1、L/O/G/O1心电图基础知识及临床心电图基础知识及临床常见心律失常常见心律失常济南市第五人民医院 急诊ICU 刘玮2心电图基础心电图基础 主要内容：1心脏解剖与生理功能 2.心肌细胞分工与合作 3.心电图导联系统 4.心电向量 5.心脏电轴3心脏的解剖与生理功能心脏的解剖与生理功能n心脏的大体解剖n1.心脏位于胸腔内，在纵隔的前下部，膈肌之上，两肺之间，形似一个前后稍扁的倒置圆锥体，略大于本人的拳头。4 心脏的大体解剖 2.心脏由心房和心室构成，心房在上，心室在下。3.心室腔大于心房腔，心室肌比心房肌厚得多，左室肌厚度是右室肌的3倍。5 心脏的生理功能 1.心脏是一个肌性的空腔器官，不停地把
2、回流的血液挤压至全身，完成血液循环的任务。2.从外观上看，尽管心房心室连在一起，但房室不会同时收缩。3.当心室收缩时，心房舒张；心室舒张时，心房收缩，这是由“心电学”决定的。6心肌细胞的分工心肌细胞的分工 心肌由特殊心肌（领导）和普通心肌（群众）组成7生理特性特殊心肌普通心肌自律性+-兴奋性+传导性+收缩性-+正常心肌细胞有正常心肌细胞有4大生理特性：自律性、兴奋性、大生理特性：自律性、兴奋性、传导性、收缩性。传导性、收缩性。8心肌细胞的生理特性心肌细胞的生理特性 自律性：心肌细胞在不受外界刺激的情况下能自动地、有节律地产生兴奋和发放冲动的特性。兴奋性：心肌细胞对适度的刺激进行除极和复极并产生
3、动作电位的特性。传导性：心肌细胞能自动地将冲动从一处传向相邻部位的特性。以上为心肌细胞的电生理特性 收缩性：心肌细胞受刺激后，先有电活动，然后发生机械性收缩，将血液泵送到全身。9 特殊心肌（领导）：心脏的传导系统 窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支、普肯野纤维网 最大的特点是自律性（每分钟发放电指令次数的能力）窦房结自律性为60-100次/分 房室结自律性为40-60次/分 蒲肯野纤维自律性40次/分10 普通心肌（群众）：发挥“泵”功能 心房肌、心室肌 最大的特点是具有收缩性，一般无自律性 心房肌、心室肌接受窦房结电指令后除级，之后产生机械活动 11心肌细胞的合作心肌细胞的合作 窦房结
4、：窦房结：领导阶级-心脏电活动的最高统帅1.发放电指令，60-100次/分。2.电指令既传给心房，除极产生P波，同时也传给结间束，经房室结、希氏束、左右束支、蒲肯野纤维网，最后传至心室，使心室除极产生QRS波。12 心房：心房：普通心肌，普通群众，干实际活的1.心房接受电指令后，电激动从右上至左下在普通心房肌中传导，使整个心房肌除极，产生心电图上的P波。2.除极后心房肌要复原，及所谓的复极，该过程中电的方向自左下向右上，产生心电图上的Ta波133.需强调两个问题（1）心房、心室外观上连在一起，但当电激动传导到房室结壤处时，不会直接进入心室，否则房室将同时除极，随之而来的便是房室同时收缩，显然与
5、心脏生理状态不同。（2）P波不是心房收缩产生的波形，P波是心房的“电”波。14 房室结：房室结：领导阶级的二把手 房室之间“电”的唯一联系 1.生理性延迟作用：迷路样结构，传导减速，房室不会同时收缩15 2.滤过作用：通常只能让200次/分的电冲动通过（偶尔可更多），确保心室率不会太快 窦性心律（心房率60-100次/分）滤过作用不明显 房扑、房颤（心房率250-600次/分）等快速型室上性心律失常中滤过作用表现突出16 3.自律性为40-60次/分，能力低于窦房结，故正常情况下不能作为“统治者”，只能听命于窦房结，负责将室上性电激动传至心室。4.房室结本身的电活动要借心房P波、心室QRS波的
6、电活动来反映。17 希氏束、左右束支、蒲肯野纤维网希氏束、左右束支、蒲肯野纤维网：领导阶级的底层 1.负责将电冲动继续下传至心室。2.“心室自律性”实际上指的是蒲肯野纤维的自律性，因自律性低，故正常时也不能担当领导者，只能听命于窦房结和房室结，执行传导作用。3.正常心电图上显示不出“特殊心肌”的电活动，不是没有，而是因为电能弱，心电图上表现为直线，如P-R间期等。18 心室：心室：普通心肌，普通群众，干实际活的 1.正常时，电激动经蒲肯野纤维网迅速扩布至整个心室，心室除极产生心电图上的QRS波群。2.除极后心室肌要复原，谓之“复极”，该过程自心外膜向心内膜进行，但心电向量的方向却仍是指向心外膜
