不同类型的哮喘的预后及治疗策略提供方向提供方向v 临床表型临床表型GINA guidelines 2007 短暂早发的喘鸣短暂早发的喘鸣 持续早发喘鸣（持续早发喘鸣（3岁）岁）迟发喘鸣或哮喘迟发喘鸣或哮喘10表型分类（Practall）v Practall Practall 是一个用药评议小组是一个用药评议小组 领导领导我们以及欧洲哮喘专家（欧美哮喘和免疫我们以及欧洲哮喘专家（欧
6、美哮喘和免疫学联合学会）学联合学会）v 5 5岁以下儿童哮喘临床表现类型岁以下儿童哮喘临床表现类型 间歇喘鸣间歇喘鸣（GINA 中中间歇早发喘鸣）间歇早发喘鸣）非特异性喘鸣（非特异性喘鸣（GINAZ中中 持续早发喘鸣持续早发喘鸣（4%4%父母亲有哮喘史父母亲有哮喘史 医生诊断有特应性皮炎（又医生诊断有特应性皮炎（又称为遗传过敏性皮炎）称为遗传过敏性皮炎）Castro-Rodriguez et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;162:1403-140618小年龄儿童高度提示哮喘的症状v 喘鸣频繁发作（喘鸣频繁发作（1 1个月多于个月多于1 1次次）v 咳嗽，特
7、别是夜间加重（无病毒感咳嗽，特别是夜间加重（无病毒感染情况下）染情况下）v 哮喘无季节变换性哮喘无季节变换性v 喘息，过敏性家族史喘息，过敏性家族史/其它过敏性其它过敏性疾病史疾病史v 3 3岁后症状仍然持续岁后症状仍然持续GINA 2007195岁儿童诊断哮喘的困难v 免疫致敏作用不完全免疫致敏作用不完全v 哮喘使气道更加狭窄哮喘使气道更加狭窄v 不合作（呼吸流量测定；最大呼不合作（呼吸流量测定；最大呼气流量测定；对组胺、运动或甘气流量测定；对组胺、运动或甘露醇激发道德气道反应性）露醇激发道德气道反应性）20v 呼吸流量测定（尽可能用力和快速地呼气呼吸流量测定（尽可能用力和快速地呼气进行肺功
8、能动进行肺功能动 态试验：描绘流量态试验：描绘流量-容积曲线）容积曲线）v 在专门儿科人员的强化训练下，在专门儿科人员的强化训练下，60%-90%60%-90%的的3 3岁岁-岁的儿童岁的儿童 可学会测定动作，但需工作人员的详细讲可学会测定动作，但需工作人员的详细讲解解v 气道阻力测定：气道阻力测定：平静呼吸时测定呼气阻力平静呼吸时测定呼气阻力 5岁及以下儿童的肺功能测定 单阻断技术单阻断技术 强迫振荡技术强迫振荡技术 脉冲振荡法脉冲振荡法 v 无统一的模式，个体化评估无统一的模式，个体化评估21肺功能测定管理v 要求患者合作要求患者合作(5-(5-6 6岁以岁以 下比较困难下比较困难)v 需
9、要一个了解儿需要一个了解儿童需求童需求 的技术人员的技术人员v 多实践多实践v 安静的环境（决安静的环境（决定成功的定成功的 条件）条件）22v 要求患者最大程度深呼吸（短要求患者最大程度深呼吸（短暂停留）暂停留）v 尽力呼气至少尽力呼气至少3 3秒秒v 吹灭所有生日蜡烛吹灭所有生日蜡烛肺功能测定管理23v头部和躯干直头部和躯干直立（坐着或站立（坐着或站着）着）v 准备工作准备工作 测试的要求 解释测试（用解释测试（用力呼气）力呼气）示教示教 练习练习 制定目标制定目标v 接受辅导接受辅导24v 辅导在测试中或许最重要辅导在测试中或许最重要v 深吸气；快速吹出，直至最大深吸气；快速吹出，直至最
