1、第十七章 子宫、附件肿瘤妇女的护理腹部手术妇女的一般护理【妇产科腹部手术种类】1按急缓程度分 择期、限期、急诊2按手术范围分 次全子宫切除术 全子宫切除术 附件切除术 子宫和附件的切除 子宫根治术 剖宫产术【手术适应证】子宫本身病变或因附件病变不能保留子宫 附件病变如输卵管囊肿、卵巢囊肿 盆腔肿块 诊断不清的急腹症 经阴道分娩困难【手术前准备】1心理支持 病人：担心手术效果和害怕疼痛 担心女性性征及性生活改变 护士：耐心解答，提供资料，情感支持【术前准备】2术前指导 介绍：手术及麻醉情况，切除子宫与卵巢对生活的影响，术后并发症的预防 术前合并症的处理：积极纠正患者的营养不良状况，处理合并症，增
2、强机体的耐受力 术前营养1皮肤准备 上自剑突下，下至两大腿上1/3，两侧至腋中线，外阴部（注意肚脐）2消化道准备n术前一日灌肠，根据需要进行清洁灌肠n术前8小时禁食，4小时禁饮n手术涉及肠道者：术前3日进无渣半流饮食，肠道抑菌药物，清洁灌肠3其他 镇静剂、皮试，配血等【手术前一日护理】【手术日护理】1看望病人 生命体征，月经，情绪2膀胱准备 术前常规安置导尿管3阴道准备 阴道冲洗，宫颈做标记4备好麻醉床及术后用品5其他 假牙，首饰等1床边交班2生命体征 每1530分钟观察并记录，平稳后改为每4小时一次 手术热：一般不超过 383体位 全麻：清醒前去枕平卧,头偏向一侧 腰麻：去枕平卧12小时 硬
3、膜外麻醉：去枕平卧68小时 【手术后护理】次日晨半卧位4观察尿量 子宫动脉自外向内跨越输尿管前方 术后尿量应50ml/h5缓解疼痛 术后24小时内疼痛最明显 止痛剂，体位，环境【手术后护理】【术后常见并发症及护理】1腹胀 早下床，多活动 腹部热敷（伤口无渗血）生理盐水低位灌肠；1、2、3灌肠 肛管排气 针刺足三里 皮下注射新斯的明足三里2泌尿系统感染 预防尿潴留：鼓励定期排尿，增加液体入量，环境准备，导尿3 伤口血肿，感染，裂开 【术后常见并发症及护理】【出院准备】出院后治疗 适当活动，避免负重 性生活指导 及时随诊【急诊手术护理要点】1提供安全环境，加强心理护理2迅速完成术前准备 3积极配合
4、抢救第一节 子宫颈癌妇产科最常见的恶性肿瘤近年来发病率与死亡率明显下降晚期宫颈癌的比例早期及癌前病变的比例【概述】【病因】多种因素综合 高危因素:早婚,早育,多产,性乱史,高危性伴侣等 病毒感染:人乳头瘤病毒,单纯疱疹病毒型,人巨细胞病毒【发病机制】宫颈移行带区：原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部之间的区域发展过程：宫颈不典型增生原位癌早期浸润癌浸润癌癌前病变 未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤样病变（CIN）。宫颈浸润癌的形成 当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，或CIN继续发展，异型细胞突
5、破上皮下基底膜，累及间质，则形成宫颈浸润癌。【病理】宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN）级：轻度不典型增生级：中度不典型增生 级：重度不典型增生+原位癌【病理】宫颈浸润癌：以鳞癌为主 外生型：最常见，状如菜花 内生型：向宫颈深部浸润 溃疡型：坏死脱落，火山口 颈管型：发生在子宫颈管内【病理】外生型内生型 溃疡型颈管型直接蔓延：最常见下阴道壁上宫颈旁宫腔两侧宫旁组织前膀胱、后直肠淋巴转移：血行转移：极少见；晚期发生肺、肾或骨骼转移【转移途径】【临床分期】【临床表现】典型症状 接触性出血【临床表现】早期：不典型晚期：阴道流血（接触性出血、
