1、2021精选ppt1弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血泉州儿童医院泉州儿童医院NICU 曾建军曾建军2021精选ppt2定义定义w 严重原发病基础上，促凝因素导致微血管内广严重原发病基础上，促凝因素导致微血管内广泛凝血，并继发纤溶泛凝血，并继发纤溶 获得性全身性血栓获得性全身性血栓-出血综合征出血综合征w 非独立疾病，是病理过程非独立疾病，是病理过程w 常呈时相性变化常呈时相性变化2021精选ppt3病因病因w 感染性疾病（感染性疾病（29%）nG-细菌感染性败血症细菌感染性败血症nG+细菌感染性败血症细菌感染性败血症n病毒血症、立克次体、原虫、真菌、螺旋体感染病毒血症、立克次体、原虫、真菌、螺
2、旋体感染w 恶性肿瘤与白血病（恶性肿瘤与白血病（28.3%）n以以AML（M3）最多见最多见w 手术与创伤（手术与创伤（12.7%）w 产科疾病（产科疾病（8.6%）w 其他（其他（21.4%）2021精选ppt4发病机理发病机理w 血管内凝血的发生血管内凝血的发生n组织因子大量表达与入血组织因子大量表达与入血n血管内皮细胞广泛受损血管内皮细胞广泛受损n致凝物质入血致凝物质入血n大量血小板与血细胞破坏大量血小板与血细胞破坏w 继发性纤溶的发生继发性纤溶的发生n刺激血管内皮细胞释放刺激血管内皮细胞释放Pg激活剂激活剂n血管内皮释放血管内皮释放Pg激活剂激活剂 血管内凝血同时继发纤溶血管内凝血同时
3、继发纤溶nDIC原发病、受损组织原发病、受损组织2021精选ppt5DIC发展的动态过程发展的动态过程 w原发病使凝血因子和血小板处于动员与轻度消耗状态原发病使凝血因子和血小板处于动员与轻度消耗状态,常纤溶受抑常纤溶受抑 -血液易凝，血液易凝，DIC前期前期w进入进入DIC,尽管纤溶与凝血系统同时启动尽管纤溶与凝血系统同时启动:凝血快凝血快,纤溶慢纤溶慢 -血管内凝血为主血管内凝血为主:凝亢期凝亢期w血管内凝血仍进行，但继发纤溶越来越显著血管内凝血仍进行，但继发纤溶越来越显著 -血管内凝血与纤溶并存：凝溶期血管内凝血与纤溶并存：凝溶期w凝血因子与血小板过分减少凝血因子与血小板过分减少-血管内凝
4、血过程逐渐减少血管内凝血过程逐渐减少,纤溶仍在纤溶仍在 -纤溶减弱，凝衰期纤溶减弱，凝衰期2021精选ppt6DIC发生发展的影响因素发生发展的影响因素w 引起引起DIC动因的性质与数量动因的性质与数量w 单核单核-巨噬细胞系统功能状态巨噬细胞系统功能状态w 纤溶系统活性纤溶系统活性w 血液流变学改变血液流变学改变w 血液止血机制成分改变血液止血机制成分改变w 血管床与血流动力学血管床与血流动力学w 肝脏和骨髓的功能状态肝脏和骨髓的功能状态2021精选ppt7DIC的类型的类型w 从病理生理学从病理生理学代偿型代偿型 临表较轻，消耗与补偿平衡临表较轻，消耗与补偿平衡：Pt、Fg、FV、FVII
5、I正常，正常，FDP（+）失代偿型失代偿型 临表较重，消耗临表较重，消耗：Pt、Fg、FV、FVIII减少，减少，FDP（+）过代偿型过代偿型 常无明显临床表现，补偿过盛常无明显临床表现，补偿过盛：Pt、Fg、FV、FVIII增多，增多，FDP（+）w 从临床从临床急性型急性型 ：61%数小时数小时 1-2天天:促凝物质短时间大量入血，致凝促凝物质短时间大量入血，致凝 代偿代偿-严重症状严重症状亚急性型亚急性型：19%数天数天 数周数周：促凝物质较慢入血，致凝部分被代偿：促凝物质较慢入血，致凝部分被代偿慢性型慢性型：20%数月数月 数年：促凝物质不强入血，代偿数年：促凝物质不强入血，代偿 致凝