10、大程度吹尽再程度吹尽再 深吸气，动作完成深吸气，动作完成v 技术人员必须经过针对儿童的技术人员必须经过针对儿童的专门训练专门训练v 小于小于6岁的儿童要安排岁的儿童要安排30分钟分钟的训练的训练v 幼儿可以做幼儿可以做20次试验（次试验（3次正规次正规的）来描的）来描 绘评估曲线绘评估曲线v 评估结果要可见、方便评估结果要可见、方便测试中的辅导2526v 呼气中呼气中NO水平与哮喘病人气道粘水平与哮喘病人气道粘膜炎症、高膜炎症、高 反应性相关反应性相关v NO水平低，可逐渐减少水平低，可逐渐减少ICS的用的用量量v 学龄前儿童进行学龄前儿童进行NO测定是非常困测定是非常困难的（持续难的（持续
11、呼气时间要呼气时间要10秒）秒）v 昂贵（昂贵（1种新的类似物种新的类似物-可以代替，可以代替，比较便宜）比较便宜）呼气呼气NO水平测定水平测定27v 痰液中嗜酸性粒细胞水平高痰液中嗜酸性粒细胞水平高，提示过敏，提示过敏 性粘膜炎症性粘膜炎症v 可帮助鉴别儿童期哮喘，但可帮助鉴别儿童期哮喘，但在此在此 年龄收集痰液难度大年龄收集痰液难度大痰液中嗜酸性粒细胞痰液中嗜酸性粒细胞28哮喘的决定因素（危险因素）v 主要由遗传决定，但有很大异质性，主要由遗传决定，但有很大异质性，也有其他因素也有其他因素 （环境、生活方式）（环境、生活方式）v 有支持的流行病学研究有支持的流行病学研究 德国：德国：199
12、01990年前对具有相同的遗传背年前对具有相同的遗传背景的东西部景的东西部 人群研究结果人群研究结果 中国：中国：20042004年对具有相同的遗传模式年对具有相同的遗传模式的儿童哮喘的儿童哮喘 患病率进行比较：患病率进行比较：香港喘鸣患病率和特异性最高香港喘鸣患病率和特异性最高（5.8%/41.2%5.8%/41.2%），北京次之（），北京次之（3.8%/23.9%3.8%/23.9%），），三为广州三为广州3.4%/30,8%)3.4%/30,8%)。香港的。香港的“西方生活西方生活方式方式”较其他城市更早。较其他城市更早。29v去年不同国家去年不同国家13-1413-14岁哮喘岁哮喘儿童
13、的患病率儿童的患病率与与1 1年喘鸣发年喘鸣发作作44次儿童患次儿童患病率的比较（病率的比较（平均水平）平均水平）30欧洲变态反应性疾病患病率增加欧洲变态反应性疾病患病率增加 (不同的研究结果不同的研究结果)01960246810121970198019901234568911 1 Smith(1976)2 Haahtela(1990)3 Whincup(1993)4 Varonier(1984)5 Burr(1989)6 Burney(1990)7 Anderson(1994)8 Tunon de Lara(1995)9 Tunon de Lara(1995)10 Skjonsberg(19
14、95)11 Nystad(1997)710患病率患病率%31潜在的危险因素v 宿主因素宿主因素1Masoli M,et al.The Global Burden of Asthma:Executive Summary of the GINA Dissemination Committee Report.Allergy 2004;59:469-78.v 环境因素环境因素 遗传易感性遗传易感性 特应性特应性 气道高反应性气道高反应性 室内过敏原室内过敏原 室外过敏原室外过敏原 职业性致敏物职业性致敏物 吸烟吸烟 空气污染空气污染 呼吸道感染呼吸道感染 社会经济状况社会经济状况 家系大小家系大小 饮
15、食和药物饮食和药物 肥胖肥胖 性别性别 种族种族 32环境危险因素诱发咳嗽或哮喘v 变应原和吸烟（最重要）变应原和吸烟（最重要）v 变应原现在认为可以预防变应原现在认为可以预防v 吸烟吸烟 被动吸烟会刺激气道炎症，被动吸烟会刺激气道炎症，特别是幼儿特别是幼儿 母亲怀孕时吸烟会引起早产母亲怀孕时吸烟会引起早产以及婴儿肺发以及婴儿肺发 育不良而增加患哮喘的危险育不良而增加患哮喘的危险33环境因素v 室内空气污染（明火和油烟）室内空气污染（明火和油烟）v 室外空气污染（工业污染和交室外空气污染（工业污染和交通污染）通污染）引起具有遗传易感性的引起具有遗传易感性的儿童气道炎儿童气道炎 症，主要通过避免
