1、 Cysts of Oral and Maxillo-facial Region Tumors of Oral and Maxillo-facial Region 分类分类软软组组织织囊囊肿肿潴留囊肿潴留囊肿q粘液腺囊肿粘液腺囊肿q皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿q舌下腺囊肿舌下腺囊肿q腮腺囊肿腮腺囊肿发育性囊肿发育性囊肿q皮样或表皮样囊肿皮样或表皮样囊肿q甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿q鳃裂囊肿鳃裂囊肿颌骨囊肿q根端囊肿根端囊肿q始基囊肿始基囊肿q含牙囊肿含牙囊肿q角化囊肿角化囊肿牙源性囊肿牙源性囊肿非牙源性囊肿非牙源性囊肿q面裂囊肿面裂囊肿q血管外渗性囊肿血管外渗性囊肿一、软组织囊肿涎腺粘液腺囊肿涎腺粘液腺
2、囊肿q青少年常见，好发于下唇及舌尖青少年常见，好发于下唇及舌尖腹侧，边缘清晰，呈透明小泡腹侧，边缘清晰，呈透明小泡 状，无痛。状，无痛。多有损伤史（局况咬伤最常见）。一般多有损伤史（局况咬伤最常见）。一般黃黃豆大豆大小，质地中等，粘液淡棕小，质地中等，粘液淡棕黃黃色，表面粘膜白色色，表面粘膜白色q易复发，破溃后流出粘稠白色液体，肿物暂时易复发，破溃后流出粘稠白色液体，肿物暂时消失，但破溃处很快愈合，肿物重新出现。消失，但破溃处很快愈合，肿物重新出现。临床特点临床特点诊断 1反复发作，口腔粘膜下小的透明小泡状肿物，泡内容物为粘稠的蛋清状液；有局部咬伤史。破裂后流出透明无色粘液史。初次发作者可无此
3、病史。2好发于下唇、舌尖、舌下以及颊粘膜，呈淡蓝色柔软状肿块，境界清楚，基底部可活动，有时突出表面呈鱼泡状，一般直径在05lcm左右。3.病理学诊断证实。治疗 碘酊,激光及手术3种方法治疗。激光组有效率为95.34%,手术治疗组有效率为97.65%,碘酊注射法有效率为88.7%。临床中口腔粘液腺囊肿的治疗方法手术切除法可作为首选,但对于心存畏惧的儿童等配合较差的病例,其它方法也有可选自处。手术治疗法:碘伏常规消毒后，以2%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉生效后，舌钳夹持囊肿部位，充分暴露.,11号尖刀片顺粘膜纹理作一梭形切口,切开粘膜,直达粘膜下层，在粘膜下层囊壁外以小剪刀锐性分离囊壁；取出囊肿及周
4、围增大的腺泡,尽量完整摘除，碘伏消毒创面，间断缝合粘膜创口。对反复损伤而成瘢痕者,将瘢痕、囊肿一并切除,缝合创口,57天后拆线。嘱患者术后7天进半流质食物,避免刺激性食物,含漱剂饭后含漱,适当应用抗生素以减轻术后水肿和预防感染。舌下腺囊肿舌下腺囊肿病因：其发生的原因有两个：一是由于腺体导管远端堵塞，而黏膜又持续分泌，致使近端扩张形成上皮囊肿，此被称为潴留囊肿；另一种是由于腺体破损，黏液外漏进入组织间隙，形成无上皮衬里的囊肿，称为外渗性囊肿。临床表现：青少年常见，位于舌下区，呈浅紫色肿物，有波动感，似蛤蟆气囊，故又称“蛤蟆肿”。1.1.单纯型 占大多数。囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动
5、感。常位于口底一侧。较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。囊肿因创伤而破裂后，流出黏稠而略带黄色或蛋清样液体，囊肿暂时消失。数天后创口愈合，囊肿长大如前。2.2.口外型 又称潜突型。主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩。3.3.哑铃型 为上述两型的混合，即在口内舌下区及口外下颌区均可见囊性肿物。诊断、鉴别诊断 舌下型舌下腺囊肿根 据其肿 胀部位 及浅紫 蓝色 肿胀表面确诊,一般不会出现误 诊。但颌下 型(潜突 型、穿 入型)舌下腺囊肿,其发 生率平均为2 1.9%,由于其舌下区正常而表现为颌下或颏下包块特别容易 误诊,误诊率平 均为 26.1%。凡颌下区
6、无痛性包块、质 软、边界较清楚和缓慢长大,即使未见口底包块,都 应进行穿刺检查,只要穿刺 抽出淡 黄色蛋 清样 粘稠液者,就应诊断为舌下腺囊肿。鉴别诊断:粘液腺囊 肿:发生在口底较少见,体积不大,位置 较浅;口底皮样 囊肿:位于口底正中,表面 粘膜及囊壁厚,穿刺内容物为豆渣样;鳃裂囊肿及囊性水瘤:鳃裂囊肿位置一般比延伸至颌下区的舌下腺囊肿稍后一些,内容物 稀薄,无粘液。囊性水 瘤内 容物淡黄清亮,能查见淋巴细胞。甲舌囊 肿:穿刺液 淀粉 酶试验为阴性,而舌下腺囊肿则为阳性。手术方法 手术治疗舌下腺囊肿的关键是完整摘除舌下 腺,对囊壁尽量摘除,但不 做绝对要求。这是因为舌下腺囊肿不是真性囊肿,其