6、致凝-出血轻，器官功能障出血轻，器官功能障碍碍2021精选ppt8临床表现临床表现w 原发病原发病w DIC的临床表现取决于类型，急性型突出的临床表现取决于类型，急性型突出n出血出血l时期、突然，广泛，不能解释，以皮肤粘膜多，颅内出血致时期、突然，广泛，不能解释，以皮肤粘膜多，颅内出血致死死lPt/凝血因子凝血因子（消耗、被（消耗、被Pg水解、肝功不全）水解、肝功不全）/后期后期FDP的的强大抗凝作用强大抗凝作用/血管内皮的损伤血管内皮的损伤n引起与（或）加重休克引起与（或）加重休克激肽与激活的补体成分激肽与激活的补体成分/PAF/凝血与纤溶产物凝血与纤溶产物n出现微血栓出现微血栓l可出现于各
7、个器官，以肾、肺、肾上腺、皮肤常见可出现于各个器官，以肾、肺、肾上腺、皮肤常见l症状取决于受累程度及部位症状取决于受累程度及部位l程度决定于机体纤溶状态程度决定于机体纤溶状态/堵塞程度堵塞程度/持续时间持续时间n血管内溶血血管内溶血 10-20%2021精选ppt9实验室检查实验室检查w 凝血系统与抗凝系统的检查凝血系统与抗凝系统的检查n反映凝血过程启动的实验：反映凝血过程启动的实验：TF、FVIIn反映凝血过程激活的实验：反映凝血过程激活的实验：FIX FX激活肽、激活肽、F1+2n反映凝血酶作用的实验：反映凝血酶作用的实验：FPA、FPB、纤维蛋白原单体、纤维蛋白原单体、TAT、PCPn反
8、映凝血因子减少的实验：反映凝血因子减少的实验：CT、APTT、PT、FVIII、FV、Fgn反映抗凝物质变化的实验：反映抗凝物质变化的实验：AT-III、HC-II、PC、PS、TFPIw 血小板检查血小板检查n血小板的数量与形态血小板的数量与形态n血小板功能与出血时间血小板功能与出血时间n血小板活化率：血小板活化率：GMP140n血小板释放产物：血小板释放产物：B-TG、PF4、TXB2w 纤溶系统的检查纤溶系统的检查n反映纤溶酶作用的实验：血块溶解实验、反映纤溶酶作用的实验：血块溶解实验、FDP、D-dimern反映纤溶成分的实验：反映纤溶成分的实验：Pg、a2-APw 血管内溶血的检查血
9、管内溶血的检查w 其他其他2021精选ppt10急性急性DIC各期的主要实验室检查各期的主要实验室检查前期前期凝亢期凝亢期凝溶期凝溶期凝衰期凝衰期反映凝血过程反映凝血过程血小板计数血小板计数N或或或或 纤维蛋白原纤维蛋白原N或或或或 PTN或或N或或 APTTN或或N或或 纤维蛋白单体纤维蛋白单体+-AT-IIIN 反映继发纤溶反映继发纤溶纤溶酶原纤溶酶原NN或或 FDPNN D-dimerN或或 TTNN 血浆游离蛋白血浆游离蛋白N 2021精选ppt11DIC的诊断的诊断w 引起引起DIC的原发病的原发病w DIC的临床表现的临床表现w DIC的实验室依据的实验室依据由于DIC的病理改变复
10、杂，目前实验室检查多缺乏特异性，因此DIC的诊断应是：多指标同步检测、综合判断、连续观察多指标同步检测、综合判断、连续观察明确诊断明确诊断2021精选ppt12临床表现与分期临床表现与分期w 早期：血液处于高凝状态，微循环内有广泛的早期：血液处于高凝状态，微循环内有广泛的微血栓形成微血栓形成 休克、急性肾功能障碍、肢端休克、急性肾功能障碍、肢端紫绀紫绀w 中期：凝血与纤溶并存，大量血小板和凝血因中期：凝血与纤溶并存，大量血小板和凝血因子消耗子消耗 出血、溶血、多个器官功能障碍出血、溶血、多个器官功能障碍w 后期：继发纤溶活跃，血液凝固性减低后期：继发纤溶活跃，血液凝固性减低 广广泛出血，多器官
