1、 湖南省儿童医院消化科湖南省儿童医院消化科 游洁玉游洁玉 腹泻病（腹泻病（diarrheal diseasediarrheal disease）是由多病）是由多病原、多因素引起的一组疾病，主要是有原、多因素引起的一组疾病，主要是有大便性大便性状改变与大便次数状改变与大便次数比平时增多，在未明确病因比平时增多，在未明确病因前，统称为腹泻病，是我国婴幼儿最常见的消前，统称为腹泻病，是我国婴幼儿最常见的消化道综合征。化道综合征。6 6个月个月2 2岁婴幼儿发病率高，岁婴幼儿发病率高，1 1岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。发
2、育障碍和死亡的主要原因之一。19821982年，石年，石家庄会议把腹泻病分为家庄会议把腹泻病分为感染性与非感染性感染性与非感染性腹泻腹泻.1 1、急性腹泻病、急性腹泻病（acute diarrheal diseaseacute diarrheal disease）：）：病程在病程在2 2周以内周以内2 2、迁延性腹泻病、迁延性腹泻病(persistent diarrheal disease)(persistent diarrheal disease)：病程在病程在2 2周周-2-2个月个月3 3、慢性腹泻、慢性腹泻(chronic diarrheal disease)(chronic diar
3、rheal disease)：病程在病程在2 2个月以上。个月以上。1 1、感染性腹泻：、感染性腹泻：痢疾、霍乱、其他感染性腹泻痢疾、霍乱、其他感染性腹泻.2 2、非感染性腹泻：、非感染性腹泻：食饵性（饮食性）腹泻病食饵性（饮食性）腹泻病 症状性腹症状性腹泻病泻病 过敏性腹泻病等过敏性腹泻病等.四、四、流流 小儿腹泻病为小儿腹泻病为第三世界国家第三世界国家小儿第一小儿第一位常见多发病，死因在位常见多发病，死因在我国居第二位。我国居第二位。19861986年对广东等七省妇糼卫生示范县及北年对广东等七省妇糼卫生示范县及北京市的流行病学调查，发现京市的流行病学调查，发现5 5岁以下小儿急岁以下小儿急
4、性腹泻年发病率为性腹泻年发病率为201.46%201.46%，平均年发病次，平均年发病次数为数为2.012.010.030.03次次/人，平均死亡率为人，平均死亡率为0.510.51。19881988年年2121省入户调查发现省入户调查发现5 5岁以下岁以下小儿发病率为每年小儿发病率为每年0.86-3.90.86-3.9次次/人，平均为人，平均为每年每年2.52.5次次/人。人。发病两个高峰期。发病两个高峰期。夏季腹泻：夏季腹泻：发生于发生于6 6、7 7、8 8月，主要是致病性大肠杆月，主要是致病性大肠杆 菌与痢疾杆菌，菌与痢疾杆菌，秋季腹泻：秋季腹泻：发生于发生于1010、1111、121
5、2月，为，主要致病菌为月，为，主要致病菌为 轮状病毒，轮状病毒，危险因素：危险因素：1 1岁以内婴儿；岁以内婴儿；小儿照看人卫生差；小儿照看人卫生差；小儿饭前不用肥皂洗手；小儿饭前不用肥皂洗手；既往经常患腹泻病；既往经常患腹泻病；饮用水不洁；饮用水不洁；禽畜放养。禽畜放养。1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟：、婴幼儿消化系统发育尚未成熟：胃酸和消化酶胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养物分泌少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，进入量较多，加重质相对较多，胃肠道负担重，进入量较多，加重了胃肠道的负担；婴幼儿水分代谢旺盛，对缺水了胃肠道的负担；婴幼儿水分代谢
6、旺盛，对缺水的耐受力差，易发生体液紊乱；婴儿时期神经、的耐受力差，易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。生消化道功能紊乱。易易感感 2、机体防御功能差：、机体防御功能差：婴儿胃酸偏低，胃婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进人胃内的细菌杀灭能力较排空较快，对进人胃内的细菌杀灭能力较弱；弱；血清免疫球蛋白（尤其是血清免疫球蛋白（尤其是 lgM、lgA）和胃肠道分泌型和胃肠道分泌型 IgA均较低均较低;新生儿生后新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失