7、囊壁无上皮,不分泌囊液。由口内颌舌沟舌下皱壁的外侧作弧形切口,摘除舌下腺及全部或部分囊壁;缝合口底切口动作要轻巧,防止撕裂口底粘膜,为防止粘膜内卷,应采用褥式加间断缝合,个别口底粘膜有缺损,张力较大的病例,加用一条碘纺纱条覆盖切口并缝合舌腹 粘膜与下颌骨内侧粘膜固定。口内粘膜下留置橡皮膜引流,口外患 侧颌下加压包扎。手术后 1 d 拆除口内引流条,7-10d 拆 除口外缝线,口内缝线可自行脱落。术中和术后并发症 1.术中出血：部位在下颌骨体部内侧下方；2.术后出血：多在术后24小时内发生。出血原因：术中止血不彻底，术后病人咳嗽、进食硬食。3.舌麻木：多于术后两月内。两月后可恢复。4.术中损伤颌
8、下腺导管：需术中行导管移位术。皮样/表皮样囊肿皮样/表皮样囊肿 属先天性疾患，是一种错构瘤，常位于皮下，偶见于黏膜下或体内器官。囊肿位置不同，囊腔内可见皮脂、上皮碎屑、毛发和较黏稠液体。囊壁包含皮肤附属器结构如毛囊、小汗腺、大汗腺，偶尔可包含牙齿或神经。侵入上颌窦波及眼眶、鼻泪管时可使眼球移位、突出及流泪。但角化囊肿可有13 病例向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。可能来自鼻泪管上皮残余。病程为进行性，常迁延多年，可发展为上皮癌。取出囊肿及周围增大的腺泡,尽量完整摘除，碘伏消毒创面，间断缝合粘膜创口。缝合止血，拉拢缝合 舌骨残端，因从盲孔可能发 出多条管，应把舌骨上面组织 充分切除，尽量减少复发的可能
9、，术后继续抗炎对症治疗。根据不同部位可出现相应的局部症状。囊性水 瘤内 容物淡黄清亮,能查见淋巴细胞。口腔上皮乳头增生，浅层上皮细胞明显空泡化，少见或无角化，正常成熟过程有不同程度的丧失，不扩散至基底膜下方，中度细胞浸润，可见核有丝分裂。瘘管与面神经关系密切且变异较大。脂肪瘤：该病变为实性包块，内部呈较均匀的增强回声，后方回声无增强效应。因此,术前常规B 超检查,了解有无正常的甲状腺组织是非常重要的,对可疑病例应行甲状腺同位素扫描,以进一步明确诊断。X线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。（注：牙瘤、牙骨质瘤、成釉细胞瘤及牙源性黏液瘤统称为牙源性肿瘤）最常见的部位是前磨牙区。患上呼吸道感染时,水瘤
10、可以突然增长,这可能是因为感染引起淋巴管发生阻塞,使淋巴回流入囊肿内所致。手术摘除:一般在局麻下进行,对于儿 童及精神高度紧张者可行全麻。混和血管瘤（兼有以上两种）与其他肿物的鉴别:有时临床诊断困难,必要时切取活检,与 淋巴管畸形和脂肪瘤等肿物进行鉴别。表现为淡褐色疣状丘疹及息肉样肿块，质脆，一般累及整个黏膜，部分病例可出现整个口腔黏膜病变，甚至扩展至喉和气管。临床表现 发病年龄早，多见于婴儿。皮损为直径15cm的皮下结节，表面皮肤可活动，但基底常粘连固定，质较软，囊肿表面的粘膜 或皮肤均光 滑,触诊时囊肿坚韧而有弹性,有波动或面团样感。一般增长缓慢。肿物可突向口内者,可将舌 推向后上方,影响
11、语言及吞 咽功能。肿物 突向颏下者,引起颏部膨隆。肿物也可同时突向口内及颏下,在舌下 区及颏下区均可触及肿物。大多位于口底正中处。囊肿的感染与瘘管:感染后口 底肿胀显著,开口于舌背中线处,囊肿感染时有分泌物自瘘管口溢出。治疗方法 1.急性炎症期 处理:首先全身应用足量有效的抗生素控制感染,当局部穿刺有脓时,则配合“置换疗法”,即 局麻下于距脓腔最近处用 9 号针头穿刺抽净,再用甲硝唑注 射液冲洗脓腔并抽出,然后将庆大霉素 8 万u、洁霉素 0.6g 注入囊腔内,每日 1 次,共 2 3 次,急性炎症 即可控制,以后再 择期手术摘除囊肿。2.手术摘除:一般在局麻下进行,对于儿 童及精神高度紧张者
12、可行全麻。切口进路根据囊肿的类型选择。可采用舌腹正中纵形切口进路、口底粘膜弧形切口进路、颏下皮肤弧形切口进路。并发症的预防(1)术中并发症主要有:舌下腺损伤、颌下腺导管损伤、舌神经损伤及舌深动、静脉损伤等。预防:由于皮样 和表皮样囊肿囊壁较厚,只要紧沿 囊壁表 面作钝 性分离,就可以避免损伤上述重要结构。有反复感染史的囊肿常与周围组织粘连,剥离时应视 野清楚,小心 操作,切口不要太靠近舌下肉阜。(2)术后并发症主要有:口底 出血、水肿以及由 此引起的上呼吸道梗阻。预防:术中减少损伤,牢 固结扎 损伤的舌深动、静脉及其他活跃出血点;术末放置引流条,术后局 部冷敷或口含冰块 2 3 天,或者局部加
13、压包扎，可有效地防止 术区肿胀,并全身 应用抗生素预防感染。若发现口底肿胀发展很快,应及时探 查止血,以防窒息。甲状舌管囊肿 甲状舌管囊 肿是一 种发育异常，它可发生于颈部中线舌盲孔至胸骨切迹之间的任何部位，但以颈中线舌骨下方为最常见部位。儿童多见，占5 0 ，因此，儿童颈前部肿物的诊 断应首先考虑此 病。本病多无 自觉症状，生长缓慢，呈圆形，合并感染时有局部疼痛，多为肿块突然增大，伸舌和吞咽时颈部胀痛。诊断 超声是甲状舌管囊肿初步诊断的主要手段，而C T 和核磁共振成像(MR I)只作为辅助诊断。位于舌骨或舌骨下水平，单房薄壁，并有后回声增强。多数囊肿为低回声或不均一回声。厚壁和内隔的存在提
