1、1呼吸系统功能支持浙医一院ICU 吴晓梁 一 概述 二 人工气道 三 药物 四 通气支持 五评估和处理内内 容容一 概 述 呼吸中枢兴奋性 呼吸驱动 呼吸道管理 肺功能 氧疗 基础治疗1.1 呼吸道管理 有效咳嗽和深呼吸 胸部物理治疗 体位引流 胸部叩击 胸部震颤 支气管扩张剂吸入治疗 吸入湿空气咳 嗽是一种防御性反射；原理：由于耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓中枢，然后传向喉下、膈、脊髓神经，引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽反射；表现为深吸气后，声门关闭，继以剧烈的呼气，冲出狭窄的声门产生咳嗽动作和发出声音。咳嗽和深呼吸 深呼吸可以减少顺应性 促进肺膨胀、分泌物的
2、移动、预防分泌物潴留 深吸气是咳嗽的前提 深吸气和咳嗽是清除气道分泌物的必要 条件1.2 胸部物理治疗（CPT）体位引流 1）肺内的分泌物通过重力作用排入支气管、气管的治疗体位 2）标准的体位引流是以肺段的解剖基础确定 上部肺段是在引流支气管之上，头高半卧位 肺底是在引流支气管之上，倾斜位使足比头高 引流肺中叶和舌叶的病人取仰卧位或两边侧卧位 3）一般痰液引流是患侧在上；大量咯血、肺脓肿是患侧在下床头摇高 30.(除外受限)所有患者所有肠道内营养患者30 0 防止误吸和反流 胸部叩击叩击促进分泌物松动，排出；毛巾或枕巾盖在叩击部位；每个位置叩击3-5分钟；胸部震颤 增加呼气速度和震动使痰液松动
3、；胸壁疼痛患者；振动排痰仪；手工操作；1.3 支气管扩张剂吸入治疗 正确的评估气道状况 减少气道阻力，促进分泌物外排 粉剂、雾剂 喷入、吸入 经口1.4 吸入湿空气 分泌物变稀、容易移动 需要粘膜纤毛摆动辅助 需要咳嗽辅助 副作用：气道高反应性-痉挛 污染气道二 人工气道 概述 设备 气道 吸引2.1 概 述 人工气道的目的建立气道 用充气气囊保护气道 准备进行长期的辅助通气 便于气道清洁2.2 设 备 上呼吸道人工气道 下呼吸道人工气道 密闭性 低压高容气囊 增加气道阻力 管径、长度、弯曲度2.3 人工气道口咽管鼻咽管气管内插管气管切开人工气道的优点建立气道 防治气道阻塞，如舌根后坠；充气气
4、囊保护气道 球麻痹病人；准备进行长期的机械通气便于气道清洁人工气道的缺点增加不适；均需定期适当固定；在放置时损伤局部组织；需定期更换；增加气道阻力；增加感染机会；人工气道 口咽管 多用于舌根后坠 确保口咽部阻塞物被清除 操作步骤 手指推压病人的下颌骨 压舌板暴露气管和舌根，顶端插入口腔并推进 置管后固定人工气道 鼻咽管 测量鼻尖至耳垂的距离确定长度 润滑管道 解释宣教 从鼻孔向上插入管子至鼻前庭底部 闭嘴呼气，感觉到有气体呼出气管内插管 急救状态 预氧合 操作步骤病人仰卧位，肩胛骨下垫一小枕，开放气道插管前检查气囊完好，抽瘪气囊准备好吸引装置插入气管导管内芯将气管导管插入气道，抽出内芯将气囊充