7、调时，均易患肠道生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。感染。3、人工喂养：、人工喂养：家畜乳中虽有母乳中某些成家畜乳中虽有母乳中某些成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿六、六、感感1 1、肠道内感染：肠道内感染：由病毒、细菌、真菌、寄生虫引由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。起，以前两者多见，尤其是病毒。2 2、肠道外感染：、肠道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、如患中耳炎、上呼吸道感染
8、、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀胱感染）作用而并发腹泻。有时病原体激惹（膀胱感染）作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。（主要是病毒）可同时感染肠道。3 3、滥用抗生素、滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱。引起的肠道菌群紊乱。1、饮食因素、饮食因素1）喂养不当）喂养不当：多为人工喂养儿，原因为：喂养不：多为人工喂养儿，原因为：喂养不定时；饮食量不当；突然改变食物品种，或过早定时；饮食量不当；突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪
9、类食品，果汁，特别是那些喂给大量淀粉或脂肪类食品，果汁，特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；肠道刺激物（调料、富含纤维素的食物）也可引肠道刺激物（调料、富含纤维素的食物）也可引起腹泻。起腹泻。非非感感2）过敏性腹泻：）过敏性腹泻：如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻。对牛奶过敏者较多。引起腹泻。对牛奶过敏者较多。3）原发性或继发性双糖酶（本要为乳糖酶）缺乏）原发性或继发性双糖酶（本要为乳糖酶）缺乏或活性降低或活性降低肠道对糖的消化吸收不良使乳糖肠道对糖的消化吸收不良使乳糖积滞引起腹泻。积滞引起腹泻。2、气候因
10、素、气候因素 气候突变、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消气候突变、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。消化功能紊乱致腹泻。八、八、发发(一一)消化道功能紊乱消化道功能紊乱:主要是饮食的量与质不恰当，使婴儿消化道主要是饮食的量与质不恰当，使婴儿消化道功能发生障碍，食物不能充分消化和吸收并积功能发生障碍，食物不能充分消化和吸收并积滞于肠道上部，同时酸度下降，有利于肠道下部滞于肠道上部，同时酸度下降，有利于肠道下部细菌上移繁殖，使消化功能紊乱。肠道内产生大细菌上移繁殖，使消化功能紊乱。肠道内产生大量的
11、乳酸、乙酸等有机酸，使肠腔渗透压增高，量的乳酸、乙酸等有机酸，使肠腔渗透压增高，加之腐败酸的毒性产物如胺类等刺激肠道，使肠加之腐败酸的毒性产物如胺类等刺激肠道，使肠蠕动增强，引起腹泻。蠕动增强，引起腹泻。(二二)肠肠全身液体循环障碍全身液体循环障碍:正常小儿消化道吸收与分泌保持平衡，它们正常小儿消化道吸收与分泌保持平衡，它们主要是通过肠一全身体液循环进行的。整个肠道主要是通过肠一全身体液循环进行的。整个肠道粘膜都具有吸收和分泌水和电解质的功能，吸收粘膜都具有吸收和分泌水和电解质的功能，吸收是小肠微绒毛上皮细胞和大肠表层细胞的功能，是小肠微绒毛上皮细胞和大肠表层细胞的功能，而分泌则是小肠隐窝处细
12、胞的功能。水的转运主而分泌则是小肠隐窝处细胞的功能。水的转运主要通过渗透压差进行被动转运及逆渗透压差进行要通过渗透压差进行被动转运及逆渗透压差进行主动转运。被动转运主要在细胞膜顶侧被动弥散主动转运。被动转运主要在细胞膜顶侧被动弥散进入细胞内，主动转运主要通过葡萄糖、氨基酸进入细胞内，主动转运主要通过葡萄糖、氨基酸等与钠偶联以及钠、氯等协同转运。等与钠偶联以及钠、氯等协同转运。不耐热肠毒素可与小肠上皮细胞上的受体神经节不耐热肠毒素可与小肠上皮细胞上的受体神经节苷脂（苷脂（GMGM：gangliogangliosidessides）结合，激活腺苷酸）结合，激活腺苷酸环化酶，使肠上皮细胞内的环化酶，