11、功能衰竭泛出血，多器官功能衰竭2021精选ppt13DIC的诊断标准的诊断标准w 临床表现临床表现n存在易于引起存在易于引起DIC的基础疾病的基础疾病n有以下两项以上的临床表现有以下两项以上的临床表现l多发性出血倾向多发性出血倾向l不易以原发病解释的微循环衰竭或休克不易以原发病解释的微循环衰竭或休克l多发性微血栓症状、体征：如皮肤、皮下、黏膜栓塞多发性微血栓症状、体征：如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全l抗凝治疗有效抗凝治疗有效2021精选ppt14DIC的诊断标准的诊断标准w 实验室指标实验室指标n主要诊断指标：同时有主要诊
12、断指标：同时有3项以上项以上lPt100109/L或进行性下降或进行性下降，或有两项以上血小板活化产物或有两项以上血小板活化产物升高（升高（B-TG，PF4，TXB2，GMP-140）l纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降，或或进行性下降，或4.0g/Ll3P实验（实验（+）或）或FDP 20mg/L或或D-dimer（+）lPT或或 3s或呈动态变化或呈动态变化l纤溶酶原含量及活性降低纤溶酶原含量及活性降低lAT-III降低（不适用于肝病）降低（不适用于肝病）lFVIII 50%（肝病必具备）肝病必具备）2021精选ppt15DIC紧急情况下的诊断紧急情况下的诊断主要诊断指标：同时有
13、主要诊断指标：同时有3项以上项以上nPt100109/L或进行性下降或进行性下降n纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L，或进行性下降或进行性下降n3P实验（实验（+）或）或FDP 20mg/L或或D-dimer（+）nPT或或 3s或呈动态变化或呈动态变化n周围血红细胞碎片周围血红细胞碎片2%2021精选ppt16白血病合并白血病合并DIC的诊断的诊断nPt50109/L，或有两项以上血小板活化产物升高或有两项以上血小板活化产物升高（B-TG，PF4，TXB2，GMP-140）n纤维蛋白原纤维蛋白原1.8g/L，或进行性下降或进行性下降n3P实验（实验（+）或）或FDP 20mg/L或或D-dim
14、er（+）nPT或或 3s或呈动态变化或呈动态变化n纤溶酶原含量及活性降低纤溶酶原含量及活性降低nAT-III降低降低2021精选ppt17肝病合并肝病合并DIC的诊断的诊断nPt50109/L，或有两项以上血小板活化产物升高或有两项以上血小板活化产物升高（B-TG，PF4，TXB2，GMP-140）n纤维蛋白原纤维蛋白原1.0g/Ln3P实验（实验（+）或）或FDP 60mg/L或或D-dimer（+）nPT或或 5s或呈动态变化或呈动态变化nFVIII 50%（肝病必具备）肝病必具备）2021精选ppt18DIC的早期诊断的早期诊断w 临床疑诊临床疑诊DIC，但未达到但未达到DIC诊断标准