14、示炎症的发生。仔细评估甲状舌管囊肿的超声图像有助于做出准确的术前诊断。鉴别诊断 腮裂囊肿：也是常见颈部先天性疾病之一，其发病部位常位于一侧胸锁乳突肌内，超声图像可以与甲状腺舌管囊肿相似，但该肿物不随吞咽动作上下移动 ；异位甲状腺：肿物多位于舌根处,呈紫蓝色,质地柔软,界线清楚,常在青春期增大而出现相应症状。少数位于喉前正中者易误诊为甲状舌管囊肿,如误切除可造成患儿甲状腺功能低下。因此,术前常规B B 超检查,了解有无正常的甲状腺组织是非常重要的,对可疑病例应行甲状腺同位素扫描,以进一步明确诊断。颈部皮样囊肿：不随吞咽或伸舌动作上下移动,穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物。超声：内回声不均匀 ，有
15、强度不等的斑团状软组织回声或伴声影的骨、牙强回声；脂肪瘤：该病变为实性包块，内部呈较均匀的增强回声，后方回声无增强效应。甲状腺峡部肿物：位置偏低，周围有甲状腺组织包绕，随甲状腺上下同步 运动。先天性囊状淋巴瘤：此病系淋巴系统发育异常所致，颈部发病率最高，好发部位在外侧颈三角部，囊肿内 容物为淋巴液，可同时在腋窝、胸、颊部发现囊性物 。颈部淋巴结肿大：肿大的淋巴结常为多发，肿物表浅,质地较硬,有压痛 多普勒显示常有血流信号，其后方回声不增强，不随吞咽而运动，若为颈中线单个淋巴 结肿大，则鉴别难度大 ，C D F I C D F I 可显示淋巴门强回声结构及血流信号。131I131I 外 科 治
16、疗 甲状舌骨囊肿均需手术治疗，手术的主要原则是防止复发。如囊肿合并急性感染或并瘘管形成则需先行抗生索治疗控制症状，感染症状控制后再行手术治疗。手术采用甲状舌骨囊肿切除术，取 舌下颏下区与颈前正中区交界处皮纹横切 口，把皮肤及颈 阔肌 向上下拉 开，纵行分开颈前肌群，从 甲状腺峡部向上剥离到舌骨(沿囊肿或瘘管剥离至舌骨)，剥离舌骨上下和囊肿两侧 至舌骨小角，切除囊肿 及瘘管并于高位结扎或缝 扎，对可疑残留组织作电凝及环形缝合翻 预防性处理，力求消灭其复发的条 件，同时切除舌骨中段约 0 5-1 0 c m。缝合止血，拉拢缝合 舌骨残端，因从盲孔可能发 出多条管，应把舌骨上面组织 充分切除，尽量减
17、少复发的可能，术后继续抗炎对症治疗。口腔黏膜的淋巴管畸形有时与微静脉畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突起，以前称为淋巴血管瘤。可能来自鼻泪管上皮残余。侵入上颌窦波及眼眶、鼻泪管时可使眼球移位、突出及流泪。临床表现由于颌骨的颊侧骨板一般较舌侧为薄，所以一般囊肿大多向颊侧膨胀；其外形不规则，大小不一，从小的斑点到数厘米，大的可以扩展到一侧面部或越过中线到对侧。要慎重选择手术时机，应与前次手术间隔 6个月以上；儿童多见，占5 0 ，因此，儿童颈前部肿物的诊 断应首先考虑此 病。甲状舌管囊 肿是一 种发育异常，它可发生于颈部中线舌盲孔至胸骨切迹之间的任何部位，但以颈中线舌骨下方为最常见部位。主要表现为
18、下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。颈后三角区出现无痛性肿块，呈分叶状，触之为囊性感，透光试验阳性，穿刺为草黄色透明不易凝固的液体，有胆固醇结晶，即可作出诊断。本病多无 自觉症状，生长缓慢，呈圆形，合并感染时有局部疼痛，多为肿块突然增大，伸舌和吞咽时颈部胀痛。混和血管瘤（兼有以上两种）颈部皮样囊肿：不随吞咽或伸舌动作上下移动,穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物。如邻近牙受压，根周骨质吸收，可使牙发生移位、松动与倾斜。侵入上颌窦波及眼眶、鼻泪管时可使眼球移位、突出及流泪。6g 注入囊腔内,每日 1 次,共 2 3 次,急性炎症 即可控制,以后再 择期手术摘除囊肿。始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙
19、或有多余牙。除根端囊肿外，其他牙源性囊肿均可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在；若发现口底肿胀发展很快,应及时探 查止血,以防窒息。若向口腔发展时可使合错乱。复 发 原 因 瘘管切除不彻底，或手术中牵拉力过大，扯断变细导管导致瘘管残留；未能切除舌骨的中段。瘘管多是吊于舌骨 中段 l/3，故必须切除舌骨 中段，最好能 完整切除；囊肿有变异，可能单发，也有可能多发，未能判断清楚，遗留病变部位 导致复发；(反复多次手术，反复感染，颈部疤痕粘 连，辨别不清，使彻底切除 困难；术者对发病机理不清。术中剖开囊壁切除瘘管，囊管上皮残留导致复发。如何防止复发 初次治疗应采用正确的手术方法，规范操作，即使囊肿位于舌