13、使肠上皮细胞内的ATPATP转成转成CAMPCAMP，使肠液，使肠液中的水、电解质分泌增加，水和中的水、电解质分泌增加，水和clcl 的再吸收减的再吸收减少，总量增多，超过了结肠吸收限度，引起腹泻，少，总量增多，超过了结肠吸收限度，引起腹泻，并使体内水、电解质紊乱。耐热性肠毒素可通过并使体内水、电解质紊乱。耐热性肠毒素可通过激活鸟苷酸环化酶使三磷酸鸟苷（激活鸟苷酸环化酶使三磷酸鸟苷（GTPGTP）转变为）转变为CGMPCGMP，促使小肠分泌增加，导致水样腹泻。病毒，促使小肠分泌增加，导致水样腹泻。病毒以及不耐热肠毒素，还可影响小肠上皮细胞对葡以及不耐热肠毒素，还可影响小肠上皮细胞对葡萄糖与钠的
14、偶联运转。萄糖与钠的偶联运转。(三三)病原侵袭肠粘膜的作用病原侵袭肠粘膜的作用 病原可侵入肠粘膜固有层，引起充血、病原可侵入肠粘膜固有层，引起充血、水肿、炎症细胞浸润以及溃疡和渗出性炎症水肿、炎症细胞浸润以及溃疡和渗出性炎症病变，造成吸收不良，引起腹泻。侵入性大病变，造成吸收不良，引起腹泻。侵入性大肠杆菌肠炎主要累及结肠；空肠弯曲菌肠炎肠杆菌肠炎主要累及结肠；空肠弯曲菌肠炎主要病变在空肠和回肠；耶尔森菌肠炎主要主要病变在空肠和回肠；耶尔森菌肠炎主要病变在回肠；细菌性痢疾累及结肠及回肠末病变在回肠；细菌性痢疾累及结肠及回肠末端；伤寒与副伤寒主要侵入小肠；阿米巴痢端；伤寒与副伤寒主要侵入小肠；阿米
15、巴痢疾主要侵袭盲肠。疾主要侵袭盲肠。(三三)病原侵袭肠粘膜的作用病原侵袭肠粘膜的作用 各种细菌引起的肠炎其肠系膜淋巴结均肿各种细菌引起的肠炎其肠系膜淋巴结均肿大，引起肠系膜淋巴结炎。由于结肠炎症大，引起肠系膜淋巴结炎。由于结肠炎症病变可导致吸收功能障碍。最新提出，细病变可导致吸收功能障碍。最新提出，细胞内信息胞内信息前列腺素（前列腺素（PGPG）与各型肠炎）与各型肠炎有关，当组织损伤和发炎时，激肽激活可有关，当组织损伤和发炎时，激肽激活可形成前列腺素，它可激活环化酶，与所有形成前列腺素，它可激活环化酶，与所有促进分泌协同转运系统均有联系，故认为促进分泌协同转运系统均有联系，故认为PGPG是肽类
16、致泻激素之一。是肽类致泻激素之一。(四四)病毒致泻作用病毒致泻作用 病毒颗粒侵入小肠上部可累及全部小肠甚至病毒颗粒侵入小肠上部可累及全部小肠甚至结肠，使绒毛细胞受损，小肠绒毛变短，微绒毛结肠，使绒毛细胞受损，小肠绒毛变短，微绒毛膨胀、不规则，固有膜层有单核细胞浸润。电镜膨胀、不规则，固有膜层有单核细胞浸润。电镜检查在上皮细胞内可发现许多病毒颗粒受累的小检查在上皮细胞内可发现许多病毒颗粒受累的小肠粘膜上皮细胞及微绒毛很快脱落，由于绒毛细肠粘膜上皮细胞及微绒毛很快脱落，由于绒毛细胞在破坏后修复功能不全，隐窝部立方上皮细胞胞在破坏后修复功能不全，隐窝部立方上皮细胞（分泌细胞）增多，向柱状上皮细胞移位
17、，造成（分泌细胞）增多，向柱状上皮细胞移位，造成水、电解质吸收减少，肠液分泌增多，导致腹泻。水、电解质吸收减少，肠液分泌增多，导致腹泻。(四四)病毒致泻作用病毒致泻作用另外肠道粘膜细胞受损，其细胞的双糖酶活性减少，另外肠道粘膜细胞受损，其细胞的双糖酶活性减少，结果造成糖分解吸收障碍，不能完全水解的糖类结果造成糖分解吸收障碍，不能完全水解的糖类物质被肠道细菌分解，产生有机酸，增加肠内渗物质被肠道细菌分解，产生有机酸，增加肠内渗透压，使水进入肠腔，导致腹泻加重。另外，葡透压，使水进入肠腔，导致腹泻加重。另外，葡萄糖和钠与绒毛内载体结合的偶联运转也发生了萄糖和钠与绒毛内载体结合的偶联运转也发生了障碍
18、，造成大量的水样腹泻。障碍，造成大量的水样腹泻。(一一)脂肪、蛋白质和糖代谢紊乱脂肪、蛋白质和糖代谢紊乱 由于肠道消化吸收功能减低，肠蠕动亢进，由于肠道消化吸收功能减低，肠蠕动亢进，使营养素的消化和吸收发生障碍。营养物质的丢使营养素的消化和吸收发生障碍。营养物质的丢失主要是酶功能紊乱引起同化功能障碍所致。蛋失主要是酶功能紊乱引起同化功能障碍所致。蛋白质的同化功能减弱，但仍能消化吸收蛋白质。白质的同化功能减弱，但仍能消化吸收蛋白质。脂肪的同化与吸收也受到影响，在恢复期，数日脂肪的同化与吸收也受到影响，在恢复期，数日至数周后脂肪平衡实验显示，脂肪的同化作用仍至数周后脂肪平衡实验显示，脂肪的同化作用
19、仍低下。碳水化合物的吸收也受到影响，患儿糖耐低下。碳水化合物的吸收也受到影响，患儿糖耐量试验曲线低，这与碳水化合物吸收障碍有关。量试验曲线低，这与碳水化合物吸收障碍有关。但在急性腹泻时，患儿胃肠道的消化吸收功能未但在急性腹泻时，患儿胃肠道的消化吸收功能未完全丧失，对营养素的吸收可达正常的完全丧失，对营养素的吸收可达正常的60609090。(二二)水和电解质紊乱水和电解质紊乱 由于溶质的转运障碍由于溶质的转运障碍;吸收功能减低，分泌功能亢吸收功能减低，分泌功能亢进，腹泻和反复呕吐，使水、电解质大量从消化道丢失，进，腹泻和反复呕吐，使水、电解质大量从消化道丢失，继而发生水、电解质紊乱，产生一系列的