15、，符合下列诊断标准，符合下列3项项nTF活性（活性（+）nSFM（+）nFPA（2pmol/ml）nTAT（4ug/ml）n纤溶产物纤溶产物B B15-42(1ug/ml)nDdimer(3ug/ml)nAT-III(60%)n随病情进展随病情进展,DIC诊断积分增加诊断积分增加,特别是数天内特别是数天内Pt或或Fg急剧减低及急剧减低及FDP剧增剧增n应用肝素后应用肝素后DIC积分减少积分减少,以上改善甚至正常以上改善甚至正常n血栓弹力图的改变血栓弹力图的改变n由塑料试管检测由塑料试管检测PT缩短缩短2021精选ppt19DIC的鉴别诊断的鉴别诊断w 原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进w 严重肝病严
16、重肝病w 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜w VitK缺乏缺乏w 先天性出凝血异常性疾病先天性出凝血异常性疾病w 血栓栓塞血栓栓塞2021精选ppt20严重度的判断严重度的判断尚无满意的判断指标，一般认为主要根据尚无满意的判断指标，一般认为主要根据Fg、Pt及症状体及症状体征情况征情况n轻度轻度Fg1g/L，Pt 50109/L，可无明显的临床表现可无明显的临床表现n中度中度Fg 0.5-1g/L，Pt 20-50109/L，伴不同程度的活动性出血或伴不同程度的活动性出血或栓塞表现栓塞表现n重度重度Fg 0.5g/L，Pt 20109/L，伴不同程度的活动性出血或栓伴不同程度的活动
17、性出血或栓塞表现塞表现2021精选ppt21治疗治疗w 要求达到要求达到n改善基础疾病改善基础疾病n阻止阻止DIC的发展的发展n避免因出血造成的死亡避免因出血造成的死亡2021精选ppt22治疗治疗1-去除病因与诱因去除病因与诱因w 原发病治疗原发病治疗n尽速去除引起尽速去除引起DIC的病因的病因治疗的治疗的关键关键w 改善微循环改善微循环 保证灌流充足是防治的保证灌流充足是防治的重要措施重要措施n补充血容量补充血容量l早期：低右早期：低右抗血栓形成抗血栓形成l晚期：血浆晚期：血浆n解除血管痉挛解除血管痉挛 a肾上腺素能受体阻断剂肾上腺素能受体阻断剂n及时纠正电解质与酸硷平衡紊乱及时纠正电解质
18、与酸硷平衡紊乱w 改善缺氧状态改善缺氧状态2021精选ppt23治疗治疗2-发病学治疗发病学治疗w 中断血管内凝血中断血管内凝血n肝素肝素nAT-IIIn其他其他w 补充耗竭物质补充耗竭物质w 消除已形成血栓消除已形成血栓w 抑制残存纤溶活性抑制残存纤溶活性2021精选ppt24治疗治疗3-其他辅助治疗措施其他辅助治疗措施w 保护重要器官功能保护重要器官功能n如强心、呼气末加压给氧、利尿、能量合剂如强心、呼气末加压给氧、利尿、能量合剂n同时监测反映心、肺、肝、肾等脏器的功能指标同时监测反映心、肺、肝、肾等脏器的功能指标w 抑制白细胞抑制白细胞-血管内皮细胞反应血管内皮细胞反应如使用PAF拮抗剂
19、、己酮可可硷、抗CD11/CD18单抗等w 保护单核保护单核-巨噬细胞系统巨噬细胞系统如使用含纤粘蛋白或富含纤粘蛋白的冷沉淀等2021精选ppt25疗效判定标准疗效判定标准w 疗效标准疗效标准n痊愈痊愈 l出血、休克、脏器功能不全等出血、休克、脏器功能不全等DIC表现消失表现消失l低血压及瘀斑等体征消失低血压及瘀斑等体征消失lPt、Fg及其他凝血象和及其他凝血象和FDP结果恢复正常结果恢复正常n显效显效以上以上3项指标有项指标有2项符合项符合n进步进步以上以上3项指标有项指标有1项符合项符合n无效无效患者经治疗后，患者经治疗后，DIC症状和实验室指标无好转或病情恶化死亡症状和实验室指标无好转或