20、骨之上，亦应切除舌骨 中段为妥。遇甲状舌管囊肿并发感染时，应待感染控制 2个月后再作手术，有利于减少出血及囊肿组织完整切除。要慎重选择手术时机，应与前次手术间隔 6个月以上；要彻底切除病变组织，形成瘘管者从瘘管口注入美兰，将染色组织切除。未形成瘘管者，在病变通过处将包绕的部分正常组织一 并切除。鳃裂囊肿鳃裂囊肿 鳃裂囊肿为发育异常性囊肿，多数学者认为系胚胎时期鳃裂的残余组织所形成，也有学者认为是第一、二鳃弓发育不良和错位与个体胚胎发育期局部缺血性损害有关，还有学者认为是良性淋巴结病变即所谓的良性淋巴上皮囊肿，按照不同的发生部位鳃裂囊肿被分为第一、二和第三鳃裂来源。临床特点 临床上最常见的鳃裂囊
21、肿来源于第二鳃裂。位于颈侧部，下颌角以下，肩胛舌骨肌水平以上，多在舌骨水平，胸锁乳突肌上 1 13 3前缘处，一般发生于青春期，为一界限清楚的囊性肿物，可活动。类型 第一腮裂囊肿及瘘管 较少见，由第1、2鳃弓未正常融合所致，瘘管的外瘘口多位于下颌角后下方至舌骨平面的胸锁乳突肌前缘，内瘘口位于外耳道软骨部、耳屏、乳突等处。瘘管与面神经关系密切且变异较大。囊肿可位于瘘管的任何部位。第二腮腺囊肿及瘘管 多见，由第2鳃弓或第2鳃沟闭合不全引起，大多数外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下1/3处，瘘管经颈阔肌下沿颈动脉鞘上行，穿越颈动脉分叉，到达腭扁桃体窝，内瘘口位于此。囊肿多位于胸锁乳突肌前缘中1/3处。第三腮
22、腺囊肿及瘘管 较少见，外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下段，瘘管经颈动脉之前入梨状窝，内瘘口位于此处。临床表现 一般无症状，可在无意间发现 颈部有颈侧有一无痛性肿块，大小不一，圆形或椭圆形，与皮肤无黏连，可活动，呈囊性感，继发感染时，囊肿迅速增大，局部压痛。外瘘口有持续性或间歇性分泌物溢出，部分患者觉口内有臭味。较大的完全性瘘管者，进食时可有水或奶自瘘空溢出。继发性感染时可有瘘孔周围红肿，有脓性分泌物溢出。诊断 根据病史及瘘管和囊肿所在位置，不难做出诊断。但瘘管应与颈淋巴结结核性瘘管鉴别。第1 1鳃裂瘘伴有耳流脓者，应与化脓性中耳炎鉴别。囊肿者有时需与囊状水瘤鉴别，后者位于颈后三角区，囊肿透亮呈多房性
23、，透光试验阳性。针吸病检：细探针或硬膜外导管经外口探入查明瘘管行径。孤立性囊肿或合并囊肿的瘘管囊肿为最佳辅助检查手段;通常可抽出黄白色或灰黄色黏液或浓稠上皮样分泌物。经外瘘口注入生理盐水、美蓝,通过内镜观察和患者感知,有助于了解有无内瘘口。病检常可见胆固醇晶体,如镜下见到鳞状上皮及其角化物或柱状上皮即可确诊。儿童多见，占5 0 ，因此，儿童颈前部肿物的诊 断应首先考虑此 病。x线摄片可见骨质膨胀，有很多大小形状不同、类似发育不全牙的影像，或透射度似牙组织的一团影像。其外形不规则，大小不一，从小的斑点到数厘米，大的可以扩展到一侧面部或越过中线到对侧。始基囊肿发生于成釉器发育的早期阶段，釉质和牙本
24、质形成之前，在炎症和损伤刺激后，成釉器的星形网状层发生变性，井有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。淋巴管极度扩张弯曲，构成多房性囊腔，则颇似海绵状。皮损为直径15cm的皮下结节，表面皮肤可活动，但基底常粘连固定，质较软，囊肿表面的粘膜 或皮肤均光 滑,触诊时囊肿坚韧而有弹性,有波动或面团样感。瘘管多是吊于舌骨 中段 l/3，故必须切除舌骨 中段，最好能 完整切除；呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚。由衬有内皮细胞的淋巴管扩张而成。其外形不规则，大小不一，从小的斑点到数厘米，大的可以扩展到一侧面部或越过中线到对侧。诊断可根据病史及临床表现。取出囊肿及周围增大的腺泡,尽量完整摘除，碘伏消毒创面，间
25、断缝合粘膜创口。碘酊,激光及手术3种方法治疗。皮损为直径15cm的皮下结节，表面皮肤可活动，但基底常粘连固定，质较软，囊肿表面的粘膜 或皮肤均光 滑,触诊时囊肿坚韧而有弹性,有波动或面团样感。表现为淡褐色疣状丘疹及息肉样肿块，质脆，一般累及整个黏膜，部分病例可出现整个口腔黏膜病变，甚至扩展至喉和气管。因此，血外渗性囊肿仍宜采用手术治疗，以免日久波及有关牙根。老分类中称蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤。其外形不规则，大小不一，从小的斑点到数厘米，大的可以扩展到一侧面部或越过中线到对侧。鼻腭囊肿位于切牙管内或附近(来自切牙管残余上皮)。腹侧，边缘清晰，呈透明小泡 状，无痛。C T C T 通常表现为类圆形