16、呼吸症，主要通过避免呼吸道感染而减道感染而减 少咳嗽和哮喘频率少咳嗽和哮喘频率34诊断v 病史病史v 体格检查体格检查v 变应原检测变应原检测v 其他检测（其他检测（X X线、呼气线、呼气NONO、嗜酸粒、嗜酸粒细胞计数）细胞计数）v 肺功能、气道高反应性检测肺功能、气道高反应性检测v 支气管扩张剂效应支气管扩张剂效应v 鉴别诊断和共病鉴别诊断和共病35v 病史主要包括病史主要包括诊断 病史 家族史（阳性过敏性家族史，特别家族史（阳性过敏性家族史，特别是哮喘）是哮喘）喘鸣的发作频率与严重度（喘鸣应喘鸣的发作频率与严重度（喘鸣应经医师证实）经医师证实）夜间咳嗽的发作频率与严重度夜间咳嗽的发作频率
17、与严重度 运动诱发症状运动诱发症状 感冒症状持续时间感冒症状持续时间 遗传过敏史遗传过敏史 潜在的过敏原和污染物潜在的过敏原和污染物36v 所有儿童所有儿童应询问是否应询问是否Practall,2008 病史 喘鸣、咳嗽喘鸣、咳嗽 特殊的刺激因素特殊的刺激因素 被动吸烟、宠物、潮湿环境、室被动吸烟、宠物、潮湿环境、室内霉菌、内霉菌、呼吸道感染、冷空气、过度体力活呼吸道感染、冷空气、过度体力活动、哭动、哭 笑后咳嗽笑后咳嗽 睡眠模式改变睡眠模式改变 易醒、夜间咳嗽、呼吸暂易醒、夜间咳嗽、呼吸暂停停 去年哮喘加重去年哮喘加重 鼻部症状鼻部症状 流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞37病史v
18、 2岁岁儿童应询问是否儿童应询问是否 呼吸急促（白天或晚上）呼吸急促（白天或晚上）与同龄儿相比易疲劳或活与同龄儿相比易疲劳或活动减少动减少 主诉感觉不舒服主诉感觉不舒服 在学校表现差或走神在学校表现差或走神 特殊的引发因素特殊的引发因素 体育活动、运动、体育活动、运动、活动活动Practall 200839v 特异性表现特异性表现体格检查 特应性湿疹特应性湿疹 易激惹易激惹 持续鼻塞持续鼻塞 清涕清涕 喷嚏喷嚏 鼻粘膜水肿鼻粘膜水肿v 听诊听诊40变应性试验v 凡是有长期咳嗽、喘鸣、哮喘和结膜炎的儿童，不凡是有长期咳嗽、喘鸣、哮喘和结膜炎的儿童，不论是论是 否有家族遗传性过敏病史或可疑的过敏症
19、状均应进否有家族遗传性过敏病史或可疑的过敏症状均应进行变行变 应性试验检测应性试验检测v 变应性试验阴性而有喘鸣症的儿童，由于在幼儿时变应性试验阴性而有喘鸣症的儿童，由于在幼儿时期表期表 现特殊的动态性过敏，应经常重复进行变应现特殊的动态性过敏，应经常重复进行变应性试验检测，例如每隔性试验检测，例如每隔1-21-2年检测一次。年检测一次。v变应性试验检测阳性且呈持续进行加重的哮喘患者变应性试验检测阳性且呈持续进行加重的哮喘患者，除了尽量避免接触变应原和给予适当的内科治疗，除了尽量避免接触变应原和给予适当的内科治疗外，也应重复行变应性试验外，也应重复行变应性试验41喘鸣的鉴别诊断v 哮喘哮喘v
20、气道先天性异常：气道先天性异常：血管环，气管、支气管阻塞，血管环，气管、支气管阻塞，纵隔肿瘤等纵隔肿瘤等v 支气管及肺的发育异常。支气管及肺的发育异常。v 囊性纤维化病囊性纤维化病v 胃食管的返流胃食管的返流v 误吸误吸v 异物误吸异物误吸v 心力衰竭心力衰竭v 鼻窦炎和过敏性鼻炎鼻窦炎和过敏性鼻炎v 细支气管炎细支气管炎v 百日咳百日咳v 肺结核肺结核v 免疫系统紊乱免疫系统紊乱42哮喘管理v 哮喘管理包括哮喘管理包括 避免接触危险因子避免接触危险因子 哮喘类型的诊断哮喘类型的诊断 严重度分级严重度分级 适当的药物治疗适当的药物治疗 患儿患儿-父母父母-辅导人员的辅导人员的教育计划教育计划
