1、围手术期抗菌药物的合理使用围手术期抗菌药物的合理使用 围手术期怎样合理使用抗菌药物 问题医嘱举例 小结 主要内容主要内容 抗菌药物合理使用的依据?抗菌药物临床应用指导原则 2004年8月19日发布?抗菌药物在围手术期的预防应用指南 2004年发布?卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发 200938号 2009年3月23日?医院处方点评管理规范 “对抗菌药物进行专项点评”2010年2月10日发布?卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发201156号）2011年4月18日发布 Company Logo 一一.围手术期怎样合理使用抗菌药物围
2、手术期怎样合理使用抗菌药物 医生的困惑 围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少SSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？预防用药目的：是预防手术部位感染（surgical site infection,SSI)SSI:围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口浅部或切口深部或器官或腔隙的感染?抗菌药物在围手术期的预防应用指南 Company Logo SSI 诊断标准诊断标准 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一
3、者：1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 切口深部感染 术后30天内（如有人工植入物则术后 1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染：1.从切口深部流脓 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开：体温 38；局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染 器官腔隙感染器官腔隙感染 术后30天内（如有人工植入物则术 后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开
4、或其他手术处理：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 SSI延长住院时间、增加住院费用延长住院时间、增加住院费用 作者 报告时间 增加住院时间（d）增加费用 Cruse 1980 10$2000 Martone 1992 7.2$3152 杨 武 1998 17.82￥3232 刘一新 2002 10￥3368 黎沾良 2003 15￥1176 医生的困惑医生的困惑 围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少SSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开
5、始用药？预防用药要用多长时间？怎样减少SSISSI？1 2 手术操作 围手术期合理预防用抗菌药物?尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会；?做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，?在毛发稀疏部位无须剃毛,在毛发稠密区应在手术开始前在手术室即时剃毛。预防SSI的措施 术前准备 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 术中及术后操作 1、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血；2、可放可不放的引流物尽量不放；能用密闭式引流的不用开放式引流；不起作用的引流物尽早拔除；制定抗菌药物临床应用指导原则，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应
6、用的管理 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药要用多长时间？2019/6/8 13 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则?根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。?切口分类是决定是否需要使用抗菌药物预防感染的重要依据 1.类(清洁)切口手术应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，一般不需预防用药，仅在下列情
7、况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间长、污染机会增多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏和大血管手术、脾切除术等；（三）使用人工材料或人工装置的手术，如腹外疝人工材料修补术、人工瓣膜等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等；抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会 预防性应用抗菌药物的适应证 2.类清洁-污染切口及部分类污染切口手术 （如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）3.类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 各类
8、切口感染率各类切口感染率美国国家科学研究委员会美国国家科学研究委员会 类 别 标 准 感染率（%）类(清洁)切口 无急性炎症，或者未进入消化道、呼吸道、泌尿生殖道、胆道；未违反无菌操作；创口一期愈合 2 类(清洁-污染)切口 选择性的、可控制的消化道、呼吸道、胆道和泌尿生殖道的开放，并且没有显著的液体溢出；清洁伤口，且为无菌操作 10 类(污染)切口 贯通伤（4h）；化脓或者脓肿（活动性感染）；内脏手术前穿孔 3040 全球权威性循征医学 GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）?类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过
9、30%；?住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h Company Logo 卫生部20112011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201156号 围手术期抗菌药物使用率 切口 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 我院2011年 111家 118家 121家 124家 164家 类 97.3 96.9 97.8 97.0 88.0 73%类 98.9 98.9 98.9 99.2 98.9 100.0 类 99.6 99.6 100.0 100.0 100.0 100.0 卫生部抗菌药物监