26、或椭圆形软组织块影,中心密度低,不强化,但囊 壁(边缘)可强化,界清。MRIMRI根据其囊内容物性状(蛋白含量)不同而呈 T1WI T1WI 和T2 WI T2 WI 不同信号值;一般在 T1 WI T1 WI 呈均匀低信号、界清,T2WI,T2WI 呈 均匀高信号;若囊肿合 并感染,则 T 1WI T 1WI呈高信号,而 T2WI T2WI 不变。B B 超则示内部 无回声反射、后方回声增强;囊肿合并感染时,囊内呈低弱回声暗区,分布不均。彩超：可显示囊肿的血流信息及其与颈部大血管的关系。瘘管者可经外瘘口注入造影剂行 X X 线摄片或 C T C T 扫描,了解瘘管走行并确诊,亦可行食管稀钡造
27、影点片,以了解内瘘口及瘘管的走行,用以检查第三、四鳃裂瘘管有一定的阳性率。影像学检查影像学检查 治疗 彻底切除囊肿及瘘管。尤其是瘘管较细或有分支者更应警惕瘘管残留及术后复发。如继发感染，先控制感染，然后手术。(一)牙源性颌骨囊肿 1.根尖周囊肿是由于根尖肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出，逐渐形成囊肿。如果根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理仍残留在颌骨内而发生的囊肿，则称为残余囊肿。2.始基囊肿发生于成釉器发育的早期阶段，釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激后，成釉器的星形网状层发生变性，井有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。二、颌
28、骨囊肿(一)牙源性颌骨囊肿 3.含牙囊肿又称滤泡囊肿。发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿。可来自一个牙胚(含一个牙)；也有来自多个牙胚(含多个牙)者。4.牙源性角化囊肿系来源于原始的牙胚或牙板残余；囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。角化囊肿可以癌变。根端囊肿根端囊肿含牙囊肿含牙囊肿角化囊肿 正中囊肿球上颌囊肿球上颌囊肿上颌侧切牙与尖牙之间上颌侧切牙与尖牙之间鼻腭囊肿鼻腭囊肿切牙管内或附近切牙管内或附近病员可有明显损伤史，但不为病员所注意的咬合创伤也可引起。针吸病检：细探针或硬膜外导管经外口探入查明瘘管行径。临床表现 牙龈瘤女性较多，以青年及中年人为
29、常见。血管瘤多见于婴儿出生时(约13)或出生后不久(1个月）发生于口腔颌面部的血管瘤约占全身血管瘤的60，其中大多数发生于面颈部皮肤、皮下组织，极少数见于口腔黏膜。其手术方法与 牙源性囊肿相同；临床上好发于上颌尖牙区。由衬有内皮细胞的淋巴管扩张而成。可行冷冻、激光和切除病变黏膜，但局部可有复发。要彻底切除病变组织，形成瘘管者从瘘管口注入美兰，将染色组织切除。B 超则示内部 无回声反射、后方回声增强;囊肿合并感染时,囊内呈低弱回声暗区,分布不均。混和血管瘤（兼有以上两种）老分类中称蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤。显微镜下有排列不规则的釉质、牙本质及牙骨质。根端囊肿多发生于前牙；穿刺是一种比较可靠的诊断
30、方法；血管瘤多见于婴儿出生时(约13)或出生后不久(1个月）发生于口腔颌面部的血管瘤约占全身血管瘤的60，其中大多数发生于面颈部皮肤、皮下组织，极少数见于口腔黏膜。鳃裂囊肿为发育异常性囊肿，多数学者认为系胚胎时期鳃裂的残余组织所形成，也有学者认为是第一、二鳃弓发育不良和错位与个体胚胎发育期局部缺血性损害有关，还有学者认为是良性淋巴结病变即所谓的良性淋巴上皮囊肿，按照不同的发生部位鳃裂囊肿被分为第一、二和第三鳃裂来源。其手术方法与 牙源性囊肿相同；临床表现 纤维瘤一般生长缓慢。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。(一)牙源性颌骨囊肿临床表现 颌骨牙源性囊肿多发生于青壮年。可发生
31、于颌骨任何部位。根端囊肿多发生于前牙；始基囊肿、角化囊肿则好发于下颌第三磨牙区及下颌支部；含牙囊肿除下颌第三磨牙区外，上颌尖牙区也是好发部位。(一)牙源性颌骨囊肿 临床表现生长缓慢，初期无自觉症状。若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。如果囊肿发展到更大时，表面骨质变为极薄之骨板，扪诊时可有乒乓球样的感觉，并发出所谓羊皮纸样脆裂声，最后此层极薄的骨板也被吸收时，则可发生波动感。(一)牙源性颌骨囊肿临床表现由于颌骨的颊侧骨板一般较舌侧为薄，所以一般囊肿大多向颊侧膨胀；但角化囊肿可有13 病例向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。当下颌囊肿发展过大，骨质损坏过多时，可能引起病理性骨折。如邻近牙受压