20、脱水及酸中毒症继而发生水、电解质紊乱，产生一系列的脱水及酸中毒症状。状。重重 型型:多由肠道内感染引起。常急性起病，也可多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。睡，甚至昏迷、休克。1 1）轮状病毒感染性腹泻）轮状病毒感染性腹泻2 2）诺沃克（）诺沃克（NORWALKNORWALK）病毒感染性腹泻）病毒感染性腹泻 3 3）产毒性细菌性腹泻）产毒
21、性细菌性腹泻 4 4）侵袭性细菌性腹泻）侵袭性细菌性腹泻5 5）出血性大肠杆菌感染性腹泻）出血性大肠杆菌感染性腹泻 6 6）抗生素诱发的腹泻）抗生素诱发的腹泻 几几种种常常见见腹腹6 6）抗生素诱发的腹泻）抗生素诱发的腹泻 金黄色葡萄球菌感染性腹泻金黄色葡萄球菌感染性腹泻 伪膜性小肠结肠炎伪膜性小肠结肠炎 真菌性肠炎真菌性肠炎 7 7）食饵性腹泻）食饵性腹泻8 8）症状性腹泻）症状性腹泻9 9）生理性腹泻）生理性腹泻几几种种常常见见腹腹1010）小儿糖原性腹泻小儿糖原性腹泻11)11)先天性失氯性腹泻病（先天性失氯性腹泻病（congenital congenital chloride diar
22、rhea CCDchloride diarrhea CCD）1212）肠吸收不良性腹泻肠吸收不良性腹泻1313）脂肪泻性腹泻脂肪泻性腹泻1414）牛奶蛋白过敏性腹泻牛奶蛋白过敏性腹泻十十一、一、实实（一）常规检查（一）常规检查1 1、血、尿、粪、血、尿、粪为最基本检查，在条件较差的基层医为最基本检查，在条件较差的基层医院也应开展此常规检查。院也应开展此常规检查。1 1）血常规）血常规 根据血红蛋白及红细胞的改变可以判断根据血红蛋白及红细胞的改变可以判断有无贫血，根据白细胞及分类，我们可以初步判有无贫血，根据白细胞及分类，我们可以初步判断有无感染及感染的类型。断有无感染及感染的类型。2 2）小便
23、常规）小便常规 有无蛋白及红细胞及白细胞、管型等有无蛋白及红细胞及白细胞、管型等3 3）大便常规）大便常规 根据大便常规有无白细胞将腹泻分为根据大便常规有无白细胞将腹泻分为 两组。两组。（二）基本的血生化检查（二）基本的血生化检查 包括包括E4A E4A、Ca2+Ca2+、P3-P3-、Mg2+Mg2+等检查，根据等检查，根据E4AE4A结果我们可以判断结果我们可以判断脱水的性质（主要是根据测得的测得脱水的性质（主要是根据测得的测得的血清的血清Na+Na+结果分为低渗、高渗、等结果分为低渗、高渗、等渗脱水及判断酸缄平衡。）因而基层渗脱水及判断酸缄平衡。）因而基层医院也应尽量开展此项检查。医院也
24、应尽量开展此项检查。十十二、二、病病 大便细菌、真菌等大便细菌、真菌等培养应该一式二份培养应该一式二份，培养出同一种细菌或真菌意义更大。培养出同一种细菌或真菌意义更大。病毒分离病毒分离 采用适合于其生长复制的采用适合于其生长复制的细胞培养体系，是诊断病毒性疾病的细胞培养体系，是诊断病毒性疾病的金标金标准。准。十十三、三、特特 1 1、大便检查、大便检查1 1）大便轮状病毒抗原检测：取新鲜的大便经过抗大便轮状病毒抗原检测：取新鲜的大便经过抗原抗体结合检测轮状病毒抗原。原抗体结合检测轮状病毒抗原。2 2）clinitestclinitest试剂，糖吸收不良时，从粪便排出试剂，糖吸收不良时，从粪便排
25、出的糖增多，国际上常用的测糖方法是用的糖增多，国际上常用的测糖方法是用clinitestclinitest试剂测定粪便中的还原糖。试剂测定粪便中的还原糖。2 2、小便检查、小便检查1 1）尿中还原糖的测定，尿中出现双糖表明肠黏膜受）尿中还原糖的测定，尿中出现双糖表明肠黏膜受损较严重，尿中的乳糖大于损较严重，尿中的乳糖大于50mg50mg为过度发酵的指为过度发酵的指征征 3 3、X X线检查线检查 钡餐透视检查结肠、胃、小肠对慢性腹泻的钡餐透视检查结肠、胃、小肠对慢性腹泻的诊断有一定意义，有助于溃疡性结肠炎和克隆病诊断有一定意义，有助于溃疡性结肠炎和克隆病诊断。诊断。4 4、内窥镜检查、内窥镜检
26、查 小儿内窥镜检查，目前在全国开展很普通，小儿内窥镜检查，目前在全国开展很普通，主要有小儿电子胃肠镜、小肠镜等，对克隆病、主要有小儿电子胃肠镜、小肠镜等，对克隆病、溃疡性结肠炎有诊断意义，并可用于其分泌物涂溃疡性结肠炎有诊断意义，并可用于其分泌物涂片检查及粘膜活检行病理检查或涂片找虫卵等。片检查及粘膜活检行病理检查或涂片找虫卵等。十十四、四、根据病因、发病季节、年龄、大便的性状、根据病因、发病季节、年龄、大便的性状、排便的次数可作出初步诊断，必要时应进行细菌、排便的次数可作出初步诊断，必要时应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查、对于脱水程度及性病毒及寄生虫等病原学检查、对于脱水程度及性质，有无
