1、室速的诊断与鉴别诊断一一.室速诊断要点室速诊断要点心电图基本特征心电图基本特征 连续连续3次以上的快速室性搏动次以上的快速室性搏动,QRS波波 宽大畸形宽大畸形(时间时间0.12s)频率频率150200次次/min,心室律可略不齐心室律可略不齐突然发作、突然中止突然发作、突然中止n节律节律(R-R间期间期)室速室速R-R略不齐略不齐,但相差常但相差常40ms而室上速而室上速R-R绝对规整绝对规整,相差相差30ms),V6呈呈qR或或QR:室速室速 aVR出现起始出现起始R波波:室速室速nQRS波宽度波宽度 呈呈RBBB型者型者QRS波波140ms,呈呈LBBB型者型者QRS波波160ms,高度
2、提示室速。高度提示室速。起源点接近室间隔可低于上述标准起源点接近室间隔可低于上述标准n心电轴心电轴 电轴电轴90180(“无人区无人区”):室速室速RBBB型时电轴在型时电轴在 9060，LBBB型时电轴在型时电轴在+120180:室速室速电轴正常电轴正常,室上速可能性大室上速可能性大经过补钾补镁,静滴异丙肾缓解本例患者符合Tdp特点增加胺碘酮剂量,最大3600mg/24h,反复晕厥,心电示波多形房室分离(包括室性夺获和室性融合双向性室速Bidirectional Ventricular Tachycardia室速R-R略不齐,但相差常140ms,延长的VT,归类于PMVT室速室速?均为正向波
3、不排除室上速伴旁道前传均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时平时A A型预激型预激Brugada四步诊断法四步诊断法 n所有胸导均无所有胸导均无RS波形波形:室速；否则室速；否则n胸导胸导RS型型,RS100ms,确诊确诊VT,否则否则n有房室分离有房室分离:室速；否则室速；否则nVl/V6呈室速图形呈室速图形:室速室速;否则室上速伴差传否则室上速伴差传任意一胸导联任意一胸导联R波起始到波起始到S波最低点波最低点100ms，提示室速；提示室速；Andras四步诊断法四步诊断法 n有房室分离有房室分离:室速；否则，室速；否则，naVR有初始有初始R波波:室速；否则室速；否则nQRS不像束支或分支
4、阻滞不像束支或分支阻滞:室速室速;否则否则n同一双向或多向同一双向或多向QRS波起始波起始40ms电电 压压/终末终末40ms电压电压1:室速；否则室速；否则 室上速。室上速。二二.室速的鉴别诊断室速的鉴别诊断 束支传导阻滞束支传导阻滞室室 室内差异传导室内差异传导 室室上上 预激旁道前传预激旁道前传 速速 高血钾高血钾 速速 药物影响药物影响QRSQRS形态符合旁道形态符合旁道(B型型)附着位置附着位置;R-R绝对整齐绝对整齐,200次次/min预激旁道前传预激旁道前传预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤室颤室颤房颤经旁路前传房颤经旁路前传转为心室扑动转为心室扑动-颤动颤动QRS宽窄不等宽窄
5、不等,R-R绝绝对不齐对不齐,频率频率210/min转为心室扑动转为心室扑动-颤动颤动预激预激(A型型)合并房颤合并房颤三三.特殊类型室速特殊类型室速n特发性室速特发性室速n尖端扭转型室速尖端扭转型室速nBrugada综合征综合征n双向性室速双向性室速n 特发性室速特发性室速Tdp是一种特殊的PMVT马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂碘酮900mg/24h,同时静脉艾司洛尔、补钾、Brugada四步诊断法QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则呈RBBB型者QRS波140ms,aVR出现起始R波:室速频率150200次/min,心室律可略不齐停用引
6、起QT延长药物克林霉素按洋地黄中毒处理QRS宽窄不等,R-R绝起源点接近室间隔可低于上述标准停用引起QT延长药物克林霉素Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传静脉加口服受体阻滞剂本例患者符合Tdp特点QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则先天性:特发性长QT综合征菲菜德 氟卡尼 寿必山 依拉地平 莫昔普利 尼卡地平Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传Brugada综合征获得性QT间期延长:继发低血钾特特发发性性室室速速诊断是基础诊断是基础理解更重要理解更重要起源于右室流出道的特发性室速起源于右室流出道的特发性室速(1)特特发发性性室室速速心律平心律平 维拉帕米维拉帕米 ATP AT
7、P 阻滞剂阻滞剂起源于右室流出道的特发性室速起源于右室流出道的特发性室速(2)心律平心律平 维拉帕米维拉帕米 ATP ATP 阻滞剂阻滞剂起源于左室流出道的特发性室速起源于左室流出道的特发性室速(3)维拉帕米维拉帕米 心律平心律平起源于左室间隔面的特发性室速起源于左室间隔面的特发性室速(4)n 尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速(Torsade de Points)获得性获得性QTQT间期延长间期延长:继发低血钾继发低血钾尖端扭转型室速尖端扭转型室速(Torsade de Points)先天性先天性:特发性长特发性长QTQT综合征综合征根据根据QT间期鉴别间期鉴别:n形态