7、的，因此，心电图上便产生了与QRS主波方向相同的、直立的T波。19 3.需说明的问题（1）QRS波不是“心室收缩波”，而是心室除极时产生的“电”波。（2）室上性的激动下传心室产生的QRS波往往是窄QRS波，室性异位激动引起心室除极往往产生宽QRS波。（3）发生心律失常时，无论是主动性还是被动性心律失常，异位的电激动最终都“希望支配心室”。20单个心肌细胞除极、复极单个心肌细胞除极、复极 1.正常心肌细胞的静息电位是外正内负，膜外任意两点无电位差，也无电流活动，此种状态称极化状态；2.除极过程：心肌细胞受到适度刺激开始除极，膜电位逐一改变，直至完全成为外负内正为止，此时细胞呈除极化或去极化状态；
8、该过程中膜外已除极带负电（点穴）的与未除极带正电（电源）的两点之间存在电位差和电流活动（电偶），直到除极化状态时，膜外两点又变得无电位差及电流活动；2122 3.复极过程：除极完后心肌细胞开始复极，膜电位又逐一变回外正内负，直至完全恢复至静息状态；4.如果再受电刺激，细胞膜又重复上述步骤。注意：单个细胞除极方向与电偶方向一致，而复极方向与电偶方向相反。23心电向量心电向量 向量：既有大小又有方向的量。综合向量：将不同方向和力度的力综合成一个方向的力 如图所示：重量相同的年画，第二种挂法中钉子承受的2个力A+B相当于第一种挂法中的一个力C24 心电向量：当电激动传导至心肌细胞，有成千上万对电偶在
9、移动，这些电偶既有大小，又有方向，即为心电向量。若与时间联系，则为该瞬间的心电向量。综合心电向量：某一时间段内，心电向量的变化趋势。25以心室除极为例，了解心电向量变化以心室除极为例，了解心电向量变化 电激动经过房室交界区后，沿左右束支迅速下传至心室 1.左束支在室间隔中下1/3处较早地分出细小分支，故此处肌肉最早除极，方向向右前方、偏上或偏下 2.与此同时，沿右束支下传的激动时心尖部室间隔右侧开始除极。3.沿左右束支下传的激动通过蒲肯野纤维网几乎同时使左右心室心内膜开始除极，向心外膜推进。4.心尖部室间隔左侧除极时，产生的电力较右室大，综合向量指向左前方。5.左室较右室厚，右室除极完毕后，左
10、室仍在除极，且不受右室除极向量的抵消，故指向左侧的向量更大。6.左室后底部及室间隔底部一小块心肌最后除极，向量虽小，但指向左后上方。2627心电向量环心电向量环 将心室除极过程产生的连续不断的瞬间综合心电向量的尖端连接起来，便得到一个立体三维结构的心室除极向量环，又称QRS环。理论上，任何时间单位都可以得到相应数量的心电综合向量28心电图产生机制心电图产生机制 立体QRS心电向量环的两次投影 1.第一次投影：立体心电向量环在面（额面、横面）上的投影，形成二维QRS心电向量环，二维环仍有方向性。29 2.第二次投影：平面二维心电向量环在导联上的投影，形成心电图波形。30心电图导联体系心电图导联体
11、系 心电图的概念：利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。31心电图的标准心电图的标准12导联导联 将正、负2个电极分别置于人体体表任意2处并连接到电流计，便可记录到心电活动，此为最初的“导联”概念，经过一个多世纪的反复研究，逐渐形成目前容易操作、记录规范、便于比较的12导联体系。32标准肢体导联标准肢体导联 最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（I、II、III）导联，至今仍在应用，称为“标准导联”I导联左手（）与右手（）相连 II导联左足（）与右手（）相连 III导联左足（）与左手（）相连 本世纪初到4050年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图
