1、再生障碍性贫血患者的护理查房查房 时间：2013年8月16日参 加人员：全体护士主 查 人：邹令纯内 容1、病因和发病机制2、临床及实验室特点 3、诊断要点和治疗4、护理诊断和措施5、护理提问和新进展一、定 义 是由多种病因引起的造血干细胞增殖与分化障碍及（或）造血微循环损伤，导致骨髓造血功能衰竭，全血细胞减少的一种综合病症表现为较严重的贫血、出血和感染。二、病因和发病机制病因：不明病毒感染、物理因素 化学药物及化学物品 发病机制：造血干（祖）细胞缺陷 造血微环境异常、免疫异常 感染感染出血出血贫血贫血全血全血细胞细胞减少减少骨髓骨髓造血造血功能功能衰竭衰竭三、临床表现四、临床类型急性再障 慢
2、性再障重型再障（SAA-型）重型再障（SAA-型）非重型再障(NSAA)五、临床特点症状 重型再障 非重型再障起病 急、进展迅速 缓慢 贫血 进行性加重 首发症状和主要表现出血 皮肤、深部出血 出血轻 便血 血尿 脑出血 皮肤粘膜为主感染 皮肤、肺部多见 呼吸道多见 不严重 六、诊 断标准：标准：全血细胞减少+网织红0.01+淋巴比例 一般无肝、脾大。骨髓增生减低，造血细胞 非造血细胞 排除其他全血细胞减少的疾病。重型再障标准重型再障标准 发病急，贫血进行性加重伴严重感染+/出血 血象具备其中二项：N0.5109/L Pt20109/L Ret15109/L 病例讨论患者文彩云、女性、35岁，
3、因头昏、乏力4月伴皮肤青紫 1周入院。体查贫血貌，睑结膜仓白，全身 皮肤散在出血点，肝、脾、淋巴结不大。入院体查：T37、P90次分R20次分，BP100 60mmHg实验室检查：WBC2.6109/L N45%L50%Pt26109/L Hb56g/L Ret 0.008七、治七、治 疗疗 要要 点点1、去除病因2、支持及对症治疗:防治感染、输血、止血 3、免疫抑制剂:抗淋巴细胞球蛋白、环孢素等 4、促造血治疗：雄激素、造血生长因子 5、造血干细胞移植6、脾切除八、主要护理诊断 1、活动无耐力 2、有感染的危险 3、有损伤的危险 4、自我形象紊乱 5、预感性悲哀 6、知识缺乏护理措施1.活动
4、无耐力（1）注意观察病情变化（2）指导休息与营养 根据病情制定活动计划，必要时卧床休息，饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化。（3）吸氧（4）遵医嘱输血2.有感染的危险（1）观察有无感染征象（2）鼓励进高蛋白、高热量、高维生素食物（3）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染1进餐前后，睡前、晨起用盐水漱口2保持皮肤清洁，定期洗澡3肛周护理：睡前便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴（4）预防外源性感染 保持室内清洁，空气流通（5）遵医嘱输浓缩粒细胞液，增强机体免疫力 3.有损伤的危险 出血（1）病情观察（2）血小板低于50X109/L应减少活动，增加卧床休息，防止身体受伤，进高蛋白，高营养，高维生素易消
5、化食物。（3）皮肤出血预防 保持床单平整，避免皮肤摩擦机体受压。避免人为创伤，注射部位与穿刺部位交替更换，防止血肿。（4）鼻出血的预防及护理 保持鼻腔湿润，少量出血，用棉球填塞，无效用1：1000肾上腺素棉球填塞，局部冷敷。大量出血用矾石林纱布条做后鼻孔填塞术告知病人预防出血的措施：不用手指挖外耳道、鼻孔，不用硬毛牙刷刷牙，不用牙签剔牙，不用手指搔抓皮肤。不用力咳嗽、拧鼻涕和过度用力大便。禁食辛辣、刺激性饮食，保持大便通畅。禁止热敷，高热时降温，禁用醇浴。保证病人休息，避免情绪激动。防止头部震荡或局部阳光剧烈照射。保持环境安静，避免噪音。不剃胡须、剪指甲等。各项操作时，如口腔、皮肤等护理，动作
6、轻柔。进行各种穿刺术后延长按压时间，每次按压不少于5min。避免进行有损伤性操作，如胃镜、肠镜、肛表测体温、洗肠、导尿等，以免刺破粘膜。避免有损伤的动作，如削苹果等。若某一局部出血，嘱其稳定情绪，勿紧张，尽量找到出血点及时按压止血，并立即通知医务人员处理四、知识缺乏 向病人介绍有关血液病学的医学术语和相关医学知识。寻求正常的信息，介绍新的有效的治疗方法，相信科学，避免乱投医乱用药。避免疾病的诱发因素，如不用氯霉素、氨基比林、去痛片等药物；不接触放射线、苯类制品等。讲述主要的治疗、护理方法，以及潜在并发症的预防。给病人提供书面的护理知识，让病人逐渐熟悉。与病人共同商讨治疗护理计划，对治疗的全过程
7、有更深的了解。十、护理提问u何谓再生障碍性贫血？临床表现有哪些？u肖琼回答：（略）u再生障碍性贫血常见的护理诊断有哪些？u代琼回答：（略）u再生障碍性贫血的饮食护理应注意些什么？u孙灿回答：按医嘱进食：一忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、生蒜、辣椒等）、海鲜羊肉狗肉等热性食物；二忌烟酒，生冷油腻食物；三给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血；对于有出血倾向者给予无渣半流质饮食，少进 食带刺、骨的食物，以防因刺伤而引起出血和感染。十一、护理新进展暂无护士长查房总结 再生障碍性贫血我国年发病率为7.4/1