5、气，听诊确证气管导管在气道内固定，摄片确定位置2.4 吸 引 人工气道的存在削弱了咳嗽的效率，导致气道分泌不易清除；吸引是有效的方法 操作步骤吸纯氧进行预氧合准备材料：1）非损伤性消毒吸痰管；2）手套；3)无菌冲洗容器；4）无菌生理盐水；5）必要时用含无菌生理盐水的注射器进行冲洗气道插入吸痰管至气道深部，回缩12cm，旋转并移动间歇吸引，同一次吸引时间不超过810秒；重新通气。35次呼吸后可重复操作。三 气管扩张药物 支气管平滑肌痉挛。诱因：有毒气体、污染物、动物皮毛、冷空气和运动等。支气管扩张剂茶碱及其衍生物肾上腺能类药抗胆碱能药物哮喘预防药物抗炎药茶碱及其衍生物支气管扩张作用，增加膈肌收缩
6、力血浆茶碱有效安全浓度1020ug/ml首选的支气管扩张剂肾上腺能类药拟交感神经药作用时间短沙丁胺醇抗胆碱能药抑制迷走神经兴奋有减少腺体分泌的副作用哮喘预防药物色甘酸二钠可试用于其它药物效果不佳患者可作为预防药物支气管扩张药与类固醇类有协同作用抗炎药皮质类固醇促进-受体兴奋作用抗炎药物剂量应个体化 抗生素四 通气支持 概述 经济及预后生理学原理氧疗无创通气人工气道的建立和管理吸入气体的湿化常见机械通气模式4.1 生理学原理机械通气作用纠正低氧血症；纠正高碳酸血症；缓解呼吸肌疲劳防止肺不张胸壁内固定为镇静镇痛保驾护航呼气末正压（PEEP）使气道压升高压力过高，产生一系列副作用哮喘病人气道阻力明显
7、增高生理学原理顺应性单位压力下的容积变化 V/P不同的残气量有不同的顺应性潮气量除以静态压（平台压-呼气末正压）可得到静态顺应性4.2 氧 疗 氧疗的目的 氧疗的指征 氧疗的原则 氧疗的危险性 氧疗的设备和方法氧疗的目的 维持充分的组织供氧 降低心肺负荷 改善缺氧症状氧疗的指征 成人、儿童和婴儿的动脉血氧分压PaO28kPa(60mmHg)；动脉血氧饱和度SaO290%；新生儿PaO26.7kPa(50mmHg)；SaO280%的吸入氧浓度 高流量系统 Venture（文氏、文丘里）面罩：可提供高于每分钟40L的空氧混合气流，吸入氧浓度相对恒定；最大氧浓度一般=预设（后备）频率 支持水平：潮气
8、量或压力 实际分钟通气量：实际潮气量 实际频率 其它：吸入氧浓度、报警设置、PEEP等具体通气模式容量控制模式（容控VCV）设定潮气量、峰流速和吸气时间 潮气量=平均流速送气时间 容量恒定，压力变化较大，易出现气压伤；压力控制模式（压控PCV）设定吸气压力和吸气时间 压力恒定，容积变化较大，易出现低分钟通气量；4.6.2 间歇指令通气IMV IMV：通气机以预设频率所规定的间隔给予病人预设参数的指令通气，两次指令通气之间允许病人自主呼吸；SIMV：同步间歇指令通气。触发窗内允许病人触发指令通气，如触发窗内未触发，则给予非同步的IMV。人机协调性好。两者均可是容量控制或是压力控制。4.6.3 压
9、力支持通气模式 部分通气支持模式；必须有病人的自主呼吸；设定压力支持水平；实际的呼吸能力由病人努力和通气机压力支持水平共同决定。吸气相向呼气相的切换：多为流速切换；可以是峰流速的百分比（如25）或固定数值（5L/min）。存在漏气时，则为时间切换。需要设置保护性的后备支持通气（窒息通气）。4.6.4 持续气道正压CPAP和呼气末正压PEEP CPAP：自主呼吸条件下，整个呼吸周期气道压力均保持正值；PEEP：指通气条件下，整个呼气期压力保持正值；CPAP/PEEP作用：治疗低氧血症；对抗内源性PEEP；降低气道阻力保护肺组织CPAP/PEEP 治疗低氧血症维持肺泡开放；使陷闭的肺泡复张；改变水
