1、【掌握】常见的临床表现概概 述述n21-三体综合征（又称先天愚型或Down综合征）属常染色体畸变，是小儿染色体病中最常见的一种，60患儿在胎儿早期即夭折流产，活婴中发生率约1/(600-800)，母亲年龄愈大，本病的发生率愈高。临床表现临床表现n智能低下智能低下n特殊面容特殊面容：眼距宽，鼻梁低平，眼裂小，眼外侧上斜，内侧赘皮，外耳 小，硬腭窄小，舌常伸出口外。n皮肤纹理特点皮肤纹理特点：通贯手，atd角增大，第 4、5指桡箕增多，第5指只有 一条指褶纹等。脚拇指 球胫侧弓形纹。临床表现临床表现n体格发育落后：体格发育落后：身材矮小，四肢短小身材矮小，四肢短小n其它其它：常伴其它畸形：先心最常
2、见 免疫功能低下：易感染，白血病发病率显 著升高 较早出现老年性痴呆细胞遗传学细胞遗传学核型分析分三型（一）标准型：（一）标准型：占95，症状典型 核型为47，XX(或XY),+21 双亲核型正常，但亲代（多为母 方）的生殖细胞染色体在减数分 裂时不分离所致。细胞遗传学细胞遗传学（二）易位型：（二）易位型：占2.5%-5%，患儿染色体总数正常，但有一条21号染色体的长臂与D组或G组染色体相连，故21号染色体的长臂仍有三份，症状典型。D/G易位：46，XX(或XY),14,t(14q21q),46，XX(或XY),15,t(15q21q),其中半数为遗传性，亲代为14/21平衡 易位染色体携带者
3、，核型为 45，XX(或XY),1421，+t(14q21q),G/G易位：46，XX(或XY),21,t(21q21q),46，XX(或XY),22,t(21q22q),细胞遗传学细胞遗传学（三）嵌合体型：（三）嵌合体型：约占24 体内有两种细胞株，一株正 常，一株为21三体细胞，因 受精卵在早期有丝分裂过程中 染色体不分离所致，临床表现随正 常细胞所占比例而定。诊断诊断n典型病例：特殊面容皮肤纹理特点智 能低下，可诊断n不典型病例：核型分析可确诊鉴别诊断鉴别诊断n先天性甲状腺功能减低症：甲减无21三体综合征的特殊面容及皮纹特点，而有嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、腹胀、便秘等，舌大而厚，检测血清
4、TSH、T4和核型分析可鉴别。遗传咨询遗传咨询n标准型再发生风险率1，母亲年龄愈大，风险率愈高。n易位型双亲应进行核型分析，以发现平衡易位携带者，如母为D/G易位，则每一胎都有10的风险率，如父为D/G易位，则风险率为4，绝大多数G/G易位病例为散发，父母核型正常，但父母为21/21易位携带者，其下一代100患本病。治疗n目前尚无有效治疗方法。对患儿宜注意预防感染，加强训练，纠正畸形等。先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症 (congenital congenital hypothyroidismhypothyroidism，CH)CH)是儿科最常见的内分是儿科最常见的内分泌疾病泌疾病
5、 CHCH是由于甲状腺激素合成不足所造成的是由于甲状腺激素合成不足所造成的 发病率为发病率为1 15000700050007000概述概述 我国各地先天性甲低的发病率我国各地先天性甲低的发病率 甲状腺的解剖、生理与病理生理甲状腺的解剖、生理与病理生理 n甲状腺的位置甲状腺的位置n甲状腺的胚胎发育甲状腺的胚胎发育n甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的合成、释放与调节 n甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用 位于颈部气管的前下方，位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶峡部偏左尚残存锥状叶成 人 甲 状 腺 的 体 积 为成 人 甲 状 腺 的
6、 体 积 为1010 30ml30ml为人体最大的内分泌腺之一为人体最大的内分泌腺之一 甲状腺的位置甲状腺的位置甲状腺肿大的分度甲状腺肿大的分度n正常：望诊和触诊时甲状腺均不大正常：望诊和触诊时甲状腺均不大n轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触诊可以摸到甲状腺诊可以摸到甲状腺n中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳突肌的后缘突肌的后缘n重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲状腺超出了胸
7、锁乳突肌的后缘状腺超出了胸锁乳突肌的后缘甲状腺的胚胎发育甲状腺的胚胎发育n第第 3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状n第第 7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成n第第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸n第第12周：能偶联成周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环，并能释放至血循环n妊娠中期：胎儿下丘脑妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴开始发挥作用甲状腺轴开始发挥作用 甲状腺的胚胎发育甲状腺的胚胎发育n在妊娠过程中，在妊娠过程中，TSH不能通过胎盘，甲状腺激素不能通过胎盘，甲状