6、月经紊乱、绝经后出血）阴道排液（水样或米泔样，恶臭白带）疼痛：晚期症状 宫颈赘生物 根据患者年龄、临床分期和全身情况，综合分析后确定。物理治疗：CINII阴道镜检查满意者子宫颈锥切术：手术治疗：适于IAIIA的病人放射治疗：适用于各期患者化疗：晚期或复发转移者【处理原则】【护理评估】1健康史 注意高危因素，争取早发现、早诊断、早治疗2身心状况早期无自觉症状，随病程进展出现典型临床表现经历恶性肿瘤病人心理反应阶段【护理评估】3相关检查子宫颈刮片细胞学检查：早期筛查主要方法巴氏分级：I级正常II级炎症III级可疑IV级可疑阳性V级阳性在移行带区刮片 TBS（the Bethesda System）
7、分类系统【护理评估】3相关检查碘试验：碘不着色区为宫颈病变危险区阴道镜检查宫颈和宫颈管活体组织检查：可确诊在鳞-柱状细胞交接部3、6、9、12点处活检【护理诊断/问题】n 恐惧 与确诊宫颈癌需要进行手术治疗有关。n 排尿异常 与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关。【护理措施】1一般护理 鼓励摄入足够营养 维持个人卫生 提供预防保健知识每12年普查1次，30岁已婚妇女门诊常规宫颈刮片检查【护理措施】2协助病人接受各种诊治方案 介绍有关医学常识，诊治过程、不适及应对CIN I级-按炎症处理/随访CIN 级-局部物理疗法/随访CIN 级-子宫全切术/宫颈锥切术3以最佳身心状态接受手术治疗按腹部、会阴
8、部手术护理内容手术前3天消毒宫颈及阴道有活动性出血者，消毒纱条填塞止血，按时取出或更换手术前夜做好清洁灌肠子宫颈癌合并妊娠者的处理【护理措施】【护理措施】4协助术后康复 记录生命体征及出入量 保持导尿管、引流管通畅 按医嘱术后4872小时去除引流管 术后714天拔除尿管，防止尿潴留的发生 指导病人进行床上肢体活动 需接受放疗、化疗者按有关内容进行护理【护理措施】5做好出院指导随访指导时间：2年内应每3个月复查1次；35年内每6个月复查1次；第6年开始每年复查1次内容：盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部X线摄片及血常规等饮食、锻炼、性生活指导第二节 子宫肌瘤女性生殖器官最常见的良性肿瘤由平滑肌组
9、织增生和结缔组织组成多见于育龄妇女：3050岁【概述】确切病因尚不清楚 雌激素长期刺激【病因】【分类】按肌瘤生长部位分子宫体部肌瘤(90%)子宫颈部肌瘤(10%)【分类】浆膜下肌瘤黏膜下肌瘤肌壁间肌瘤按肌瘤与子宫肌层的关系分【病理】巨检 球形实质性包块，假包膜，质硬，切面灰白色、漩涡状或编织状 镜检 平滑肌纤维，纤维结缔组织 变性 玻璃样变，囊性变，红色样变，肉瘤样变，钙化【临床表现】月经改变 贫血(经量过多/经期延长/周期缩短)多见于黏膜下肌瘤，肌壁间大肌瘤下腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤【临床表现】压迫症状：尿频、尿急、便秘、肾盂积水白带增多腹痛、腰酸、下腹坠胀不孕或流产 根据病人的年龄，肌瘤