12、机，由于II导联P波明显有助于心律失常的诊断。33单极导联单极导联 19世纪30年代末到40年代初，Wilson等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位几乎等于零，这个综合电极称为“中心电端”以“中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个“探查电极”放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图”（与标准导联双极心电图相区别）34加压单极肢体导联加压单极肢体导联 Wilson以“中心电端”为阴极，“探测电极”分别放在左、右上肢和左下肢，记录出VR、VL和VF；因为中心电端包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消心电图波形，不易识别；加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉中心电端右上肢，实际上
13、右上肢为极、左手和左足为极 记录的图形放大了50，称为加压单极肢体导联（augmented unipolar limb lead)这样便记录出aVR、aVF和aVL（a代表加压、V代表单极）35胸壁导联胸壁导联 Wilson开始在动物心外膜记录心电活动的波形，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。1942年Wilson发表了标题为“胸前导联”的文章（美国心脏学杂志）被认为是划时代的创举，50年代被美国各大医学院及医院采用。36肢体导联（右手肢体导联（右手-红，左手红，左手-黄，左脚黄，左脚-绿，右脚绿，右脚-黑）黑）37胸前导联胸前导联 V1-胸骨右缘第四肋间 V2-胸骨左缘第四
14、肋间 V3-V2和V4导联中点 V4-左锁骨中线第五肋间 V5-腋前线第五肋间 V6-腋中线第五肋间38肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏标准12导联心电图各导联的解剖关系 II、III和 aVF：心脏下壁或膈面 V1 to V4：心脏的前壁 I、aVL、V5 和 V6：心脏外侧壁 V1 和 aVR：右房和右室腔正后壁：V7 to V939心电图的导联心电图的导联 导联可了解两点之间的电活动 每一导联包括正极和负极，正、负极之间画一条连线表示该导联的电轴。心电图波形的方向取决于电流方向与该导联电轴的关系40 心电轴一般指的平均QRS电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均
15、QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。心脏电轴心脏电轴41理论上心脏电轴可以位于180 和180的任何地方；心脏电轴的正常范围为30和 90之间；90被称为电轴右偏。42简单的目测法（简单的目测法（I和和III主波）主波）“口对口向左走，肩碰肩向右偏口对口向左走，肩碰肩向右偏”43正常体表心电图正常体表心电图 主要内容：1.心电图测量 2.正常心电图波形特征44心电图测量心电图测量-心电图记录纸横直线意义心电图记录纸横直线意义 心电图以25 mm/s速度被记录在标准纸上，这种纸又被分成大正方形，每一
16、个大正方形5mm宽、相当于0.2 s，每一个大正方形有5个小正方形，每一个小正方形宽 1 mm、等于 0.04 s。心电活动强度是用mV测量的，两条横线之间0.1mV，即一个大正方形=5mm(0.5mV)。45心率的测量心率的测量心率：心脏跳动的次数心律：心脏跳动及节律心律规则（1）心率=60（PP或RR间期）n如R-R间期为0.8s，则心率为60/0.875bpm46 心律规则 快速目测法47 当心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度25 mm/s时，标准的节律条所花时间为10秒种：每分钟的心率=10秒内的RR间期数目乘以6 心率也可以为6秒内RR间期数目乘以10。48 一个标准的