32、，根周骨质吸收，可使牙发生移位、松动与倾斜。(一)牙源性颌骨囊肿临床表现根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、损伤使囊肿破裂时，可以见到囊内有草黄色或草绿色液体流出；如为角化囊肿，则可见似皮脂样物质。囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，病员感觉胀痛、发热、全身不适等。除根端囊肿外，其他牙源性囊肿均可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在；角化囊肿还有显著的复发性和癌变能力。(一)牙源性颌骨囊肿 诊断可根据病史及临床表现。穿刺是一种比较可靠的诊断方法；穿刺可得草黄色囊液，在显微镜下可见到胆固醇晶体；角化囊肿大多可见黄、白色角蛋白样(皮脂样)物质混
33、杂其中。将抽出物作角蛋白染色检查均有助于对角化囊肿的诊断。(一)牙源性颌骨囊肿诊断 x线检查对诊断有很大帮助。囊肿在x线片上显示为一清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围常呈现一明显白色骨质反应线，但角化囊肿中有时边缘可不整齐。根端囊肿在口腔内可发现深龋、残根或死髓牙。其他牙源性囊肿在口内可能有缺牙。应当指出：临床上牙源性囊肿与成釉细胞瘤，尤其是囊肿与成釉细胞瘤同时存在的病例，有时很难区别，须借助病理检查方能最后确诊。(一)牙源性颌骨囊肿治疗应采用外科手术摘除。角化囊肿容易复发可发生恶变，因此手术刮除要求更彻底；在刮除囊壁后用石炭酸或硝酸银等腐蚀剂涂抹骨创，或加用冷冻疗法，以消灭子囊，防止
34、复发。必要时还可考虑在囊肿外围切除部 分骨质。如病变范围太大或多次复发的角化囊肿，应考虑将 颌骨连同病变的软组织一起切除，立即植骨。(二)非牙源性囊肿临床表现囊肿多见于青少年。可发生于面部不同部位。其症状与牙源性囊肿大致相似，即主要表现为颌骨骨质的膨胀。根据不同部位可出现相应的局部症状。(二)非牙源性囊肿临床表现 1.球上颌囊肿发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位。x线片上显示囊肿阴影在牙根之间，而不在根尖部位。牙无龋坏变色，牙髓均有活力。2.鼻腭囊肿位于切牙管内或附近(来自切牙管残余上皮)。X线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。(二)非牙源性囊肿临床表现 3.正中囊肿位于切牙孔之后，腭
35、中缝的任何部位。x线片上可见缝间有圆形囊肿阴影。亦可发生于下颌正中线处。4.鼻唇囊肿位于上唇底和鼻前庭内。可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质的表面。x线片上骨质无破坏现象。在口腔前庭外侧可扪出囊肿的存在。上述囊肿主要凭借特定的部位及与牙的关系，借以与牙源性囊肿相鉴别。囊肿在x线片上显示为一清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围常呈现一明显白色骨质反应线，但角化囊肿中有时边缘可不整齐。深部及颅骨内的血管瘤目前认为应属血管畸形。(反复多次手术，反复感染，颈部疤痕粘 连，辨别不清，使彻底切除 困难；口 腔 颌 面 部 囊 肿当头低位时，病损区则充血膨大；数目不等，可能有数个至数十个；口服普萘洛尔
36、可以明显减小婴幼儿血管瘤的体积,改善色泽,总有效率高于口服泼尼松。腹侧，边缘清晰，呈透明小泡 状，无痛。鳃裂囊肿及囊性水瘤:鳃裂囊肿位置一般比延伸至颌下区的舌下腺囊肿稍后一些,内容物 稀薄,无粘液。最常见的部位是前磨牙区。34%,手术治疗组有效率为97.但临床上比较小的，特别是未突破骨板的成釉细胞瘤与牙源性颌骨囊肿有时须依靠病理检查才能确定。(2)术后并发症主要有:口底 出血、水肿以及由 此引起的上呼吸道梗阻。由衬有内皮细胞的淋巴管扩张而成。9%,由于其舌下区正常而表现为颌下或颏下包块特别容易 误诊,误诊率平 均为 26.X线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。混和血管瘤（兼有以上两种）但颌下 型
37、(潜突 型、穿 入型)舌下腺囊肿,其发 生率平均为2 1.如x线表现类似成釉细胞瘤并伴有钙化灶时，还应考虑为其他牙源性肿瘤，如化牙骨质纤维瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性钙化囊肿等。牙瘤多见于青年人。(二)非牙源性囊肿治疗一旦确诊后，应及时早期进行手术治疗，以免引起邻近牙的继续移位和造成咬合紊乱。(三)血外渗性囊肿 血外渗性囊肿主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，与牙组织本身无关。(三)血外渗性囊肿 临床表现在颌骨囊肿中，血外渗性囊肿最为少见。多发生于青壮年。病员可有明显损伤史，但不为病员所注意的咬合创伤也可引起。牙数目正常，无移位现象。由于囊肿无明显上皮 衬里，仅为一层纤维组织，故x