10、大小、数目、生长部根据病人的年龄，肌瘤大小、数目、生长部位位，症状、身体状况、生育需求选择治疗症状、身体状况、生育需求选择治疗方案。方案。【处理原则】1保守治疗随访观察:瘤小,症状轻,近绝经期,36个月复查药物治疗:肌瘤孕2月,症状轻,近绝经,不能耐受手术雄激素:每月孕10周子宫，症状明显，保守治疗效果不佳【处理原则】1健康史 月经史，生育史，治疗经过2身心状况 与肌瘤生长部位、大小、数目及并发症有关3相关检查 妇科检查，B超等【护理评估】【护理诊断/问题】知识缺乏：缺乏子宫肌瘤相关知识。知识缺乏：缺乏子宫肌瘤相关知识。个人应对无效个人应对无效 与选择子宫肌瘤治疗方案的无助与选择子宫肌瘤治疗方
11、案的无助感有关。感有关。【护理措施】1提供信息，增强信心2观察病情，认真护理出血多者观察生命体征,止血、补液、抗感染有压迫症状者导尿，软化粪便手术治疗者腹部/阴道手术护理肿瘤脱出者保持清洁，防止感染合并妊娠者保守治疗/剖宫产【护理措施】3出院指导 明确随访时间、地点、目的 用药名称、目的、剂量、方法、不良反应及应对 性生活，日常活动指导第四节 子宫内膜癌【概述】女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一发生于子宫体内膜层发病率有上升趋势1 1雌激素依赖型雌激素依赖型 较常见较常见 缺乏孕激素拮抗，长期接受雌激素刺激缺乏孕激素拮抗，长期接受雌激素刺激 常伴肥胖、高血压、糖尿病、常伴肥胖、高血压、糖尿病、不孕
12、或不育及绝经不孕或不育及绝经延迟等延迟等 2 2非雌激素依赖型非雌激素依赖型 较少见较少见 发病与雌激素无明确关系发病与雌激素无明确关系 【发病类型】巨检 弥散型 局灶型 镜检 内膜样腺癌：最常见 腺癌伴鳞状上皮分化 透明细胞癌 浆液性腺癌【病理】直接蔓延：累及生殖系统其他部位和盆腔器官 淋巴转移：主要途径 血行转移：晚期病人，转移至肺、肝和骨等处【转移途径】【临床表现】阴道不规则出血：最常见症状 阴道排液：浆液性/脓血性，有恶臭 疼痛：晚期典型症状 绝经后阴道出血手术为主，辅以激素、放疗或化疗手术为主，辅以激素、放疗或化疗1 1手术手术 首选首选 子宫子宫+双附件，双侧淋巴结清扫双附件，双侧
13、淋巴结清扫2 2保守治疗保守治疗 放射治疗，化学药物治疗，激素治疗放射治疗，化学药物治疗，激素治疗【处理原则】1 1健康史健康史 高危因素，诊疗经过高危因素，诊疗经过2 2身心状况身心状况3 3相关检查相关检查 妇科检查：子宫增大，质软妇科检查：子宫增大，质软 分段诊断性刮宫分段诊断性刮宫：环刮宫颈管环刮宫颈管探宫腔探宫腔搔刮宫搔刮宫腔内膜腔内膜 其他：细胞学检查、宫腔镜检查、其他：细胞学检查、宫腔镜检查、B B超等超等【护理评估】可确诊【护理诊断/问题】n 焦虑焦虑 与住院、需接受的诊治方案有关。与住院、需接受的诊治方案有关。n 知识缺乏知识缺乏：缺乏术前准备、术后康复知识。缺乏术前准备、术