8、0万人口，较欧美国家及日本的年发病率低。各年龄组均可发病，以青壮年居多，男性大于女性，老年人发病有增多的趋势。该类疾病给社会造成极大的经济负担，病人反复住院，治疗效果一般，所以我们在护理中，要严格各项操作规程，多关心体贴病人，尽自己最大努力解决病人的痛苦。本次查房中，患者情绪病情均稳定，健康知识掌握良好，我们的工作重点是继续多加强心理护理和基础护理。一、活动无耐力 相关因素 贫血、血红蛋白低。红细胞减少，致氧运输障碍，缺氧 主要表现 头昏，直立时可发生一过性晕厥。乏力，精神委靡，四肢软弱。活动后心悸、气促。护理目标 能够耐受一般活动，活动能力接近正常水平。护理措施 给予高蛋白、高热量、高维生素
9、、易消化的饮食，宜少量多餐。指导病人活动内容与活动量，共同制订日常活动计划。在卧床休息的前提下，指导病人做有效的活动。协助病人日常生活护理。遵医嘱输氧，以增加各组织器官的供氧量。遵医嘱输入红细胞，增加携氧功能。定期测定血常规，了解红细胞、白细胞、血小板的计数。监测心率、呼吸，了解缺氧程度。重点评价 活动能力提高的程度。附标准常见护理诊断和措施附标准常见护理诊断和措施二、有感染的危险 相关因素 骨髓功能低下；免疫抑制剂的使用。主要表现 若发生感染，可出现：畏寒、发热，心动过速。咽喉疼痛，咳嗽，咳痰。尿频、尿急，尿痛。口腔溃疡，肛周红肿、疼痛。护理目标 了解或掌握预防感染的主要措施。了解发生感染后
10、的危险性。病人减少了或未发生感染，表现为白细胞低于正常时，无明显发热、咳嗽，全身皮肤、粘膜正常。护理措施 保持室内空气新鲜，病房内每日通风换气2次，每次15-30min，每日进行空气消毒，每周进行细菌培养监测。白细胞低于1.0109/L时住入单向或无菌层流室，进行保护性隔离。教会病人必要的卫生知识，如减少房内流动人员，不去人多的地方，不接触传染病人，不吃凉、生菜，水果削皮后再吃。做好口腔护理，每日用生理盐水漱口至少6次。有肛周疾患者每日用1：5000的高锰酸钾液坐浴3次。加强皮肤护理，勤擦洗、勤更换，必要时用1：2000洗必泰溶液擦洗全身皮肤。各项治疗、护理必须严格执行无菌操作。尤其注意观察注
11、射丙酸睾丸酮后的局部变化。因油性制剂吸收困维，可继发感染或不吸收而形成肿块，应轮换注射部位。告知病人当身体某局部出现红、肿、热、痛或粘膜改变时，应及时报告医务人员处理。为防止条件致病菌的感染，遵医嘱预防性地给予抗细菌和病毒的药物。重点评价 白细胞计数及分类是否正常。全身或局部有无感染的倾向。有无发热。三、有出血的危险 相关因素 骨髓功能低下致血小板减少。凝血因子缺乏。主要表现 若出血，可表现为：皮肤可见出血点、瘀斑。鼻出血，牙龈出血。咯血、呕血、便血、血尿。头痛、呕吐、颈项强直等颅内出血表现。护理目标 了解预防出血的措施。不发生出血或减少出血的发生。护理措施 告诉病人引起出血的危险因素。告知病
12、人预防出血的措施：不用手指挖外耳道、鼻孔，不用硬毛牙刷刷牙，不用牙签剔牙，不用手指搔抓皮肤。不用力咳嗽、拧鼻涕和过度用力大便。禁食辛辣、刺激性饮食，保持大便通畅。禁止热敷，高热时降温，禁用醇浴。保证病人休息，避免情绪激动。防止头部震荡或局部阳光剧烈照射。保持环境安静，避免噪音。不剃胡须、剪指甲等。各项操作时，如口腔、皮肤等护理，动作轻柔。进行各种穿刺术后延长按压时间，每次按压不少于5min。避免进行有损伤性操作，如胃镜、肠镜、肛表测体温、洗肠、导尿等，以免刺破粘膜。避免有损伤的动作，如削苹果等。若某一局部出血，嘱其稳定情绪，勿紧张，尽量找到出血点及时按压止血，并立即通知医务人员处理。鼻腔干燥可
13、增加出血的发生率，应经常在鼻腔内滴入油性液体，如鱼肝油滴鼻剂、复方薄荷油鼻剂等。重点评价 血小板计数数量是否上升。有无出血现象。四、知识缺乏 相关因素 起病急，对疾病知识不了解。病情重，认知能力受限。主要表现 不相信医学，否认医疗诊断，乱投医。不知道疾病的严重性，对治疗、护理、预防并发症的措施不理解、不配合，如不愿意做骨髓穿刺检查、不坚持治疗等。护理目标 能描述此疾病的一般知识，对治疗、护理计划有一定的认识，并能积极配合。护理措施 向病人介绍有关血液病学的医学术语和相关医学知识。寻求正常的信息，介绍新的有效的治疗方法，相信科学，避免乱投医乱用药。避免疾病的诱发因素，如不用氯霉素、氨基比林、去痛
14、片等药物；不接触放射线、苯类制品等。讲述主要的治疗、护理方法，以及潜在并发症的预防。给病人提供书面的护理知识，让病人逐渐熟悉。与病人共同商讨治疗护理计划，对治疗的全过程有更深的了解。重点评价 能否接受正确的信息，接受新的治疗方法。对治疗、护理、预防并发症全过程的了解程度。按医嘱进食：一忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、生蒜、辣椒等）、海鲜羊肉狗肉等热性食物；二忌烟酒，生冷油腻食物；三给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血；对于有出血倾向者给予无渣半流质饮食，少进 食带刺、骨的食物，以防因刺伤而引起出血