21、监测监测 可选择的患儿（可选择的患儿（4-5岁）岁）435岁以下哮喘儿童的药物疗法v 基础药物和成人一样基础药物和成人一样 缓解药物缓解药物 吸入吸入短效短效2受体激动剂（沙受体激动剂（沙丁胺醇）丁胺醇）抗胆碱能药物（异丙托溴胺）抗胆碱能药物（异丙托溴胺）控制药物控制药物 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（ICS）抑制白三烯药物抑制白三烯药物（LTRA）缓释茶碱和长效缓释茶碱和长效2受体激动剂受体激动剂（LABA）色甘酸钠（去年起因效果差很少使用，色甘酸钠（去年起因效果差很少使用，婴儿用多）婴儿用多）44婴儿期（0-2岁）的药物疗法是在早产儿尤其多见，病情严重伴呼吸困难是在早产儿尤其多见，病情严重
22、伴呼吸困难，氧饱和度氧饱和度 降低，气道高反应性持续到学龄期降低，气道高反应性持续到学龄期被动免疫是合理的（花费极其昂贵）被动免疫是合理的（花费极其昂贵）v 呼吸道合胞体病毒相关的喘鸣（急呼吸道合胞体病毒相关的喘鸣（急性细支气管炎）性细支气管炎）v 治疗治疗 ICS ICS和和LTRALTRA无效无效 口服皮质激素口服皮质激素1 1周可能有效周可能有效 SABASABA（沙丁胺醇）联合口服类固醇（泼尼（沙丁胺醇）联合口服类固醇（泼尼松龙松龙2mg/kg2mg/kg）更有效）更有效Goebel J et al.(2000)Clinical Pediatrics 39:213-220 45婴儿期的
23、药物疗法v 对有喘鸣婴儿是否为哮喘患者这个问对有喘鸣婴儿是否为哮喘患者这个问题很困难，全题很困难，全 球哮喘防治创议球哮喘防治创议(GINA)(GINA)推荐通过短效推荐通过短效支气管扩张剂支气管扩张剂 ICSICS来确诊哮喘。治疗期临床症状改来确诊哮喘。治疗期临床症状改善和停药后症善和停药后症 状恶化支持哮喘诊断状恶化支持哮喘诊断v 存在的问题是：全球哮喘防治创议存在的问题是：全球哮喘防治创议(GINA)(GINA)指导方指导方 针中，婴儿和针中，婴儿和2-52-5岁的小儿之间以及岁的小儿之间以及病毒诱导和遗病毒诱导和遗 传性的哮喘处理方法并无差别传性的哮喘处理方法并无差别Goebel J
24、et al.(2000)Clinical Pediatrics 39:213-220 46婴儿期的药物疗法v 在过去的在过去的6 6个月中如果有记录发生过个月中如果有记录发生过3 3次以上的可逆次以上的可逆 性支气管梗阻，考虑诊断为哮喘。婴性支气管梗阻，考虑诊断为哮喘。婴儿期喘鸣大多儿期喘鸣大多 是间歇性的和病毒相关性的（表现为是间歇性的和病毒相关性的（表现为非过敏性哮喘）非过敏性哮喘）v 根据病因学在开始治疗时使用短效支气根据病因学在开始治疗时使用短效支气管扩张剂是管扩张剂是 适宜的。婴幼儿用雾化器吸入适宜的。婴幼儿用雾化器吸入NaCl NaCl 比比用计量吸入器用计量吸入器 和储雾灌吸入更
25、有效。此外异丙托铵和储雾灌吸入更有效。此外异丙托铵可能有增效效果可能有增效效果v 如果治疗无效（如果治疗无效（1-21-2周），提示应行下周），提示应行下一个治疗计划一个治疗计划Goebel J et al.(2000)Clinical Pediatrics 39:213-220 47婴儿哮喘药物疗法v 如果如果GZBAGZBA没有效果或者哮喘频繁发作没有效果或者哮喘频繁发作，持续时间长，持续时间长 症状、重症状、重 加控制性药物加控制性药物v 怀疑是由病毒感染引起的怀疑是由病毒感染引起的 一线药物：抑制白三烯药物（孟鲁斯特一线药物：抑制白三烯药物（孟鲁斯特4mg)4mg)长期或短期治疗长期或