8、腺激素很少通过胎盘，故胎儿血清中的很少通过胎盘，故胎儿血清中的TSH浓度反映了浓度反映了胎儿的胎儿的TSH分泌和代谢分泌和代谢n抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能儿的甲状腺功能n虽然母体虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢儿突眼性甲亢 甲状腺素的合成甲状腺素的合成n碘在甲状腺内浓集碘在甲状腺内浓集n碘化物的氧化碘化物的氧化n酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化n碘化酪氨酸缩合碘化酪氨酸缩合甲状腺激素合成与释放甲
9、状腺激素合成与释放甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺滤泡上皮细胞胶质胶质滤泡旁细胞滤泡旁细胞毛细血管毛细血管甲状腺滤泡的结构甲状腺滤泡的结构甲状腺素的释放甲状腺素的释放n 甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内n 在酶的作用下，水解游离出在酶的作用下，水解游离出T T3 3、T T4 4n T T3 3、T T4 4再由上皮细胞释放而进入血液，运往全身各个组织器官而发再由上皮细胞释放而进入血液，运往全身各个组织器官而发生作用。生作用。n血循环中血循环中T3T3、T4T4分为分为结合型：结合型：7070与甲状腺结合蛋白（与甲状腺结合蛋白（TBGTBG结合结合，余大多与
10、白蛋白结合余大多与白蛋白结合游离型：游离型：T4 0.03%,T3 0.3%T4 0.03%,T3 0.3%T4T4转化为转化为T3T3发挥生理代谢作用发挥生理代谢作用，T3T3约约8080在周围组织由在周围组织由T4T4转化而来转化而来甲状腺激素合成与释放甲状腺激素合成与释放下丘脑下丘脑 TRHTRH垂体垂体 TSHTSH甲状腺甲状腺 T T3 3、T T4 4甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用n产热产热 加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。这种反应通常以基础代谢率表示这种反应通常以基础代谢率表示,即即BMRn促进细胞组织的生长发育和成熟促进
11、细胞组织的生长发育和成熟 促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的、软骨的生长生长甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用n对蛋白质代谢的影响对蛋白质代谢的影响 促进蛋白质合成，增加酶的活力促进蛋白质合成，增加酶的活力n对糖代谢的影响对糖代谢的影响 促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用用n对脂肪代谢的影响对脂肪代谢的影响 促进脂肪分解和利用促进脂肪分解和利用甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用对中枢神经系统影响对中枢神经系统影响n胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍
12、分化、成熟的严重障碍n出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变n临床出现智力低下、发育迟钝等症状临床出现智力低下、发育迟钝等症状 甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用n对维生素代谢的作用对维生素代谢的作用 n对肌肉的影响对肌肉的影响 甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤n对血液循环系统影响对血液循环系统影响 甲状腺素能增强甲状腺素能增强-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，故甲亢病
13、人出现心跳加速、心输出量增加等故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等n对消化系统影响对消化系统影响 甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数 多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等甲状腺功能减低甲状腺功能减低症的分类症的分类n原发性甲低：甲状腺本身疾病所致原发性甲低：甲状腺本身疾病所致 n继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑 又称中枢性甲低又称中枢性甲低n散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素 合成途径中酶缺陷所造成合成途径中酶