27、酸中毒及钾、钙等电解质缺乏的判定，质，有无酸中毒及钾、钙等电解质缺乏的判定，可根据临床表现作出症状诊断。可根据临床表现作出症状诊断。1)1)诊断依据诊断依据大便性状有改变，呈水样便、糊状便、粘液便或脓大便性状有改变，呈水样便、糊状便、粘液便或脓血便。血便。大便次数增多。大便次数增多。2 2）病程分类）病程分类急性腹泻病（急性腹泻病（acute diarrhea diseaseacute diarrhea disease）：病程在）：病程在2 2周以内周以内迁延性腹泻病迁延性腹泻病(persistent diarrhea disease)(persistent diarrhea disease)
28、：病程在病程在2 2周周-2-2个月个月慢性腹泻慢性腹泻(chronic diarrhea disease)(chronic diarrhea disease)：病程在：病程在2 2个月以上。个月以上。3 3）病情分类）病情分类轻型：无脱水、无中毒症状。轻型：无脱水、无中毒症状。中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。重型：重度脱水或有明显中毒症状如烦躁、精神重型：重度脱水或有明显中毒症状如烦躁、精神萎糜、嗜睡、面色苍白、高热萎糜、嗜睡、面色苍白、高热 或体温不升、白或体温不升、白细胞计数明显增高等。细胞计数明显增高等。4 4）临床分类）临床分类 感染性：肠炎、
29、痢疾、霍乱感染性：肠炎、痢疾、霍乱非感染性：饮食性、症状性、过敏性等非感染性：饮食性、症状性、过敏性等1 1）感染性腹泻）感染性腹泻 有条件者有条件者应进行细菌、病毒及寄生应进行细菌、病毒及寄生虫、原虫等病原学检查。病原明确后应按虫、原虫等病原学检查。病原明确后应按病原学进行诊断，如细菌性痢疾、霍乱、病原学进行诊断，如细菌性痢疾、霍乱、鼠伤寒沙氏菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠炎、鼠伤寒沙氏菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、霉菌性肠第鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、霉菌性肠炎等。炎等。无条件者无条件者，可根据大便外
30、观、性状及流行季节估，可根据大便外观、性状及流行季节估计最可能的病原，此时统称为急性肠炎。流行性计最可能的病原，此时统称为急性肠炎。流行性腹泻水样便，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染，腹泻水样便，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染，小儿尤其是小儿尤其是2 2岁以下发生在秋冬季节，以轮状病毒岁以下发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；发生在夏季以产毒性大肠杆菌肠炎可能性大；发生在夏季以产毒性大肠杆菌（ETECETEC）肠炎可能性大，特殊情况下要考虑霍乱。）肠炎可能性大，特殊情况下要考虑霍乱。如粪便为粘液或脓血便，多为侵袭性细菌感染，如粪便为粘液或脓血便，多为侵袭性细菌感染，应考虑细菌性痢疾、侵袭性大
31、肠杆菌肠炎、空肠应考虑细菌性痢疾、侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙氏菌肠炎等。弯曲菌肠炎或沙氏菌肠炎等。2）非感染性腹泻非感染性腹泻 根据病史、症状及检查分析，可诊断根据病史、症状及检查分析，可诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、非特异性溃疡性结肠炎、糖原性腹泻等。非特异性溃疡性结肠炎、糖原性腹泻等。轻度脱水轻度脱水 中度脱水中度脱水 重度脱水重度脱水望诊：望诊：一般情况一般情况 良好良好 *烦躁、易激惹烦躁、易激惹*嗜睡或昏迷，软弱无力嗜睡或昏迷，软弱无力眼窝眼窝 正常正常 下陷下陷 明显下陷明显下陷眼泪眼泪 有有 少或无少或无 无无口舌口舌
32、 湿润湿润 干燥干燥 非常干燥非常干燥口渴口渴 饮水正常饮水正常 *口渴、想喝水口渴、想喝水 少量饮水或不能饮水少量饮水或不能饮水 无口渴无口渴 触诊触诊 捏起后回捏起后回 捏起后回缩慢捏起后回缩慢 捏起后回缩很慢捏起后回缩很慢皮肤弹性皮肤弹性 缩快缩快 （2秒）秒）诊断诊断 无脱水无脱水 轻至中度脱水：轻至中度脱水：重度脱水：患者有两个重度脱水：患者有两个 患者有两个或两个患者有两个或两个 或两个以上上述体征，或两个以上上述体征，以上上述体征，其以上上述体征，其 其中至少包括一个其中至少包括一个*符符 中至少包括一个中至少包括一个*号所示体征，丢失水分号所示体征，丢失水分 符号所示的体征，符