26、短期治疗 如果无效加糖皮质激素吸入剂（如果无效加糖皮质激素吸入剂（200mg200mg等等剂量的布地奈德）剂量的布地奈德）升级治疗（参考升级治疗（参考2-52-5岁方案）岁方案）v 怀疑是由特异性反应或严重疾病引起，怀疑是由特异性反应或严重疾病引起，或抑制白三或抑制白三 烯药物效果无效时烯药物效果无效时 一线药物：糖皮质激素吸入剂（一线药物：糖皮质激素吸入剂（200mg200mg等剂量等剂量的布地奈德）的布地奈德）如果无效增加糖皮质激素吸入剂剂量或加抑制如果无效增加糖皮质激素吸入剂剂量或加抑制白三烯药物白三烯药物 升级治疗（参考升级治疗（参考2-52-5岁方案）岁方案）v 哮喘急性发作或频复发
27、时口服类固醇哮喘急性发作或频复发时口服类固醇3-53-5天天485岁以下儿童药物疗法的评价v 婴儿以及婴儿以及2-52-5岁儿童多数不用长期药物治岁儿童多数不用长期药物治疗，因哮喘疗，因哮喘 的病因和再塑作用不被长期药物疗法所的病因和再塑作用不被长期药物疗法所抑制抑制v 治疗目标为控制哮喘症状和改善生活质治疗目标为控制哮喘症状和改善生活质量量v 减少药物不良反应减少药物不良反应-婴儿期周期性停药婴儿期周期性停药v 哮喘复发可以尝试新的治疗方案哮喘复发可以尝试新的治疗方案v 只有哮喘经常反复或持续时才考虑长期只有哮喘经常反复或持续时才考虑长期药物疗法药物疗法49v 上文结论为：难治性哮喘儿童的网
28、状基底上文结论为：难治性哮喘儿童的网状基底膜加厚（成人哮喘患者也有类似的改变）膜加厚（成人哮喘患者也有类似的改变）v 另外，他们发现这与年龄、症状持续时间另外，他们发现这与年龄、症状持续时间以及肺功能、并发嗜酸粒细胞气道炎症以及肺功能、并发嗜酸粒细胞气道炎症无无关联关联50学龄前儿童长期吸入糖皮质激素会增加哮喘的风险v 3 3岁儿童长期吸入糖皮质激素的哮岁儿童长期吸入糖皮质激素的哮喘预测指标喘预测指标 阳性结果多于前阳性结果多于前2 2年给与药物治疗年给与药物治疗随后随后1 1年停药年停药 的的3 3岁儿童（随机，对照组使用安岁儿童（随机，对照组使用安慰剂）慰剂）v 糖皮质激素治疗期间上述结果
29、有显糖皮质激素治疗期间上述结果有显著性差别，著性差别，停药后停药后2 2组间临床评分和肺功能无组间临床评分和肺功能无显著性差别显著性差别Guilbert T,N Engl J Med;2006:354;19,1985-9751学龄前哮喘患儿是否应该给予吸入皮质激素治疗？v在有症状的婴儿没有嗜酸性炎症和气道重构，但在在有症状的婴儿没有嗜酸性炎症和气道重构，但在有严重喘鸣的有严重喘鸣的3 3岁患儿出现嗜酸性炎症和气道重构岁患儿出现嗜酸性炎症和气道重构v炎症反应细胞是中性粒细胞炎症反应细胞是中性粒细胞vLTRA LTRA 和和 SABA SABA 为治疗性选择，为治疗性选择，ICSICS作为预防性用
30、药作为预防性用药对于慢性间断性症状患者可能有效，但经过一个稳对于慢性间断性症状患者可能有效，但经过一个稳定期后疗效会下降定期后疗效会下降v无论皮质激素还是其他类药物都无法改变学龄前哮无论皮质激素还是其他类药物都无法改变学龄前哮喘的预后喘的预后 Saglani S,Semin Respir Crit Care Med 2007;28:272-28552药物疗法评价Guilbert T,N Engl J Med;2006:354;19,1985-97 哮喘改善（继续治疗一段时间）哮喘改善（继续治疗一段时间）哮喘消失（停药）哮喘消失（停药）哮喘复发（继续药物治疗）哮喘复发（继续药物治疗）哮喘加重（药