15、和感染。一、活动无耐力 相关因素 贫血、血红蛋白低。红细胞减少，致氧运输障碍，缺氧 主要表现 头昏，直立时可发生一过性晕厥。乏力，精神委靡，四肢软弱。活动后心悸、气促。护理目标 能够耐受一般活动，活动能力接近正常水平。护理措施 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，宜少量多餐。指导病人活动内容与活动量，共同制订日常活动计划。在卧床休息的前提下，指导病人做有效的活动。协助病人日常生活护理。遵医嘱输氧，以增加各组织器官的供氧量。遵医嘱输入红细胞，增加携氧功能。定期测定血常规，了解红细胞、白细胞、血小板的计数。监测心率、呼吸，了解缺氧程度。重点评价 活动能力提高的程度。二、有感染的危险 相关因
16、素 骨髓功能低下；免疫抑制剂的使用。主要表现 若发生感染，可出现：畏寒、发热，心动过速。咽喉疼痛，咳嗽，咳痰。尿频、尿急，尿痛。口腔溃疡，肛周红肿、疼痛。护理目标 了解或掌握预防感染的主要措施。了解发生感染后的危险性。病人减少了或未发生感染，表现为白细胞低于正常时，无明显发热、咳嗽，全身皮肤、粘膜正常。护理措施 保持室内空气新鲜，病房内每日通风换气2次，每次15-30min，每日进行空气消毒，每周进行细菌培养监测。白细胞低于1.0109/L时住入单向或无菌层流室，进行保护性隔离。教会病人必要的卫生知识，如减少房内流动人员，不去人多的地方，不接触传染病人，不吃凉、生菜，水果削皮后再吃。做好口腔护
17、理，每日用生理盐水漱口至少6次。有肛周疾患者每日用1：5000的高锰酸钾液坐浴3次。加强皮肤护理，勤擦洗、勤更换，必要时用1：2000洗必泰溶液擦洗全身皮肤。各项治疗、护理必须严格执行无菌操作。尤其注意观察注射丙酸睾丸酮后的局部变化。因油性制剂吸收困维，可继发感染或不吸收而形成肿块，应轮换注射部位。告知病人当身体某局部出现红、肿、热、痛或粘膜改变时，应及时报告医务人员处理。为防止条件致病菌的感染，遵医嘱预防性地给予抗细菌和病毒的药物。重点评价 白细胞计数及分类是否正常。全身或局部有无感染的倾向。有无发热。三、有出血的危险 相关因素 骨髓功能低下致血小板减少。凝血因子缺乏。主要表现 若出血，可表
18、现为：皮肤可见出血点、瘀斑。鼻出血，牙龈出血。咯血、呕血、便血、血尿。头痛、呕吐、颈项强直等颅内出血表现。护理目标 了解预防出血的措施。不发生出血或减少出血的发生。护理措施 告诉病人引起出血的危险因素。告知病人预防出血的措施：不用手指挖外耳道、鼻孔，不用硬毛牙刷刷牙，不用牙签剔牙，不用手指搔抓皮肤。不用力咳嗽、拧鼻涕和过度用力大便。禁食辛辣、刺激性饮食，保持大便通畅。禁止热敷，高热时降温，禁用醇浴。保证病人休息，避免情绪激动。防止头部震荡或局部阳光剧烈照射。保持环境安静，避免噪音。不剃胡须、剪指甲等。各项操作时，如口腔、皮肤等护理，动作轻柔。进行各种穿刺术后延长按压时间，每次按压不少于5min
19、。避免进行有损伤性操作，如胃镜、肠镜、肛表测体温、洗肠、导尿等，以免刺破粘膜。避免有损伤的动作，如削苹果等。若某一局部出血，嘱其稳定情绪，勿紧张，尽量找到出血点及时按压止血，并立即通知医务人员处理。鼻腔干燥可增加出血的发生率，应经常在鼻腔内滴入油性液体，如鱼肝油滴鼻剂、复方薄荷油鼻剂等。重点评价 血小板计数数量是否上升。有无出血现象。四、知识缺乏 相关因素 起病急，对疾病知识不了解。病情重，认知能力受限。主要表现 不相信医学，否认医疗诊断，乱投医。不知道疾病的严重性，对治疗、护理、预防并发症的措施不理解、不配合，如不愿意做骨髓穿刺检查、不坚持治疗等。护理目标 能描述此疾病的一般知识，对治疗、护
20、理计划有一定的认识，并能积极配合。护理措施 向病人介绍有关血液病学的医学术语和相关医学知识。寻求正常的信息，介绍新的有效的治疗方法，相信科学，避免乱投医乱用药。避免疾病的诱发因素，如不用氯霉素、氨基比林、去痛片等药物；不接触放射线、苯类制品等。讲述主要的治疗、护理方法，以及潜在并发症的预防。给病人提供书面的护理知识，让病人逐渐熟悉。与病人共同商讨治疗护理计划，对治疗的全过程有更深的了解。重点评价 能否接受正确的信息，接受新的治疗方法。对治疗、护理、预防并发症全过程的了解程度。护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查
21、房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病
22、情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v
23、对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病
24、人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括
25、：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护
26、理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的
27、收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有
28、护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点
29、说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提
30、出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护
31、理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教
32、老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同
33、 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理
34、、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一
35、种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房
36、 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次
37、人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重
38、病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落
39、实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生
40、病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一
41、般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护
42、士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估
43、*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）
44、归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对
45、该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料 患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，
46、育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。
47、22日神志转清，但是反应迟钝。既往史 患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态 健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态 活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自
48、我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态 角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史 父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史 家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料 头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，
49、房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料 电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmH
50、g，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的护理诊断 调节颅内压能力下降 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要量 排尿异常-留置导尿 皮肤完整性受损的危险 便秘 躯体移动障碍 调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道