14、缺陷所造成n地方性：水、土和食物中碘缺乏所致地方性：水、土和食物中碘缺乏所致甲状腺功能减低症的病因甲状腺功能减低症的病因n TRH缺乏缺乏 n TSH缺乏缺乏 n 甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏 n 终末器官无反应终末器官无反应甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏n甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（90%）n甲状腺素合成障碍：第甲状腺素合成障碍：第2常见常见n碘缺乏碘缺乏n甲状腺损害甲状腺损害n母亲服用药物母亲服用药物 甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏甲状腺不发育、发育不全或异位甲状腺不发育、发育不全或异位 造成甲状腺发育异常的病理因素多为：造成甲状腺发育异常的病理因素多为：n孕
15、妇、乳母接受放射碘治疗孕妇、乳母接受放射碘治疗n母亲患自身免疫性疾病母亲患自身免疫性疾病n胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷n胎儿早期胎儿早期TSH分泌减少，致使甲状腺发育不良等分泌减少，致使甲状腺发育不良等舌根部异位甲状腺舌根部异位甲状腺胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺正正 位位左侧位左侧位甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏n甲状腺素合成障碍：甲状腺素合成障碍：酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍n 碘缺乏：碘缺乏：地方性甲状腺功能低下地方性甲状腺功能低下n 甲状腺损害：甲状腺损害：患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）n母亲
16、服用药物：母亲服用药物：碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等终末器官无反应终末器官无反应n甲状腺反应低下甲状腺反应低下 甲状腺细胞质膜上的甲状腺细胞质膜上的GS蛋白缺陷蛋白缺陷n靶器官反应性低下靶器官反应性低下 末梢组织末梢组织-甲状腺受体缺陷甲状腺受体缺陷临床表现临床表现n智力落后智力落后n生长发育迟缓生长发育迟缓n基础代谢率低下基础代谢率低下 n甲状腺缺如、酶缺陷甲状腺缺如、酶缺陷:新生儿期、婴儿早期出现症状新生儿期、婴儿早期出现症状n甲状腺发育不良：甲状腺发育不良：生后生后36个月出现症状个月出现症状n甲状腺异位：甲状腺异位：生后数年后出现症状生后数年后出现症状起病时
17、间起病时间 非特异性生理功能低下表现：非特异性生理功能低下表现：三超三超:过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少三少:少吃、少哭、少动少吃、少哭、少动 五低五低:体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低低 新生儿期的表现新生儿期的表现典型症状典型症状n特殊面容和体态特殊面容和体态 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外舌大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮
18、小，躯干长而四肢短小，上部量患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量下部量1.5 腹部膨隆，常有脐疝腹部膨隆，常有脐疝2W 2W 男孩男孩 BW4.4kgBW4.4kg 幼儿和儿童期先天性甲低幼儿和儿童期先天性甲低n特殊面容特殊面容:面部臃肿、眼睑水肿、眼距宽面部臃肿、眼睑水肿、眼距宽鼻梁塌陷，舌大，舌外伸、贫血貌鼻梁塌陷，舌大，舌外伸、贫血貌n表情淡漠，反应迟钝表情淡漠，反应迟钝n颈短而粗，手指短宽颈短而粗，手指短宽n皮肤干、冷或出现花纹，皮肤干、冷或出现花纹，先天性甲先天性甲低低治疗前：治疗前：特殊面容特殊面容舌大外伸舌大外伸 甲低特殊外表甲低特殊外表先天性甲低先天性甲低男孩，男孩，
19、1313岁岁黏液性水肿黏液性水肿6W 6W 女婴女婴1010岁岁 女孩女孩家族性甲状腺功能减低症家族性甲状腺功能减低症 12y,8y,6y12y,8y,6y生长发育落后典型症状典型症状神经系统症状神经系统症状 n智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝迟钝n运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟走等均较延迟典型症状典型症状 生理功能低下生理功能低下 n精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少n嗜睡，纳差，声音低哑嗜睡，纳差，声音低哑n体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心
20、音低钝，体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低肌张力低n肠蠕动慢，腹胀，便秘肠蠕动慢，腹胀，便秘TSH和和TRH分泌不足分泌不足n患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状 低血糖（低血糖（ACTH缺乏）缺乏）小阴茎小阴茎 尿崩症尿崩症实验室检查实验室检查n新生儿筛查新生儿筛查 n血清血清T4、T3、TSH测定测定 nTRH刺激试验刺激试验 nX线检查线检查 n核素检查核素检查 新生儿筛查新生儿筛查n生后生后23d,新生儿干血滴纸片新生儿干血滴纸片,检测检测TSH浓浓