8、上和形态上和Tdp相似相似,但不伴但不伴QT间期间期 延长的延长的VT,归类于归类于PMVTn基础心律基础心律有QT或或QTu间期延长或间期延长或 LQTS者，则为者，则为TdpnTdp是一种特殊的是一种特殊的PMVT多形性室速多形性室速(PMVT)/扭转型室速扭转型室速?病例病例1 男男,46岁岁,冠心病陈旧前壁心梗冠心病陈旧前壁心梗,CABG术后术后 3d,IABP辅助循环。反复晕厥辅助循环。反复晕厥,心电示波多形心电示波多形 性室速性室速,需反复电除颤。非发作期需反复电除颤。非发作期,HR 90-100次次/分分,BP 100/60mmHg。血钾血钾4.0 mmol/L。心电图未见急性缺
9、血。静脉胺心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮碘酮900mg/24h,同时静脉艾司洛尔、补钾、同时静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速不能控制补镁。室速不能控制,仍反复发作。因胺碘酮仍反复发作。因胺碘酮 无效无效,疑为疑为Tdp,拟停胺碘酮。拟停胺碘酮。病例病例1 1n发作前后没有发作前后没有QT延长延长n没有短没有短长长短特征短特征n发作前心率偏快发作前心率偏快n往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断诊断:多形性室速多形性室速病例病例1 1处理处理:n增加胺碘酮剂量增加胺碘酮剂量,最大最大3600mg/24h,静脉维持用药达静脉维持用药达 6dn静脉加口服静脉加口服
10、 受体阻滞剂受体阻滞剂n补钾补镁补钾补镁,保持血钾保持血钾4.5mmol/L 多形室速得到控制多形室速得到控制病例病例2n女女,43岁岁,风心病风心病,二尖瓣置换术后二尖瓣置换术后1月月,心心 功能功能级。级。10d前发热输注克林霉素前发热输注克林霉素7d,反反 复晕厥复晕厥3d。血钾。血钾3.9mmol/L,LVEF47%.心电监测如下心电监测如下:Brugada四步诊断法停用引起QT延长药物克林霉素对不齐,频率210/min埋藏式自动复律除颤器(ICD)3d,IABP辅助循环。QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则电轴90180(“无人区”):室速经过补钾补镁,静滴异丙肾缓解压/终末40ms
11、电压1:室速；上 预激旁道前传双向性室速Bidirectional Ventricular Tachycardia起源于右室流出道的特发性室速(1)QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传埋藏式自动复律除颤器(ICD)室速R-R略不齐,但相差常40ms起源于右室流出道的特发性室速(2)QRS形态符合旁道(B型)附着位置;R-R绝对整齐,200次/min对不齐,频率210/min本例患者符合Tdp特点预激综合征合并房颤室颤高度提示室速。心源性心源性 心律失常心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体
12、温、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温代谢性代谢性 酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱(低钾血症低钾血症,低镁血症低镁血症,低钙血症低钙血症)，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤脑损伤，自主神经疾病脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤脑损伤，自主神经疾病,人类免疫缺陷疾病人类免疫缺陷疾病药源性药源性 心脏用药：心脏用药：奎尼丁奎尼丁 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 双异丙吡胺双异丙吡胺 索他洛尔索他洛尔 伊布利特伊布利特 胺碘酮胺碘酮 苯胺苯胺
13、 苄普地尔苄普地尔 多多 菲菜德菲菜德 氟卡尼氟卡尼 寿必山寿必山 依拉地平依拉地平 莫昔普利莫昔普利 尼卡地平尼卡地平 非心脏用药：非心脏用药：红霉素红霉素 克林霉素克林霉素 左氟沙星左氟沙星 斯帕沙星斯帕沙星 喷他脒喷他脒 金刚烷胺金刚烷胺 氯喹氯喹 酚噻嗪酚噻嗪 氟哌氟哌 啶醇啶醇 特非那定特非那定 阿司咪唑阿司咪唑 酮康唑酮康唑 伊曲康唑伊曲康唑 丙丁酚丙丁酚 酮色林酮色林 西沙比得西沙比得 地昔帕明地昔帕明 冬眠灵冬眠灵 多多 拉司琼拉司琼 氟哌利多氟哌利多 苯丙氨酯苯丙氨酯 氟西汀氟西汀 膦甲酸膦甲酸 磷苯妥英磷苯妥英 卤泛群卤泛群 米怕明米怕明 左醋美沙朵左醋美沙朵 美美 索达嗪
