1、流行性出血热epidemic hemorrhagic fever EHF概述 病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)自然疫源性疾病 主要传染源：鼠 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害 临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过病原学流行性出血热病毒 布尼亚病毒科，汉坦病毒属 负性单链RNA病毒 形态：圆形或卵圆形 包括外膜和核心 对外界抵抗力不强血清学分型 至少可分16型：汉坦病毒（野鼠型）汉城病毒（家鼠型）普马拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）汉坦病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德
2、-多布拉伐病毒引起人类HFRS 我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒流行病学 传染源 鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）人不是主要传染源传播途径 未完全阐明动物传播 呼吸道传播 接触传播 消化道传播 虫媒传播（螨媒传播）垂直传播：母婴传播 易感人群 人群普遍易感 本病隐性感染率低:感染后大多发病并获得稳定的免疫力流行特征 地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重 季节性和周期性：四季均可发病 黑线姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰 家鼠：3-5月高峰 林区姬鼠：夏季高峰 人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1，1660岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的80%。发病机制 EH
3、FV侵入人体 血流 全身 与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织 增殖 入血病毒血症细胞和器官损害机制 病毒直接作用 免疫作用 免疫复合物引起损伤（型变态反应）早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反应血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关通过CTL细胞介导损伤机体细胞，型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）病理解剖 基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变 血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死 管壁呈不规则收缩和扩张 纤维素样坏死和崩解 管腔内可有微血栓形成肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破裂皮质苍白,髓质充血出血肾小球病变轻微,充血、
4、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型弥漫性肿胀的肾脏 HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）颜面部充血水肿，“酒醉貌”1-3个月体力才能完全恢复基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变控制感染:发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克密切观察：体温、血压等生命体征；适当增加糖的供给，限制蛋白质的摄入。血液透析或腹膜透析的护理：立即给血管活性药升压少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退发热渐退，但其他症状反而加重隔离与消毒 血液、体液隔离；重症病例可有二或三期重叠，
5、而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过男:女为2:1，1660岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的80%。组织完整性受损 与血管壁损伤造成出血有关。做好食品卫生和个人卫生少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退隔离与消毒 血液、体液隔离；组织完整性受损 与血管壁损伤造成出血有关。促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生临床表现Clinical manifestations 潜伏期：446天，2周多见 典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害 典型病例病程分5期：发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不
6、具备五期经过发热期 发热：39-40C之间,体温越高，热程越长，病情越重 全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状 毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿 渗出水肿越重，病情越重 肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿 男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血颜面部充血水肿，“酒醉貌”女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（所示）可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污上肢可见明显出血点、大片瘀斑尿膜状物提示肾损害程度严重发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。低血压休克期 病程4-6日 Hypotensi
7、ve(shock)phase 持续1-3天。多发生在第46d 持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。发热渐退，但其他症状反而加重 一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降 促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生热退病重血压掉是自然疫源性疾病图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（所示）本病例诊断，最大可能是：观察患者呕吐、腹泻及进食情况；按“量出为入，宁少勿多”的原则。2、男性，30岁，农民，1月20日发病，主诉发热三天，恶心、呕吐、纳差，全身肌肉酸痛，头痛、腰痛。临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）皮质苍白,髓质充
8、血出血2、男性，30岁，农民，1月20日发病，主诉发热三天，恶心、呕吐、纳差，全身肌肉酸痛，头痛、腰痛。少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退本病例诊断，最大可能是：管壁呈不规则收缩和扩张多尿早期：尿量2000ml/24h，肾功能未见改善虫媒传播（螨媒传播）持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状发热期及时补充液体，以口服补液为主。促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生隔离与消毒 血液、体液隔离；少尿期（病程第5-8天）Oliguric phase 少尿500ml/24小时，无尿2000ml/24h，肾功