38、线片上边缘常不清楚。临床应注意的是，血友病也可引起颌面骨的血外渗性囊肿，称为血友病假瘤(三)血外渗性囊肿治疗虽然有人曾提出血外渗性囊肿可自行停止生长而持观察的意见，但临床上多数仍呈进行性生长。因此，血外渗性囊肿仍宜采用手术治疗，以免日久波及有关牙根。其手术方法与 牙源性囊肿相同；手术途径则应视囊肿位置、大小而定。对血友病引起的外渗性囊肿须在手术前 后进行处理，如给以血友病者球蛋白注射等，切不可掉以轻心。Tumors of Oral and Maxillo-facial Region q牙龈瘤牙龈瘤q涎腺混合瘤涎腺混合瘤q腮腺混合瘤腮腺混合瘤q颌下腺混合瘤颌下腺混合瘤q舌下腺混合瘤舌下腺混合瘤q
39、造釉细胞瘤造釉细胞瘤q血管瘤血管瘤q淋巴管瘤淋巴管瘤q毛细血管瘤毛细血管瘤q海绵状血管瘤海绵状血管瘤q蔓状血管瘤蔓状血管瘤q毛细血管型毛细血管型q海绵窦型海绵窦型q囊状水瘤囊状水瘤分分类类其他良性肿瘤 乳头状瘤 纤维瘤 色素痣 牙瘤 牙骨质瘤 牙源性黏液瘤（注：牙瘤、牙骨质瘤、成釉细胞瘤及牙源性黏液瘤统称为牙源性肿瘤）脉管瘤与脉管畸形 分类及命名 1.血管瘤 2.脉管畸形:（1）微静脉畸形;（2）静脉畸形;(3)动静脉畸形;(4)分为微囊型与大囊型两类;(5)混合畸形：含静脉淋巴管畸形和静脉 微静脉畸形两型。血管瘤血管瘤 血管瘤多见于婴儿出生时(约13)或出生后不久(1个月）发生于口腔颌面部的
40、血管瘤约占全身血管瘤的60，其中大多数发生于面颈部皮肤、皮下组织，极少数见于口腔黏膜。深部及颅骨内的血管瘤目前认为应属血管畸形。q毛细血管型由大量错杂交织的毛细血管构成，指压表面颜色褪去q海绵状血管瘤由无数血窦组成，内有血并可钙化为静脉石，体位移动试验阳性q混和血管瘤（兼有以上两种）q蔓状血管瘤由于动静脉直接吻合造成，多见于成年人，高起呈念珠状，有博动感 生物学行为：可以自发性消退。其病程可分为增生期、消退期及消退完成期三期。增生期最初表现为毛细血管扩张，四周围以晕状白色区域；迅即变为红斑并高出皮肤，高低不平似杨(草)莓状。随婴儿第一生长发育期，约在4周以后快速生长。如生长在面部，不但可招致畸
41、形，还可影响运动功能，诸如闭眼、张口运动等；有的病例还可在瘤体并发继发感染。快速增生还可伴发于婴儿的第二生长发育期，即4-5个月时。一般在1年以后即进入静止消退期。消退是缓慢的，病捐由鲜红变为暗紫、棕色，皮肤可呈花斑状据统计，约50-60的患者在5年内完全消退；75在7年内消退完毕；约10-30的患者可持续消退至10岁左右，但可为不完全消退。因此所谓消退完成期一般在10-12岁。大面积的血管瘤完全消退后可以后遗局部色素沉着，浅瘢痕，皮肤萎缩下垂等体征。与动静脉畸形的鉴与动静脉畸形的鉴 别别:触诊皮温高、有搏动触诊皮温高、有搏动,听诊有吹风样杂音。听诊有吹风样杂音。与其他肿物的鉴别与其他肿物的鉴
42、别:有时临床诊断困难有时临床诊断困难,必要时切取活检必要时切取活检,与与 淋巴管畸形和脂肪瘤淋巴管畸形和脂肪瘤等肿物进行鉴别。等肿物进行鉴别。血管瘤治疗 口服普萘洛尔可以明显减小婴幼儿血管瘤的体积,改善色泽,总有效率高于口服泼尼松。不良反应主要有：心率下降、腹泻、低血糖等。但是大部分不良反应在没有干预治疗的情况下都能自行好转、痊愈,而且口服普萘洛尔疗效显著、方便、无创,所以在临床上的运用越来越广泛。普萘洛尔应该被推荐为一线药物治疗婴幼儿血管瘤。脉管畸形 1.静脉畸形 老分类称海绵状血管瘤，是由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。血窦的大小、形状不一，如海绵结构。窦腔内血液凝固而成血栓，并可钙化为静脉
43、石。静脉畸形好发于颊、颈、眼险、唇、舌或口底部。位置探浅不一，如果位置较深，则皮肤或黏膜颜色正常；表浅病损则呈现蓝色或紫色。边界不太清楚，扪之柔软，可以被压缩，有时可扪到静脉石。当头低位时，病损区则充血膨大；恢复正常位置后，肿胀亦随之缩小，恢复原状，此称为体位移动试验阳性。脉管畸形 1.静脉畸形 静脉畸形多在出生时未能被发现，也有的在幼儿期甚至成年出现症状后，始引起患者的注意静脉畸形病损体积不大时，一般无自觉症状。如继续发展、长大时，可引起颜面、唇、舌等畸形及功能障碍。若发生继发感染，可引起疼痛、肿胀、表面皮肤或黏膜溃疡，并有出血的危险。脉管畸形2.微静脉畸形 即常见的葡萄酒色斑。多发于颜面部
44、皮肤，常沿三叉神经分布区分布。口腔黏膜较少。呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚。其外形不规则，大小不一，从小的斑点到数厘米，大的可以扩展到一侧面部或越过中线到对侧。以手指压迫病损，表面颜色退去；解除压力后，血液立即又充满病损区，恢复原有大小和色泽。脉管畸形2.微静脉畸形 所谓中线型微静脉畸形主要是病损位于中线部位，项部最常见，其次可发生在额间、眉间，以及上唇人中等部位。与葡萄酒色斑不同的是，它可以自行消退。脉管畸形3.动静脉畸形 老分类中称蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤。是一种纡回弯曲、极不规则而有搏动性的血管畸形。主要是由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成，故亦有人称为先天性动静脉畸形。动