14、后康复知识。n 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与环境改变有关。与环境改变有关。1.健康教育 普及防癌知识，定期防癌检查 注意高危因素，重视高危患者 严格掌握雌激素的用药指征 警惕绝经后阴道流血 提供疾病知识，缓解焦虑【护理措施】【护理措施】2.协助病人配合治疗 行手术治疗者：执行腹部及会阴部手术护理 接受放疗/化疗者的护理 孕激素治疗者：剂量大/周期长耐心配合 他莫西芬治疗者：不良反应类似围绝经期综合征3.出院指导 定期随访：术后2年内，每36个月1次；术后35年内，每612个月1次 注意复发病灶 性生活及体力劳动的指导【护理措施】第五节 卵巢肿瘤 妇产科常见的恶性肿瘤之一 组织学类型多，性质与形
15、态不同 死亡率高 发病呈上升趋势【概述】1上皮性肿瘤 50%-70%2生殖细胞肿瘤 20%-45%3性索间质肿瘤 5%4转移性肿瘤 5%-10%【常见的卵巢肿瘤及病理】浆液性囊腺瘤:良性，单侧，大小不等，单房或多房 交界性浆液性囊腺瘤：双侧 浆液性囊腺癌:恶性，双侧，半实性，预后差卵巢上皮性肿瘤浆液性囊腺瘤 黏液性囊腺瘤:良性，单侧多房性，胶冻样囊液腹膜黏液瘤 交界性黏液性囊腺瘤 黏液性囊腺癌:恶性，单侧，多实性，预后较差卵巢上皮性肿瘤 成熟畸胎瘤：良性，单侧，单房，腔内有油脂、毛发，可恶变，又称皮样囊肿 未成熟畸胎瘤：恶性，单侧实性，多发生于青少年 无性细胞瘤：恶性，放疗效果好 内胚窦瘤：高
16、度恶性，AFP检查卵巢生殖细胞肿瘤成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤颗粒细胞瘤：低度恶性，功能性肿瘤，分泌雌激素卵泡膜细胞瘤：良性，分泌雌激素纤维瘤：良性，少数患者出现Meigs综合征(胸水/腹水)支持细胞-间质细胞瘤：良性，出现男性化卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞瘤n滤泡囊肿n黄体囊肿n黄素囊肿n多囊卵巢n卵巢巧克力囊肿：子宫内膜异位卵巢瘤样病变【转移途径】直接蔓延腹腔种植淋巴转移血行转移【临床表现】1.1.良性肿瘤：n病程长，发展慢，无症状n中等大以上可自扪及包块n有压迫征，并发症症状n检查：多为囊性，光滑 轮廓清，活动好【临床表现】2.2.恶性肿瘤：腹胀 腹部包块 腹水n早期无症状n病程短，发展快n晚期恶
17、病质、疼痛、压迫征n检查：肿瘤不光滑、活动差 散在结节，淋巴结肿大n腹水征象【常见并发症】蒂扭转：妇科常见急腹症破裂：外伤性/自发性感染恶变【处理原则】首选手术治疗，辅以化疗或放疗随访观察：瘤样病变，直径5cm手术治疗：恶性肿瘤，范围取决于肿瘤性质,病变范围,患者情况辅以放疗、化疗【护理评估】1健康史 高危因素2身心状况 体积小的卵巢肿瘤不易早期诊断，注意恶性肿瘤临床特征3相关检查妇科检查/B超/腹腔镜/细胞学检查/放射学/肿瘤标志物测定【护理诊断/问题】n营养失调营养失调 与癌症、化疗药物的治疗反应等有关。与癌症、化疗药物的治疗反应等有关。n身体意象紊乱身体意象紊乱 与卵巢切除影响第二性征有关。与卵巢切除影响第二性征有关。n焦虑焦虑 与发现盆腔包块有关。与发现盆腔包块有关。【护理措施】1心理支持 协助病人应对压力2协助病人接受检查和治疗放腹水速度宜缓慢一次放腹水3000ml左右，不宜过多巨大肿瘤患者需准备沙袋腹部加压做好术前准备和术后护理【护理措施】3做好随访 定期复查：术后一年内每月1次，第二年每3个月1次，第三年每6个月1次，3年以上者每年1次；坚持完成治疗计划4加强预防 饮食：高蛋白/高VitA饮食，避免高胆固醇饮食 高危妇女：预防性口服避孕药，半年体检一次总结