33、号所示的体征，占体重的占体重的10%-12%。丢失水份占体重的丢失水份占体重的 5%-10%类类 型型 血清钠（血清钠（mmol/Lmmol/L）受影响部分受影响部分 主要症状主要症状等渗性脱水等渗性脱水 130-150 130-150 细胞内外均等细胞内外均等 重者循环障碍重者循环障碍高渗性脱水高渗性脱水 150 150 细胞内细胞内 神经症状神经症状低渗性脱水低渗性脱水 130 130 细胞外细胞外 循环障碍循环障碍 原则原则:预防脱水、预防脱水、纠正脱水、纠正脱水、继续饮食、继续饮食、合理用药合理用药治疗方案一：治疗方案一：适用于无脱水征患者，可以家适用于无脱水征患者，可以家庭治疗。家庭
34、治疗三原则如下。庭治疗。家庭治疗三原则如下。给患者口服足够的液体以预防脱水。可选给患者口服足够的液体以预防脱水。可选用以下液体。用以下液体。液液体体a a 米汤加盐溶液米汤加盐溶液配制方法：米汤配制方法：米汤 500 ml500 ml（1 1斤装酒瓶）细斤装酒瓶）细盐（一平啤酒瓶盖的一半）或炒米粉盐（一平啤酒瓶盖的一半）或炒米粉 25 g25 g（约两满瓷汤勺）十细盐（约两满瓷汤勺）十细盐 1 175 g75 g（一平（一平啤酒瓶盖的一半）十水啤酒瓶盖的一半）十水 500 ml500 ml者者 2 23 3分分钟。预防脱水；钟。预防脱水；202040 ml40 mlkgkg，4 4小时内小时内
35、服完，以后随时口服，能喝多少给多少。服完，以后随时口服，能喝多少给多少。液液体体B B 糖盐水糖盐水配制方法：白开水配制方法：白开水 500 ml500 ml（1 1斤装酒瓶）十斤装酒瓶）十蔗糖蔗糖 10 g10 g（2 2小勺）十细盐小勺）十细盐1 175g 75g（一平（一平啤酒瓶盖的一半），剂量服方同上。啤酒瓶盖的一半），剂量服方同上。C C 口服补液（口服补液（ORSORS）溶液（新生儿慎用）溶液（新生儿慎用）O OR RS S年龄（周岁）年龄（周岁）每次腹泻后服用每次腹泻后服用ORS ORS 应提供应提供ORSORS液的量液的量 液的量（液的量（mlml）（mlml天）天）小于小于
36、2 502 50100 500100 5002 2至至10 10010 100200 1000200 1000大于大于10 10 能喝多少给多少能喝多少给多少 20002000a a 继续用母乳喂养。继续用母乳喂养。b b 不是母乳喂养，不是母乳喂养，年龄在年龄在6 6个月以内，可用个月以内，可用儿日常食用的奶或奶制品继续喂用。儿日常食用的奶或奶制品继续喂用。若患儿年龄在若患儿年龄在6 6个月以上，给已经习惯的平常饮个月以上，给已经习惯的平常饮食，如粥、面条或烂饭、蔬菜、鱼或肉末等。可食，如粥、面条或烂饭、蔬菜、鱼或肉末等。可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾。这些食物要给一些新鲜水果汁或水果以补
37、充钾。这些食物要很好烹调、研磨或捣碎使之容易消化。很好烹调、研磨或捣碎使之容易消化。鼓励患者多进食，每日加餐鼓励患者多进食，每日加餐1 1次，直到腹泻停止后次，直到腹泻停止后1 1周。周。a a 腹泻次数和量增加。不能正常饮食腹泻次数和量增加。不能正常饮食b b 频繁呕吐、发热频繁呕吐、发热c c明显口渴明显口渴,大便带血大便带血适用于有些脱水（轻适用于有些脱水（轻-中度脱水），此类脱水约占中度脱水），此类脱水约占90%90%，完全可用，完全可用ORSORS纠正，经济纠正，经济又方便，效果也很好。又方便，效果也很好。最初最初4 4小时内小时内ORSORS液用量见表：液用量见表：表表 最初最初4
38、 4小时内小时内ORSORS液用量液用量 年年 龄龄 小于小于4 4月月 4 4月月1 1岁岁 2 2岁岁 4 4岁岁 1414岁岁 大于或等于大于或等于1515岁岁 体重（体重（kgkg）小于）小于5 55 5 8 8 1111 1616 大于大于3030用量（用量（mlml）200200400 400400 400600 600600 600800 800800 8001200 12001200 12002200 22002200 220040004000 注：只有在不知道患儿体重时，才用年龄进行估计注：只有在不知道患儿体重时，才用年龄进行估计ORSORS液的用量。也可以用以下液的用量。也