45、静脉畸形多见于成年人，幼儿少见。肿物也可同时突向口内及颏下,在舌下 区及颏下区均可触及肿物。显微镜下有排列不规则的釉质、牙本质及牙骨质。蔓状血管瘤由于动静脉直接吻合造成，多见于成年人，高起呈念珠状，有博动感位于唇、颊侧者较舌、腭侧者多。凡颌下区无痛性包块、质 软、边界较清楚和缓慢长大,即使未见口底包块,都 应进行穿刺检查,只要穿刺 抽出淡 黄色蛋 清样 粘稠液者,就应诊断为舌下腺囊肿。由于囊肿无明显上皮 衬里，仅为一层纤维组织，故x线片上边缘常不清楚。临床表现 成釉细胞瘤多发生于青壮年。诊断牙源性腺样瘤曾被称为腺样成釉细胞瘤，认为属成釉细胞瘤的一种，目前认为是一种独立的类型，已从成釉细胞瘤中独
46、立分化出来。较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。出血原因：术中止血不彻底，术后病人咳嗽、进食硬食。治疗一旦确诊后，应及时早期进行手术治疗，以免引起邻近牙的继续移位和造成咬合紊乱。临床表现由于肿瘤的侵犯，可以影响下颌骨的运动度，甚至可能发生吞咽、咀嚼和呼吸障碍。临床应注意的是，血友病也可引起颌面骨的血外渗性囊肿，称为血友病假瘤(反复多次手术，反复感染，颈部疤痕粘 连，辨别不清，使彻底切除 困难；表现为淡褐色疣状丘疹及息肉样肿块，质脆，一般累及整个黏膜，部分病例可出现整个口腔黏膜病变，甚至扩展至喉和气管。缝合止血，拉拢缝合 舌骨残端，因从盲孔可能发 出多条管，应把舌骨上面组织 充分切除，尽量减少复
47、发的可能，术后继续抗炎对症治疗。普萘洛尔应该被推荐为一线药物治疗婴幼儿血管瘤。在x线影像上，有时易与囊性骨纤维异样增殖症或骨化性纤维瘤相混淆。厚壁和内隔的存在提示炎症的发生。混和血管瘤（兼有以上两种）脉管畸形4.淋巴管畸形 是淋巴管发育异常所形成，常见于儿童及青年，好发于舌、唇、颊及颈部。按其临床特征及组织结构可分为微囊型与大囊型两类。(1)微囊型：包括老分类中所称为毛细管型及海绵型淋巴管瘤。由衬有内皮细胞的淋巴管扩张而成。淋巴管极度扩张弯曲，构成多房性囊腔，则颇似海绵状。淋巴管内充满淋巴液。在皮肤或黏膜上呈现孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节状或点状病损，无色、柔软，一般无压缩性，病损边界不
48、清楚。口腔黏膜的淋巴管畸形有时与微静脉畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突起，以前称为淋巴血管瘤。(2)大囊型：分类中称为囊肿型或囊性水瘤。主要发生于颈部锁骨上区，亦可发生于下颌下区及上颈部。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。病损大小不一，表面皮肤色泽正常，呈充盈状态，扪诊柔软，有波动感。与深层血管瘤不同的是体位移动试验阴性，但有时透光试验为阳性。淋巴管瘤淋巴管瘤颈部囊性水瘤病因 胚胎时期，颈囊发育成淋巴系统过程中，部分淋巴组织发生迷走，并形成囊状水瘤。多发生于颈部，其次为腋窝、胸壁、腹股沟等处。临床表现 头颈部无痛性软组织包块,位置较浅。因颈部皮肤和皮下组织松弛有弹性,水瘤
49、虽然很大,但除有一柔软凸起的肿物外,局部很少有疼痛或不适。临床表现与原发部位及大小有关,较小的淋巴管瘤可以无明显临床症状;较大的淋巴管瘤通常是多囊性、呈广泛弥漫性生长,可使头颈部活动受限,妨碍视力、头颈的正常位置,并影响 骨骼发育。患上呼吸道感染时,水瘤可以突然增长,这可能是因为感染引起淋巴管发生阻塞,使淋巴回流入囊肿内所致。轻度的外伤引 起内出血也可使 水瘤突然增大。水瘤过大时易产生以 下合并症:出血或继发不同程度的感染,使肿瘤体积迅速增大,产生压迫症状;累及口底、舌或咽部时,可引起言语、呼吸或吞咽障碍;颈部静脉受压,可使患侧面部 静脉回流障碍;有时气管受压移位,威胁呼吸道的通畅,因而必需考
50、虑治疗干预。诊断 颈后三角区出现无痛性肿块，呈分叶状，触之为囊性感，透光试验阳性，穿刺为草黄色透明不易凝固的液体，有胆固醇结晶，即可作出诊断。B超有助于诊断。三维超 声、CT、M R I 等影像学检查,可准确评估肿瘤的 原发部位、体积、累及区域,M R I 可以更好地诊断和定义肿瘤累及的邻近结构,有助于明确手术范围。治疗 手术切除。一般在2岁后手术，若出现压迫症状宜尽早手术。因囊壁甚薄，剥离囊肿时应尽量轻巧细致，以便囊壁完整剥离。硬化剂经皮栓塞注射：主要用于治疗囊性水瘤，目前常用的硬化剂主要是 OK-432(又名 P a c i b a n il),是由人类 A组酿脓链球菌低毒株制成的冷冻混合
