1、第十四章 月经失调病人的护理 Care of the Woman with Abnormal Menstruation主讲人主讲人:安力彬安力彬 职职 称称:教教 授授 月经及月经期临床表现1.月经的定义 伴随卵巢周期性排卵、卵巢分泌雌、孕激素的周期性变化所引起的子宫内膜周期性脱落及出血。2.正常月经的临床表现 周期性21-35日,平均28日；经期3-7日；经血量30-50ml。复习复习月经周期生理调节 hypothalamus-pituitary-ovary,H-P-O 下丘脑-垂体-卵巢的内分泌调节轴1.中枢生殖调节激素 *下丘脑：Gn-RH（促性腺激素释放激素）受垂体促性腺激素与卵巢性激
2、素的调节 去甲肾上腺素促进GnRH释放，内源性鸦片肽则抑制其释放复习复习*垂体：促性腺激素 FSH（卵泡刺激素）LH（黄体生成素）催乳激素 PRL：促进乳汁合成 受多巴胺（PRL抑制因子）的抑制性调节 促甲状腺素释放激素（TRH）能刺激PRL分泌多巴胺与GnRH对同一刺激或抑制作用常同时发生效应，故当GnRH受抑时，促性腺激素水平 下降，而PRL上升。复习复习2.卵巢功能及周期性变化 *产生成熟卵的生殖功能*产生女性激素和局部调节因子的内分泌功能 每个月经周期中经过募集、选择，通常只有 1个优势卵泡可以完全成熟，排出卵子。排卵后7-8天黄体功能和体积达高峰，9-10天开始退化，黄体功能限于14
3、天。复习复习月经周期子宫内膜的组织学变化*增殖期（第5-14日）：对应卵泡期成熟阶段 内膜厚度由0.5mm增至3-5mm*分泌期（第15-28日）：对应黄体期 内膜更加增厚；腺体出现分泌现象；血管 迅速增加并弯曲；间质疏松水肿。*月经期（第1-4日）复习复习第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血dysfunctional uterine bleeding,DUB第二节第二节 闭经闭经 amenorrhea第三节第三节 痛经痛经 dysmenorrhea第四节第四节 经前期综合征经前期综合征premenstrual syndrome,PMS第五节第五节 绝经综合征绝经综合征menop
4、ausal syndrome第一节 功能失调性子宫出血 dysfunctional uterine bleeding,DUB 调节生殖的神经内分泌机制失常引起的子宫出血，全身及内外生殖器官无明显器质性病变存在。无排卵性功血:80%多见于青春期和绝经过渡期 排卵性功血：20%多见于育龄期 病因（一）无排卵性功血 1.H-P-O 轴调节功能不健全 精神过度紧张、情绪变化、环境改变、重度营养不良等可引起。下丘脑-垂体对雌激素的正反馈作用 缺陷，FSH呈持续低水平，月经中期 无血LH峰。多见于青春期。2.卵巢功能衰退，卵泡逐渐耗尽，对促性 腺激素敏感性降低，雌激素在排卵前不 能形成高峰，不能排卵。多见
5、于绝经过渡期。3.子宫内膜出血的自限性机制缺陷 *子宫内膜脆性增加*内膜脱落不全致修复困难 *血管结构与功能异常*凝血与纤 溶异常 *血管舒缩因子异常 （二）排卵性功血 多见于育龄期妇女。1.黄体功能不足：有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致子宫内膜分泌不良。*卵泡发育不良：颗粒细胞膜上LH受体缺陷，排卵后黄素化不良及分泌孕酮不足；神经内分泌调节功能紊乱导致卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，对中枢正反馈不足。*LH排卵高峰分泌不足 促进黄体形成的功能减弱，常见原因。*LH排卵峰后低脉冲缺陷：LH低脉冲分泌 缺陷导致黄体功能不足。2.子宫内膜不规则脱落 有排
6、卵，但黄体萎缩时间过长，导致子宫内膜长期受孕激素影响，而不能按期完整脱落。正常月经第3-4日，分泌期子宫内膜已全部脱落，但在黄体萎缩不全时，第5-6日应可见到分泌反应的子宫内膜，与新增殖的内膜共存。临床表现（一）无排卵性功血最主要表现为子宫不规则出血：月经过多：周期规则，经期延长或经量增多子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量增多子宫不规则出血：周期不规则，经期延长，经量正常月经过频：周期缩短，月经频发雌激素突破性出血（breakthrough bleeding）子宫内膜单纯受雌激素影响，达到或超过 雌激素的内膜出血阈值而发生。雌激素撤退出血（withdrawal bleeding）子