20、病情恶化死亡2021精选ppt26疗效判定标准疗效判定标准w 重要生命体征重要生命体征每每4小时检查小时检查1次次 动态判断动态判断w 实验室指标实验室指标每每8小时检查小时检查1次次 及时调整及时调整w 按照按照Bick的的DIC计分：计分：n48h内升高内升高10分分对治疗反应好，继原治疗对治疗反应好，继原治疗n48h内升高内升高9分分稳定稳定DIC状态，分析原因，调整治状态，分析原因，调整治疗，并每疗，并每48h作一疗效判定作一疗效判定n72h内降低内降低10分分治疗失败，预后不佳治疗失败，预后不佳2021精选ppt27DIC治疗中存在的几个问题治疗中存在的几个问题2021精选ppt28
21、肝素肝素?w 简介简介n从哺乳动物组织尤其是肥大细胞中分离从哺乳动物组织尤其是肥大细胞中分离n注射后与注射后与AT-III结合结合使抗凝活性使抗凝活性1000倍倍 IIa：分子量分子量5400D Xa：分子量分子量5400Dw 剂型剂型n标准肝素标准肝素分子量大小不一（分子量大小不一（5000-30000D）n低分子量肝素（平均低分子量肝素（平均4000-6000D）2021精选ppt29低分子量肝素的特点低分子量肝素的特点w 抗抗FXa作用较强作用较强w 生物利用度高，生物利用度高，T 长，可皮下给药长，可皮下给药w 一般无须监测一般无须监测w 一般不出现自发性出血一般不出现自发性出血202
22、1精选ppt30肝素的药动学肝素的药动学w 不通过胃肠黏膜吸收不通过胃肠黏膜吸收n持续静点持续静点 抗凝作用立即发生抗凝作用立即发生n间歇静点间歇静点n深部皮下注射深部皮下注射发生于发生于20-60分分w 某些疾病影响某些疾病影响T n 肺栓塞肺栓塞n肝硬化，终末肾肝硬化，终末肾w 标准肝素吸收度个体差异大，标准肝素吸收度个体差异大，T 随剂量变化随剂量变化n100u/Kg1hn200u/Kg1.5hn400u/Kg2.5hw 低分子量肝素吸收度个体差异小，低分子量肝素吸收度个体差异小，T 为为8-12h2021精选ppt31肝素的监测及应用肝素的监测及应用w 标准肝素标准肝素nBT，APTT
23、预防血栓预防血栓1.5，上限，上限2.0-2.5n即使在治疗范围内也可发生较严重的出血即使在治疗范围内也可发生较严重的出血w 低分子量肝素低分子量肝素n不必测定不必测定APTTnXa活性活性w 肝素耐受肝素耐受获得性获得性AT-III缺乏缺乏(肝硬化，肾病综合征，肝硬化，肾病综合征，DIC）时时w 应用指征：血栓、应用指征：血栓、DICw 不良反应不良反应n出血：剂量、潜在性出血风险有关，与给药方式无关出血：剂量、潜在性出血风险有关，与给药方式无关n血小板减少血小板减少n骨质疏松骨质疏松n其他其他2021精选ppt32DIC时肝素应用的原则时肝素应用的原则w 作用作用阻断血管内凝血即阻断血管内
24、凝血即DIC的进行的进行w 时机时机n宜早勿晚：宜早勿晚：DIC早期，勿于纤亢及大出血期早期，勿于纤亢及大出血期n保证保证AT-III70%，Pt 5万，万，Fg 1g/Lw 用法用法n目前倾向于小剂量，连续静点，目前倾向于小剂量，连续静点，n个体化，随时调整个体化，随时调整n急重征，酸中毒急重征，酸中毒n肝肾衰肝肾衰w 监测监测w 不理想原因不理想原因过晚过晚/原发病未控制原发病未控制/AT-III减低减低2021精选ppt33AT-III的应用？的应用？w 正常正常 70-120%，T1/2=2.5天天w 70%须补充须补充nAT-III浓缩制剂，首次浓缩制剂，首次50-70U/Kg，QD