31、物升级）哮喘加重（药物升级）没有效果（继续升级加药）没有效果（继续升级加药）没有效果（评价，检查诊断）没有效果（评价，检查诊断）改善（继续药物治疗、尝试谨慎改善（继续药物治疗、尝试谨慎缓慢）缓慢）继续药物治疗、降级治疗继续药物治疗、降级治疗533-5岁儿童的哮喘治疗v 首选糖皮质激素吸入剂（首选糖皮质激素吸入剂（ICS)ICS)。布地奈德（。布地奈德（2x100-2002x100-200）或氟替卡松）或氟替卡松(2x50-125)-(2x50-125)-定量吸入装定量吸入装置置v SABA(SABA(非长效疗法）非长效疗法）1-21-2喷每喷每4h 4h v LTRA LTRA单一疗法（怀疑病
32、毒感染诱发），适用症单一疗法（怀疑病毒感染诱发），适用症状状 间断或轻度持续间断或轻度持续v 如果单一疗法不能完全控制如果单一疗法不能完全控制,LTRA,LTRA单一疗法与单一疗法与ICSICS联合或者增加联合或者增加ICSICS剂量剂量v 加肾上腺素能药物拟交感神经药物（加肾上腺素能药物拟交感神经药物（LABALABA）v 增加增加ICSICS剂量剂量v 增加茶碱增加茶碱Guilbert T,N Engl J Med;2006:354;19,1985-9754vICSICS：糖皮质激素：糖皮质激素吸入剂吸入剂vLTRA:LTRA:白三烯受体白三烯受体拮抗剂拮抗剂vBDPBDP：丙酸倍氯松：丙
33、酸倍氯松vLABALABA：长效：长效B2B2受体受体激动剂激动剂Algorhythm PRACTALL,2008*：对伴有鼻炎的患者使对伴有鼻炎的患者使用用LTRALTRA是特别有效是特别有效*：检查顺应性及是否仍：检查顺应性及是否仍存在变应原和重新评存在变应原和重新评价诊断价诊断*：检查顺应性和咨询专：检查顺应性和咨询专家家大于2岁儿童哮喘预防处理规则55哮喘急性发作v 家庭处理家庭处理 吸入速效吸入速效2受体激动剂（受体激动剂（LABA）每每10-20分喷分喷2-4喷，持续喷，持续1小时小时（储物罐吸入法）（储物罐吸入法）沙丁胺醇沙丁胺醇2.5-5mg每每20分，持续分，持续1小时小时
34、加异丙托溴胺每次加异丙托溴胺每次250ug 口服类固醇（泼尼松或泼尼松龙口服类固醇（泼尼松或泼尼松龙1-2mg/kg/d 沙丁胺醇沙丁胺醇2.5-5mg每每20分，持续分，持续1小时小时 上述处理无好转时送医院上述处理无好转时送医院56哮喘急性发作v 入院病人处理入院病人处理 首先同能走动时处理一样首先同能走动时处理一样 吸氧（高流量）吸氧（高流量）静注大剂量类固醇激素（静注大剂量类固醇激素（5mg/kg）静注静注2受体激动剂：快速注射受体激动剂：快速注射沙丁胺醇沙丁胺醇(15ug/kg),如需要可以静脉滴注如需要可以静脉滴注0.2g/kg/min 如上述处理后无好转，转监护病房如上述处理后无好转，转监护病房 心电图监测下静滴茶碱心电图监测下静滴茶碱6mg/kg/20 min 57哮喘治疗未控制的原因v 使用药物不适合哮喘分期和严重使用药物不适合哮喘分期和严重程度程度v 不当的药物剂量不当的药物剂量v 错误的药物用法错误的药物用法v 不正确的吸入激素不正确的吸入激素v 诊断错误诊断错误v 不正确的监测不正确的监测v 没有避免刺激因子没有避免刺激因子v 依从性差依从性差v 没有进行病人教育没有进行病人教育58谢谢您的聆听！59