21、度度n20mU/L时，再检测血清时，再检测血清T4、TSH以确诊以确诊 血清血清T4、T3、TSH测定测定n任何新生儿筛查结果可疑任何新生儿筛查结果可疑n临床有可疑症状临床有可疑症状 如如T4降低、降低、TSH明显升高即可确诊。血清明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常浓度可降低或正常n甲状腺功能正常低甲状腺功能正常低T3综合征综合征 在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清低的表现，但血清T3、T4降低或正常、降低或正常、TSH正常正常或高限，称为甲状腺功能正常低或高限，称为甲状腺功能正常低T3综合征，随着综合征，随着原发病的好转，异常
22、的化验结果恢复正常原发病的好转，异常的化验结果恢复正常TRH刺激试验刺激试验n若血清若血清T4、TSH均低，则疑均低，则疑TRH、TSH分泌不足，分泌不足，应进一步做应进一步做TRH刺激试验。刺激试验。静注静注 TRH 7g/kg 结果判定：结果判定：正常者在注射正常者在注射2030min内出现内出现TSH峰值，峰值，90min后回至基础值。后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；若未出现高峰，应考虑垂体病变；若若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。病变。甲状腺形态检测甲状腺形态检测 n99mTcO4、123I放射性核素扫描是判断放射性核素扫
23、描是判断甲状腺位置、大小、发育情况较好的方甲状腺位置、大小、发育情况较好的方法法nB超甲状腺检查超甲状腺检查n骨龄测定：骨龄明显落后实际年龄骨龄测定：骨龄明显落后实际年龄诊断依据诊断依据 有阳性家族史或地方流行史；有机体基础代谢率低下的症候群 或新生儿筛查时的阳性发现；有典型的临床症状和体征；血清学检查显示T4降低、TSH升高；骨龄测定、核素检查、TSH刺激试 验等有助于诊断或判断病因。鉴别诊断鉴别诊断n先天性巨结肠先天性巨结肠 n21-三体综合征三体综合征 n佝偻病佝偻病 n骨骼发育障碍的疾病骨骼发育障碍的疾病 先天性巨结肠先天性巨结肠n面容、精神反应及哭声等均正面容、精神反应及哭声等均正常
24、常n钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段段21-三体综合征三体综合征n特殊面容特殊面容 眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形水肿，常伴有其它先天畸形n核型分析可鉴别核型分析可鉴别佝偻病佝偻病n智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征n血生化和血生化和X线片可鉴别线片可鉴别骨骼发育障碍的疾病骨骼发育障碍的疾病骨骼骨骼X线片和尿中代谢线片和尿中代谢物物检查可资鉴别检查可资鉴别治治 疗疗n治疗原则治疗原则 早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制
25、剂 若中断治疗若中断治疗34周，周，TSH水平即可显著升高（尤水平即可显著升高（尤3岁左右）岁左右）饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质n治疗药物治疗药物 L-甲状腺素：甲状腺素：100g/片片 干甲状腺片：干甲状腺片：40mg/片片 治疗药物治疗药物nL-甲状腺素：甲状腺素：100g/片片 含含T4，半衰期为一周，每日仅有，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺原氨酸（原氨酸（T3）而活性增强）而活性增强n干甲状腺片：干甲状腺片：40mg
26、/片片 从动物甲状腺提取，含从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动物，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。倍之差。n干甲状腺片干甲状腺片60mg相当于相当于L-甲状腺素甲状腺素100g 治疗前治疗前 治疗后治疗后甲低甲低 ：治疗前：治疗前 治疗后治疗后1 1年年用药后观察指标用药后观察指标 n甲状腺功能甲状腺功能 TSH浓度正常，血浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分正常偏高值，以备部分T4转变成转变成T3n临床表现临床表现 每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童儿童110次次/min、婴儿、婴儿140次次/min，智力进步，智力进步n我国新生儿甲低筛查起始我国新生儿甲低筛查起始1981年年n筛查目的：在新生儿早期未出现临床症状时，筛查目的：在新生儿早期未出现临床症状时，n 检测出先天性原发性甲低检测出先天性原发性甲低n 尽早治疗，争取良好预后尽早治疗，争取良好预后n筛查方法：出生筛查方法：出生3天，足跟采血一滴于滤纸片天，足跟采血一滴于滤纸片n 检测血检测血TSH水平水平n阳性判断标准：阳性判断标准：TSH水平水平10-20mu/l