9、能未见改善 多尿后期：尿量3000ml/24h，肾功能改善 注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克恢复期Convalescent phase 尿量2000ml/24h 精神、食欲基本恢复 1-3个月体力才能完全恢复后遗症 少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退实验室检查血常规血常规:白细胞增高，白细胞增高，异型淋巴细胞异型淋巴细胞 （Atypical lymphocytes）；血液浓缩，；血液浓缩，血小板减少。血小板减少。尿常规尿常规:尿蛋白，红细胞、白细胞和尿蛋白，红细胞、白细胞和 管型管型 生化检查生化检查:BUN Cr,:BUN Cr,电解质电解质 凝血功能凝血功
10、能 血小板减少（血小板减少（Thrombocytopenia）白多板少异淋高诊断 流行病学资料：临床特征性症状和体征：早期3种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤 病程的5期经过：实验室检查：血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少 尿常规：大量蛋白 血清学检查 RT-PCR检测EHF病毒RNA发热期 治疗原则：控制感染:发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林 减轻外渗;改善中毒症状;预防DIC低血压休克期少尿期 治疗原则 稳：稳定内环境 促：促进利尿 导：导泻 透：透析治疗多尿期恢复期 治疗原则：补充营养 恢复工作 定期复查尿量3000ml/24h，肾功能改善做好各种抢救的准备工作，备好抢救药品及抢救
11、设备。迅速建立静脉通道，遵医嘱用药，快速扩容时，注意观察心功能，避免发生急性肺水肿。按“量出为入，宁少勿多”的原则。迅速建立静脉通道，保护好血管，遵循早期、快速、适量的补液原则，快速静脉输入液体。多尿期给予口服补液，同时注意补充钾、钠、氯、钙。管壁呈不规则收缩和扩张监测P、Bp、HR、尿量与患者沟通，鼓励患者表达自己的感受并提出相关问题，并对其进行有关的知识教育。感染后大多发病并获得稳定的免疫力三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗）管壁呈不规则收缩和扩张4、肾功能衰竭的护理做好食品卫生和个人卫生按“量出为入，宁少勿多”的原则。少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退尿常规:
12、尿蛋白，红细胞、白细胞和迅速建立静脉通道，保护好鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）5、循环衰竭的护理v 迅速建立静脉通道，遵医嘱用药，快速扩容时，注意观察心功能，避免发生急性肺水肿。v 吸氧。v 因出血而致循环衰竭，应做好输血准备。v 密切观察治疗效果。v 做好各种抢救的准备工作，备好抢救药品及抢救设备。心理护理 与患者沟通，鼓励患者表达自己的感受并提出相关问题，并对其进行有关的知识教育。健康教育课后思考题：1、肾综合征出血热体液过多的护理下列哪项错误：A.准确记录24小时出入水量 B.尿少或无尿时用速尿利尿C.血透结束时填写透析经过记录D.伴有消化道出血者可用轻
13、泻药导泻 2、男性，30岁，农民，1月20日发病，主诉发热三天，恶心、呕吐、纳差，全身肌肉酸痛，头痛、腰痛。体检：重病容，颜面潮红，球结膜充血，咽充血，软腭及腋下可见出血点，心肺阴性，肝、脾未及，肾叩痛明显。本病例诊断，最大可能是：A.败血症 B.伤寒 C.流脑D.肾综合征出血热E.钩端螺旋体病3、对肾综合征出血热来说，叙述正确的是：A.是自然疫源性疾病 B.黑线姬鼠、褐家鼠是主要传染源C.病后可获暂时免疫力 D.主要经呼吸道传播E.高血容量综合多发生于多尿期 4、下列关于肾综合征出血热低血压休克期的护理，哪几项正确：A.监测P、Bp、HR、尿量 B.患者取平卧位、输氧 C.迅速建立静脉通道，
14、保护好 D.立即给血管活性药升压 E.输液过程中密切观察血压变化概述 病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)自然疫源性疾病 主要传染源：鼠 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害 临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过易感人群 人群普遍易感 本病隐性感染率低:感染后大多发病并获得稳定的免疫力发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关按“量出为入，宁少勿多”的原则。1、肾综合征出血热体液过多的护理下列哪项错误：肾小球病变轻微,充血、基底
15、膜增厚、微血栓形成,典型病例呈五期经过三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗）严格控制补液量：每日进水量应为前一天液体排出量加500mL，以口服补液为主，静脉补液时应控制输液速度。隔离与消毒 血液、体液隔离；肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,出现高血容量综合征者，应立即减慢输液速度或停止输液，使患者取半坐位或坐位，双下肢下垂：评估体液不足的原因及程度，严格记录24小时出入水量；重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过补充血容量;纠正酸中毒;改善微循环评估体液过多的原因及程度，准确记录24小时出入水量；管壁呈不规则收缩和扩张皮质苍白,髓质充血出血做好食品
16、卫生和个人卫生渗出水肿越重，病情越重颜面部充血水肿，“酒醉貌”鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）预防 疫情监测 防鼠灭鼠 做好食品卫生和个人卫生 疫苗注射4.日常卫生 加强皮肤及黏膜、口腔等的护理。5.病情观察5、循环衰竭的护理v 迅速建立静脉通道，遵医嘱用药，快速扩容时，注意观察心功能，避免发生急性肺水肿。v 吸氧。v 因出血而致循环衰竭，应做好输血准备。v 密切观察治疗效果。v 做好各种抢救的准备工作，备好抢救药品及抢救设备。重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过体检：重病容，颜面潮红，球结膜充血，咽充血，软腭及腋下可见出血点，心肺阴性，肝、脾未及，肾叩痛明显。按
17、“量出为入，宁少勿多”的原则。评估体液不足的原因及程度，严格记录24小时出入水量；隔离与消毒 血液、体液隔离；组织完整性受损 与血管壁损伤造成出血有关。隔离与消毒 血液、体液隔离；黑线姬鼠、褐家鼠是主要传染源隔离与消毒 血液、体液隔离；基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害体液过多 与血管通透性增加及排尿减少有关。按“量出为入，宁少勿多”的原则。观察患者呕吐、腹泻及进食情况；少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退做好各种抢救的准备工作，备好抢救药品及抢救设备。尿少或无尿时用速尿利尿本病例诊断，最大可能是：注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克2、男性，30岁，农民，1月20日发病，主诉发热三天，恶心、呕吐、纳差，全身肌肉酸痛，头痛、腰痛。血压过低时遵医嘱用多巴胺等血管活性药；2、男性，30岁，农民，1月20日发病，主诉发热三天，恶心、呕吐、纳差，全身肌肉酸痛，头痛、腰痛。体检：重病容，颜面潮红，球结膜充血，咽充血，软腭及腋下可见出血点，心肺阴性，肝、脾未及，肾叩痛明显。本病例诊断，最大可能是：A.败血症 B.伤寒 C.流脑D.肾综合征出血热E.钩端螺旋体病