39、可以用以下公式计算：公式计算：体重（体重（kgkg）75 ml=75 ml=用量用量ml.ml.如果患儿想喝比表中所示的量还多的如果患儿想喝比表中所示的量还多的ORSORS液，则可多给；液，则可多给；鼓励母亲继续用母乳喂养患儿；鼓励母亲继续用母乳喂养患儿；对于对于6 6个月以下非母乳喂养的患儿，在这段时间内应额外给个月以下非母乳喂养的患儿，在这段时间内应额外给100100200200毫升白开水毫升白开水 密切观察患儿病情密切观察患儿病情 帮助母亲给患儿服用帮助母亲给患儿服用ORSORS液。告诉母亲给患儿服液。告诉母亲给患儿服用用ORSORS液，示范如何给患儿服用液，示范如何给患儿服用ORSOR
40、S液液2 2岁以内岁以内的患儿每的患儿每1 12 2分钟喂分钟喂1 1小勺，年龄大一点的患儿可小勺，年龄大一点的患儿可以用杯子一点一点不断地喝。以用杯子一点一点不断地喝。随时进行检查，以及时发现问题。随时进行检查，以及时发现问题。如果患儿呕吐，等如果患儿呕吐，等1010分钟后再慢慢喂服，每分钟后再慢慢喂服，每2 23 3分钟分钟1 1小勺。小勺。如果患儿眼睑出现水肿，停止服用如果患儿眼睑出现水肿，停止服用ORSORS液，改用液，改用白开水或母乳，水肿消除后按治疗方案一继续服用白开水或母乳，水肿消除后按治疗方案一继续服用ORSORS液。液。治治疗疗 适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的适用于中度
41、以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿，输入溶液的成分、容量和滴注时间必须患儿，输入溶液的成分、容量和滴注时间必须根据不同的脱水程度和性质决定，同时要注意根据不同的脱水程度和性质决定，同时要注意个体化，结合年龄、营养情况、自身调节功能个体化，结合年龄、营养情况、自身调节功能而灵活掌握。而灵活掌握。a a总量总量:包括补充累积损失量、继续损失量和生理需包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为要量，一般轻度脱水约为90-120ml/kg90-120ml/kg、中度脱水、中度脱水约为约为120-150 ml/kg120-150 ml/kg、重度脱水约为、重度脱水约为150-150-180
42、ml/kg180ml/kg，对少数营养不良，肺炎、心、肾功能，对少数营养不良，肺炎、心、肾功能不全的患儿尚应根据具体病情分别做较详细的计不全的患儿尚应根据具体病情分别做较详细的计算。算。b b溶液种类：溶液种类：溶液中电解质与非电解质溶液的比例应根据溶液中电解质与非电解质溶液的比例应根据脱水性质（等渗性、低渗性、高渗性）分别选用，脱水性质（等渗性、低渗性、高渗性）分别选用，一般等渗性脱水用一般等渗性脱水用1/21/2张含钠液、低渗性脱水用张含钠液、低渗性脱水用2/32/3张含钠液、高渗性脱水用张含钠液、高渗性脱水用1/31/3张含钠液。若临张含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水
43、处床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。理。c c输液速度：输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20ml/kg 20ml/kg 等渗含钠液等渗含钠液30-6030-60分钟内快速输入；累积分钟内快速输入；累积损失量（扣初扩容液量）一般在损失量（扣初扩容液量）一般在8-128-12小时内补完，小时内补完，约每小时约每小时8-10 ml/kg8-10 ml/kg；脱水纠正后，补充继续损；脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢，于失量和生理
44、需要量时速度宜减慢，于12-1612-16小时内小时内补完，约每小时补完，约每小时5 ml/kg5 ml/kg；若吐泻缓解，可酌情减；若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。少补液量或改为口服补液。d d纠正酸中毒：纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒即可纠正，液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒即可纠正，根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性溶液根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性溶液（如碳酸氢钠）纠正。对重度酸中毒可用（如碳酸氢钠）纠正。对重度酸中毒可用1.4%1.4%碳碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量和纠正