17、节律条10 秒（50个大正方形）。这个节律条的心率（表现为不规测的节律21个R-R间期）=126 bpm(621)。49心电图各波段的意义心电图各波段的意义50P波产生和正常值波产生和正常值 窦房结所触发的心房除极产生P波；1.通常P波前半部代表右心房除极，中间部代表右心房、左心房共同除极，后半部代表左心房除极；正常P波宽度0.11s，表示左右心房除极时间。2.P波的高度与心房肌多少有关，正常情况下在肢体导联 0.25mv，在胸壁导联 0.15mv。3.心房扩大时，表现为电压增高和传导时限延长。51 窦性P波的特征 I和II导联直立，aVR 导联向下 II和V1导联最清楚 V1常为双相波 时相
18、0.11s 振幅0.15mV5354 左心房肥大诊断标准：1.P波增宽0.11s 2.P波顶端常有切迹，呈双峰型，后峰前锋，峰距0.04s,也可呈平顶型，这些标准在、avL导联较明显 3.PtfV1（V1导联P波终末电势，V1导联负向P波部分的振幅和时间相乘）-0.04mm.s(不绝对)（有两条符合即可诊断）5556P-R间期间期 P波起点至QRS波起点的间距，主要是电激动经房室传导系统下传，尤其是由房室交界区传导延迟产生的；PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间；P-R间期测定是从P波起点到QRS波的起点。正常PR间期为0.12-0.20 s，老年人可达0.22 s。57QRS波代表心
19、室除极的电活动正常QRS波宽0.12s，通常在0.06-0.08s，QRS波群高度与心室肌的多少有关，有时可反映有无心室肥大。QRS波的专门术语 Q波：任何起始处的负相波 R波：任何正相波 S波：任何R波之后的负相波QRS波波58QRS波群命名示意图qRsRSRQSRsr59QRS波形和振幅 1）V1V2多呈rS型（R/S 1)，V1R 1），V5或V6R 2.5mV；3）V3V4为过渡区（R/S=1），V1toV6的R波逐渐增加、S波逐渐变小；4）aVR主波向下，R波振幅0.5mV；5）aVL和aVF主波向上，aVL 的R波1.2mV,aVF 的R波2.0mV;6）I II III主波均向上
20、，I导联的R波0.5mV;8）六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应0.8mV;QRS波波60 左心室肥大诊断标准：1.电压增高 左室高电压诊断标准：RV5、V62.5mV，RavL1.2mV,R1.5mV,RavF2.0mV,RV5+SV13.5mV（女）RV5+SV14.0mV(男)2.电轴左偏 3.QRS增宽0.11s 4.ST-T改变，QRS波以R波为主的导联继发性的ST-T改变。61 左心室肥厚62 右心室肥大诊断标准 1.RV11.0mV(最重要)2.RavR0.5mV(最重要)3.RV1+SV51.2mV（不太重要）4.电轴右偏110(重要)5.继发性ST-T改变（指V1导联，不
21、太重要）6.RV1/SV11(比较重要)右室电压增高+电轴右偏，可诊断右室大63 右心室肥厚64 双侧心室大的心电图表现 1.原有单侧心室大，心电图逐渐变为正常 2.单侧心室大，一般是左室大 3.RV52.5mV、RV11.0mV、RV1/SV1165双侧心室肥厚心电图：双侧心室肥厚心电图：66u ST段，代表心室缓慢复极，正常的ST段应该在水平基线上,在任何导联其向下偏移不超过0.05mv,向上偏移不超过0.1mv。u T波代表心室快速复极，正常时间为0.05-0.25秒,电压在肢体导联小于0.5mv,在胸前导联小于1mv。ST段和段和T波波67钾离子对心电图的影响钾离子对心电图的影响一、血钾高：心电图表现 1.T波高尖，QT短（6.0-6.5时）2.QRS宽（7.0-10时）3.P波低平或消失（6.5-7.5时）4.室内阻滞，窦室阻滞（发生率不高，9时）5.窦性静止 心脏停跳在舒张期（10-12时）二、血钾低：心电图表现 1.T波低平、双向、或倒置，ST段下移，U波出现，QTU间期延长 2.对QRS波无影响，不影响除极相传导,可引起 P波增宽 3.自律性增高引起触发性心律失常 室性心律失常的发生率高