14、索达嗪 那拉曲坦那拉曲坦 奥曲肽奥曲肽 帕罗西汀帕罗西汀 匹莫齐特匹莫齐特 归他品归他品 利培酮利培酮 沙美特罗沙美特罗 舍曲林舍曲林 舒舒 马曲坦马曲坦 他莫昔芬他莫昔芬 硫利达嗪硫利达嗪 替托尼定替托尼定 顽发克星顽发克星 佐帕司通佐帕司通 佐米曲坦佐米曲坦 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 罂罂 粟碱粟碱 免疫抑制剂免疫抑制剂 蒽环类化疗药蒽环类化疗药 三氧化二砷三氧化二砷 等等 获得性长获得性长QTQT综合征综合征病例病例2n本例患者符合本例患者符合Tdp特点特点n考虑获得性考虑获得性LQTn停用引起停用引起QT延长药物延长药物克林霉素克林霉素n经过补钾补镁经过补钾补镁,静滴异丙肾缓解静滴异丙
15、肾缓解n Brugada综合征综合征 Brugada Brugada 综合征综合征埋藏式自动复律除颤器埋藏式自动复律除颤器(ICD)n 双向性室速双向性室速Brugada综合征Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传非心脏用药：红霉素 克林霉素 左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌若相同，则可能室上速伴差传。压/终末40ms电压1:室速；电轴90180(“无人区”):室速男,46岁,冠心病陈旧前壁心梗,CABG术后维拉帕米 心律平预激综合征合并房颤室颤心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温QRS宽窄不等,R-R绝而室上速R-R绝对规整
16、,相差100ms，提示室速；经过补钾补镁,静滴异丙肾缓解起源于右室流出道的特发性室速(1)呈LBBB型者QRS波160ms,粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三氧化二砷 等诊断:多形性室速节律(R-R间期)室速不能控制,仍反复发作。严重器质心脏病（扩心、冠心）停用引起QT延长药物克林霉素起源于右室流出道的特发性室速(2)获得性QT间期延长:继发低血钾QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则QRS形态符合旁道(B型)附着位置;R-R绝对整齐,200次/min压/终末40ms电压1:室速；马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂QRS不像束支或分支阻滞:室速;
17、否则起源点接近室间隔可低于上述标准同一双向或多向QRS波起始40ms电多形性室速(PMVT)/扭转型室速?啶醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑 丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温宽大畸形(时间0.Brugada四步诊断法获得性QT间期延长:继发低血钾增加胺碘酮剂量,最大3600mg/24h,aVR出现起始R波:室速Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三氧化二砷 等Vl V6的QRS主波均为负向，提示室速QRS形态符合旁道(B型)附着位置;R-R绝对整齐,200次/
18、min起源于右室流出道的特发性室速(2)本例患者符合Tdp特点 aVR出现起始R波:室速非心脏用药：红霉素 克林霉素 左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌埋藏式自动复律除颤器(ICD)反复晕厥,心电示波多形压/终末40ms电压1:室速；心律平 维拉帕米 ATP 阻滞剂无效,疑为Tdp,拟停胺碘酮。QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则3d,IABP辅助循环。粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三氧化二砷 等心律平 维拉帕米 ATP 阻滞剂QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则应结合平时ECG判断所有胸导均无RS波形:室速；Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传女,43岁,风心病,二尖瓣置换术后1月,心室上性QRS波不同，则提示室速；若相同，则可能室上速伴差传。9mmol/L,LVEF47%.频率150200次/min,心室律可略不齐静脉维持用药达 6d上 预激旁道前传QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则本例患者符合Tdp特点双向性室速双向性室速Bidirectional Ventricular Tachycardia n由洋地黄中毒引起由洋地黄中毒引起按洋地黄中毒处理按洋地黄中毒处理n严重器质心脏病（扩心、冠心）严重器质心脏病（扩心、冠心）低钾？补钾低钾？补钾