45、酸中毒的作酸氢钠扩容，兼有扩充血容量和纠正酸中毒的作用。用。e e纠正低钠纠正低钠 累积损失需用2/3张等渗含钠液补充，开始用等张液，病情好转可改为2/3张液。低渗性脱水病儿如输入低渗溶液过多，常仍不能纠正细胞外液脱水症状，反可引起严重低钠，脑细胞水肿，颅压增高，出现脑症状；此时宜采用3%氯化钠溶液治疗，公式：3%氯化钠（ml）=130-测得的血钠值（mmol）0.5体重（kg）2.0，一般先给计算量的1/2,再根据治疗反应酌情继续补充。静脉每输入12ml/kg此溶液，可提高血钠10mmol/L，宜缓慢静脉滴注，在1小时以上，将血钠提高到120mmol/L，症状缓解后，病人常出现大量利尿，可继
46、续输入2/3张等张含钠液，甚至累积损失被纠正，脱水症状消失。症状严重发生脑疝时，也可先用20%甘露醇1g/kg减轻脑水肿，并适当补充2/3张等张液。长期用过度稀释奶喂养所引起的低钠血症，如出现脑症状，也可用3%氯化钠治疗。单纯性失水的治疗：即病人基本无钠的丢失。轻症只需多饮水；重症可静脉输入1/41/8张含钠液，其中加氯化钾，使该溶液的氯化钾浓度为0.15%-0.3%，含葡萄糖浓度以2.5%为宜。丢失低渗液所致高钠血症的治疗：病人血钠虽增高，体内仍有缺钠。应首先设法恢复血循环及尿量，可较快速地输入1/22/3张含钠液20-30ml/kg,若病人血循环良好或经上述治疗循环恢复后，可用加有氯化钾的
47、1/41/6张含钠液，氯化钾浓度为0.15%（0.1%-0.3%）补充累积损失，输液速度为每小时5-7ml/kg。盐过多病儿的治疗：盐过多引起的高钠血症，血容量多增多，输入过多液体，有可能引起心力衰竭、肺水肿。可先用利尿药，如速尿，促进体内钠的排出，但利尿必将带出更多的水（尿渗透浓度低于细胞外液），使血钠更增高，因此需同时输入低渗液，如1/31/8张电解质液，输液量及速度应根据利尿多少而定。盐中毒严重或伴肾功能不良时，需采用透析治疗。f f 纠正低钾：纠正低钾：有尿或来院前有尿或来院前6 6小时有尿即应及时补钾，静小时有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾每日为脉补入氯化钾每日为0.15-0.3 g
48、/kg0.15-0.3 g/kg，浓度不应，浓度不应超过超过0.3%0.3%，每日静脉滴入的总量，不应少于，每日静脉滴入的总量，不应少于8 8小时，小时，切忌将钾盐静脉推入，否则导致高钾血症，危及切忌将钾盐静脉推入，否则导致高钾血症，危及生命。细胞内钾浓度恢复正常要有一个过程，因生命。细胞内钾浓度恢复正常要有一个过程，因此纠正低钾血症需要有一定时间，一般静脉补钾此纠正低钾血症需要有一定时间，一般静脉补钾要持续要持续4-64-6天。能口服时可改为口服补充。天。能口服时可改为口服补充。纠正低g g 纠正低钙、低镁：纠正低钙、低镁：出现低钙症状时可用出现低钙症状时可用10%10%葡萄糖酸钙（每次葡萄
49、糖酸钙（每次1-2ml/kg 1-2ml/kg，最大，最大10ml 10ml）加等量葡萄糖稀释后）加等量葡萄糖稀释后静注。低镁者可用静注。低镁者可用25%25%硫酸镁按每次硫酸镁按每次0.1 mg/kg0.1 mg/kg深深部肌肉注射，每部肌肉注射，每6 6小时一次，每日小时一次，每日3-43-4次，症状缓次，症状缓解后停用。解后停用。经第经第1 1天补液后，脱水和电解质紊乱已基本天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正。第纠正。第2 2天及以后主要是补充继续损失量（防天及以后主要是补充继续损失量（防止发生新的累积损失）和生理需要量，继续补钾，止发生新的累积损失）和生理需要量，继续补钾，供给热量。
50、一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉输液。补液量需根据或口服量不足者，仍需静脉输液。补液量需根据吐泻和进食情况估算，一般生理需要量按每日吐泻和进食情况估算，一般生理需要量按每日60-80ml/kg60-80ml/kg，用，用1/31/3张含钠液补充，；继续损失张含钠液补充，；继续损失量是按量是按“丢多少补多少丢多少补多少”“”“随时丢随时补随时丢随时补”的原的原则，用则，用1/2-1/31/2-1/3张含钠溶液补充，将这两部分相张含钠溶液补充，将这两部分相加于加于12-2412-24小时内均匀静滴。仍要注意继续补钾小时内均匀静滴。仍