7、宫内膜在单一雌激素刺激下持续增生，可因一批卵泡闭锁而导致雌激素水平下降，内膜失去支持而剥脱。（二）排卵性功血 1.黄体功能不足：一般为周期缩短，月经频发。育龄妇女 可表现为不孕或早期流产。2.子宫内膜不规则脱落：月经周期正常，经期延长、经血量多。处理原则（一）无排卵性功血青 春 期：有效止血，调整周期，促进排卵；围绝经期：有效止血，调整周期，减少经量，防止内膜病变；1、支持治疗 2、药物治疗 是功血的一线治疗 常采用性激素药物止血和调整周期。（1）止血 少量出血：最低有效量性激素，减少副反应。大量出血：要求在性激素治疗6-8小时见效，24-48小时出血基本停止。*雌激素：促进子宫内膜生长，修复
8、创面。用于青春期功血。血液高凝状态 或血栓性病史的患者禁用。血止后2周加用孕激素，使子宫内膜转化。*孕激素：使持续增生的内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，起到药物性刮宫 作用，达到止血。绝经过渡期功血 可选用炔诺酮（妇康片）口服。*雄激素：拮抗雌激素，增强子宫平滑肌和 血管张力，减轻盆腔充血和出血量。*联合用药：止血效果优于单一用药。*其他：抗前列腺素、促凝药物等。（2）调整月经周期常用疗法：*雌、孕激素序贯疗法：人工周期。适用于青春期功血与生育期雌激素较低者 已烯雌酚0.25mg，于出血第5日起，每晚 1次，连服20日，至服药第11日，每日加 用黄体酮注射液10mg肌注，两药同时用 完，停药
9、3-7出血。*口服避孕药：开始即限制雌激素促内膜生长作用，预防突破性出血。用于撤退性出血量较多或绝经期功血。避孕药自撤药后出血第5日起，每晚1片，连服3周。*孕激素后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血。于出血第16-25日服用甲羟孕酮10mg/日共10日，或肌注黄体酮20mg/日，共5日。（3）促进排卵 适用于有生育要求的育龄期无排卵功血者。青春期不提倡应用。常用的药物有：氯米芬、绒促性素（HCG）3、手术治疗*刮宫术（dilation and curettage,D&C）适用于出现急性大出血、存在子宫内膜癌 高危因素的患者。*子宫内膜切除术：利用宫腔镜下金属套 环、激光、电凝等方法，使
10、子宫内膜 组织凝固坏死。适用于绝经过渡期和无 生育要求者。组织受热效应破坏影响病理诊断。*子宫切除术：药物疗效不好，年龄40岁以 上，病理诊断内膜复杂性增生或伴有 不典型增生者，患者知情选择手术。（二）排卵性功血 1.黄体功能不足：*促进卵泡发育：首选氯米芬。月经第5日起 口服，50mg/日，共5日，应用3个周期。*刺激黄体功能：基础体温上升后，肌注 HCG1000-2000u,每周2次，共4次，使血 浆孕酮明显上升。*黄体功能替代：排卵后肌注黄体酮，补充分泌不足。2.子宫内膜不规则脱落：*孕激素：调节H-P-O轴的负反馈功能，使 黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。*HCG：促进黄体功能。护理评
11、估（一）病史 月经周期，月经期、出血量、有无引起 月经失调的诱发因素、治疗经过等。（二）身心状况（三）诊断检查 1.妇科检查：无器质性病变，排除妊娠、异物或血液系统疾病引起的异常出血。2.诊断性刮宫 目的：止血、明确子宫内膜病理诊断。时间：*确定排卵和黄体功能应一般在月经 前3-7天或月经来潮6小时内刮宫 *不规则流血或血量多，可随时。适应症：生育期或绝经过渡期妇女、药物治疗 无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常出血。注意子宫的大小、形态、宫壁是否光滑。3.宫腔镜检查：直视下有针对性取活检。4.超声检查：子宫大小、内膜厚度等。5.基础体温测定：无排卵：单相型曲线 排 卵：双相型曲线 黄体功能不足
12、：上升缓慢、幅度低、时间短 子宫内膜不规则脱落：下降缓慢 6.宫颈粘液结晶检查 经前出现羊齿叶状结晶提示无排卵。7.阴道脱落细胞涂片检查 雌激素中、低度影响 8.激素测定：血清孕酮、尿孕二酮 9.血常规与凝血功能检查 可能的护理诊断疲乏：与出血导致的继发性贫血有关有感染的危险：与继发性贫血和机体抵抗力 下降有关护理目标*病人能够日常活动*病人住院期间无感染护理措施（一）补充营养：注意补充铁剂（二）维持正常血容量 记录生命体征、评估出血量、遵医嘱 补液或输血。（三）预防感染 观察体温、脉搏、腹痛及血常规结果等，及时发现，报告医师处理。（四）遵医嘱使用性激素 注意服用时间、用量、减药方法等（五）加强心理护理 课后思考1.无排卵性功血的临床表现有哪些？2.青春期功血和围绝经期功血处理原则有何不同？3.如何指导功血患者服用性激素止血？