10、分在肺内的分布；减少心排量，减少分流和改善通气/血流比防止肺泡表面活性物质丢失，减轻剪切伤对抗内源性PEEP主要用于COPD患者降低气道阻力机械性扩张，使小气道和肺泡张开；4.6.5 双水平气道正压BIPAP BIPAP：气道压力周期性地变化于两个不同的CPAP；或压力控制的任何时相均允许病人自主呼吸。Drager Evita呼吸机有足够的自主呼吸，相当于双水平的CPAP；无自主呼吸，相当于压力控制通气PC；仅在低压相有自主呼吸，相当于SIMV；直接设定高压力水平和低压力水平，直接或间按设定高压相和低压相时间；BiLevel：与BIPAP相似，但在PSV合用时有区别；PB840呼吸机。BIPA
11、P和BiLevel的优点：保留自主呼吸；与压力支持合用；减少人机对抗及镇静剂用量；操作简单，适用范围广；4.6.6 容量保障压力支持通气VAPSV Bear 1000呼吸机 以容量控制为目标，需预设潮气量、压力支持水平和预设流速；以PSV方式送气将容量控制和压力支持相结合也称为压力扩增（PA）4.6.7 压力调节容量控制通气PRVCV Siemens Servo 300呼吸机 自动调整吸气期压力来达到预设潮气量的压力控制通气；以潮气量为目标，以压力控制为送气方式；压力控制围绕设置潮气量不断地小范围调整以接近设置潮气量；是容量控制与压力控制相结合的一种模式五 评估和处理 气道护理 气管导管护理
12、胃肠护理 营养支持 眼的护理 心理护理 呼吸机的撤离 呼吸机的管理5.1 机械通气病人的气道护理气道护理包括湿化、胸部物理治疗、体位引流和吸引；以下三者共同的作用是清除气道分泌物，保持气道通畅；加温湿化：呼吸机；胸部物理治疗和体位引流 吸引吸引 副作用：损伤、污染、缺氧、误吸吸引压力不超过100200mmHg吸引导管内径不超过气管内径的一半预氧合人工气囊辅助鼓肺5.2 气管导管护理 放置咬口器 适当固定 检查皮肤及口鼻 气管插管时间一般为1421天 导管气囊：监测压力30mmHg5.3 胃肠护理 胃内容物易返流甚至误吸进入肺致肺炎 胃内容物受胃酸影响较大，抑制胃酸药物导致胃内容物内病原微生物增
13、多，应减少胃酸抑制药物；监测胃液PH值 增加内脏氧供，减少胃肠出血5.4 营养支持 呼吸肌 营养不良、废用、电解质紊乱呼吸肌无力、疲劳、顺应性下降、抵抗力下降在营养支持的基础上进行呼吸锻炼中枢神经系统反应性降低，恢复更困难营养补充经口、经胃、经肠道选择合理的膳食制剂，逐渐增量适应控制血糖水平监测肝肾功能5.5 眼的护理 减轻结膜水肿：体位液体控制人工气道固定带的松紧度 保护性措施滴眼药水等覆盖湿纱布减少光刺激5.6 心理护理可能的结果：睡眠剥夺；谵妄；免疫力下降 对疾病有着正确的理解 树立信心 减少刺激因素：如病痛、言语、各种干扰因素 增加交流机会 适当应用药物5.7 呼吸机的撤离前提：以下系统功能良好 中枢神经系统：咳嗽、意识程度心血管系统：血液动力学稳定；血色素接近正常；呼吸系统：呼吸频率、幅度；血气分析；肾功能和内环境：水、电解质和酸碱平衡 呼吸机的撤离原发疾病缓解后，依次进行以下试验 脱机筛查试验 自主呼吸试验 漏气试验5.8 呼吸机的管理 呼吸机自检：传感器、漏气、报警等 呼吸机环路及细菌过滤器的更换、消毒有污染立即更换；无污染可一周更换一次；呼吸机的维护：清洁和检查压缩泵