10、测网调查结果 我院抽查900份患者病历 医生的困惑医生的困惑 围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少SSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号 1.类切口手术常用预防抗菌药物为 头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素
11、预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用 氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高 的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。Company Logo 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号 排序 2009年 2010年 2011年 我院2010年 1 头孢呋辛 头孢呋辛 头孢呋辛 头孢美唑 2 头孢哌酮舒巴坦 左氧氟沙星 头孢替安 头孢呋辛 3 左氧氟沙星 头孢哌酮舒巴坦 左氧氟沙星 头孢甲肟 4 克林霉素 头
12、孢唑啉 头孢唑林 氨曲南 5 头孢曲松 头孢替安 克林霉素 头孢唑肟 6 头孢替安 克林霉素 妥布霉素 依替米星 7 头孢他啶 头孢曲松 头孢硫咪 头孢硫脒 8 加替沙星 青霉素 头孢孟多 哌拉西林舒巴坦 9 头孢唑啉 奥硝唑 头孢哌酮舒巴坦 头孢匹胺 10 头孢唑肟 头孢替唑 头孢米诺 头孢噻肟 类切口抗菌药物临床使用前 10种排序 卫生部抗菌药物监测网调查结果 医生的困惑医生的困惑 围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少SSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？2019/6/8 26 什么时候开始预防用药？
13、什么时候开始预防用药？赶在污染发生之前赶在污染发生之前未雨绸缪未雨绸缪 污染 定植 感染 抗 菌 药 物 1.过早给药属无的放矢，应在手术开始前30 min2h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中已达有效血药浓度（MIC 90）2.应静脉给药，30 min滴完 3.常用?-内酰胺类抗菌药物半衰期为1?2 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药 预防用药时机预防用药时机 术前术前 大于大于2小时小时 术前术前 2小时内小时内 术后术后 2008年年(%)20.9 36.8 41.7 2009年年(%)17.3 33.3 49.3 2
14、010年(%)20.6 30.4 49.0 2011年年(%)17.8 39.2 43.0 我院2011年（%）30.59 29.41 40.0 类切口手术病人首次用药时间情况 卫生部调查结果 医生的困惑医生的困惑 围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少SSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？北京、南京、武汉、沈阳等 1313所医院用抗菌药物（头孢呋辛）预防类切口手术后感染 抗菌药物 用药疗程 感染发生率 头孢呋辛 1天 0.84%（3/358）头孢呋辛 3天 2.68%（10/373）头孢呋辛 5天 3.8
15、0%（15/395）卫生部抗菌药物监测网调查结果 Company Logo 1.择期手术后一般无须长时间使用抗菌药物，如使用也不应超过24h 2.择期手术术前1次给药即可，术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果 3.若病人有明显感染 高危因素 或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h 4.器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)5.严重污染 或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以 治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 短时间预防性应用抗菌药物的优点短时间预防性应用抗菌药物的优点 1.减少毒副作用 2.不易诱导产生耐药菌株
16、 3.不易引起菌群紊乱 4.减轻病人经济负担 5.减少工作量 2019/6/8 33 二.问题医嘱举例 1.目的不明 2.选药不当 3.时机不当 4.时间太长（择期术后用药多日）2019/6/8 34 1.1.多种问题存在多种问题存在?住院号：254838 254838?患者于2011年3月14日 18：45行冠状动脉造影术，于3月14 日14:15预防用药，给予头孢哌酮他唑巴坦粉针，2.25g，2/日，于3月17日停药，共用3天?问题：1.类切口手术抗菌药物选择不当?冠状动脉造影术选择1、2代头孢预防用药?2.类切口手术用药时机错误?预防用药应在术前0.5-2h内（16:4518:15）?3
17、.类切口预防用抗菌药超疗程?应在24小时内停药?4.头孢哌酮他唑巴坦属于限制类使用，上级医师未签字。2、药物选择不当、药物选择不当?1（206634）：患者行左眼人工晶体置换术，有青霉素过敏史，医嘱选用 左氧氟沙星预防用药?*38号文件规定：喹诺酮类不作为常规预防用药?该手术为类切口手术，预防 G+感染为主，宜选用克林霉素 2（270627）：男，22岁，因“扭伤致左膝关节肿胀、疼痛、活动受限2月”，于7月18日入院。诊断为：左膝关节扭伤 手术：经关节镜膝关节探查术（）（7.21）医嘱：头孢替安皮试（+）依替米星0.2g+0.9%NS250ml，tid Company Logo 3 3、用药时
18、机和疗程、用药时机和疗程?1（255748）：患者4月19日择期行右眼闭合式玻璃体切除+异物取出+气液交换+硅油注入术，术时13:3016:00?医嘱：头孢呋辛1.5g+0.9%NS250ml(17:00)?2（254419）：3月10日患者左手重物挤压毁损伤，急诊行“清创经腕关节截肢术”（类切口），医嘱给以哌拉西林他唑巴坦（3月11日3月19日），后以头孢克肟序贯（3月19日3月28日）。抗菌药物使用共17天。?*该患者术后未发生感染，无需长疗程使用抗菌药物 三三.小结小结 1.围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？手术部位感染 2.怎样减少手术部位感染？无菌原则+精细操作 合理预防用药 3.什么情况下需要预防用抗菌药物？类、类切口手术 类切口手术：时间长、创伤大、涉及重要脏器、使用人工材料或人工装置的手术、病人有感染高危因素 4.怎样选择预防用抗菌药物？头孢菌素列为首选 根据手术部位易感菌选 5.什么时候开始用药？术前半小时2小时 6.预防用药疗程？手术时间3h手术中追加一次 择期手术后一般不应超过 24h 明显感染高危因素或使用人工植入物，不应超过 48h 器官移植病人，术后用药 3-5d