25、，1u/Kg1-1.5%n无无AT-III，则输则输FFP 8-12mg/Kg，12h/次次w DIC过程中过程中AT-III消耗过多，而肝素消耗相对小，主张消耗过多，而肝素消耗相对小，主张先与先与AT-III，无效再用肝素无效再用肝素2021精选ppt34补充消耗物质？补充消耗物质？w 消耗物质消耗物质Pt，凝血因子，凝血因子，Pt 50109/L，Fg 1g/L ：替代疗法替代疗法w 与抗凝同时进行，如出血明显，不予抗凝与抗凝同时进行，如出血明显，不予抗凝w 不用储存血，用新鲜全血、血浆不用储存血，用新鲜全血、血浆n无无FV，FVIII，有形成分解体，含大量促凝物质有形成分解体，含大量促凝
26、物质促促DICn冷沉淀、冷沉淀、PPSB、Pt、Fg、凝血因子根据情况凝血因子根据情况w 注意注意AT-IIInAT-III 70%，仅限使用洗涤红细胞，仅限使用洗涤红细胞，PtnAT-III 70%，才可应用各种成分输血才可应用各种成分输血2021精选ppt35血小板血小板w 手工法手工法200ml-400ml新鲜全血新鲜全血 1u 0.241011，20-30mlw 机采法机采法一个供体单次处理全血一个供体单次处理全血3000ml 6-8u 2.5-6 1011 150-200mlw 预期预期Pt数数=Pt输入个数输入个数0.67 10-3/Kg 7510Kg，2-5万万w 效果效果 18
27、-24小时，止血浓度小时，止血浓度5万，生存时间万，生存时间24-48h，2-3天天/次次w 保存保存22，60次次/分，尽快应用分，尽快应用2021精选ppt36其他其他w 纤维蛋白原纤维蛋白原n法布莱士法布莱士 0.5g/瓶瓶n止血浓度止血浓度 0.7-1g/Ln1-2天天/次次n首次：首次：50mg/Kg，以后以后25-50mg/Kgw 血浆血浆n含含FVIII，FIX 1u/mln10-15ml/Kgw 冷沉淀冷沉淀n1u 20-50ml，含含FVIII 100u+Fg+Vwfn0.2-0.35u/Kgw FVIIIn200u，300u，400uw PPSBn普舒莱士普舒莱士 200u
28、/瓶瓶n10-20u/Kg FVII 6-8h，FIX 24h，FII+X 24-48h2021精选ppt37消除已形成血栓？消除已形成血栓？DIC时不主张用促纤溶药时不主张用促纤溶药2021精选ppt38抑制残存纤溶活性？抑制残存纤溶活性？w DIC的纤溶是继发的，只要的纤溶是继发的，只要DIC停止停止 纤溶停止纤溶停止w 纤溶属于代偿反映纤溶属于代偿反映 DIC早、中期早、中期决不决不使用抗纤溶使用抗纤溶药药w DIC时应用抗纤溶药时应用抗纤溶药谨慎小心谨慎小心，并在应用肝素的基础，并在应用肝素的基础上上否则可使否则可使DIC进一步恶化进一步恶化w 现用药物仅抑制纤溶酶形成现用药物仅抑制纤溶酶形成若对若对DIC的动态未能确切了解或已知凝血纤溶的动态未能确切了解或已知凝血纤溶两过程并存两过程并存以不用为宜以不用为宜2021精选ppt39糖皮质激素？糖皮质激素？w 尚有争论尚有争论w 可治疗原发病时，有抑制纤溶活性作用可治疗原发病时，有抑制纤溶活性作用w 近年来研究，在感染、创伤、失血性休克时，近年来研究，在感染、创伤、失血性休克时，大剂量大剂量H对抗休克，对抗休克，DIC生存率生存率w 原则：宁早勿晚、短期大量原则：宁早勿晚、短期大量w 于肝素同时于肝素同时
