1、心梗心梗PCI术护理查房术护理查房心血管内科总院病区 心肌梗死心肌梗死心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。心梗分期心梗分期按临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和陈旧性三期，但临床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆表现。诱诱 因因（1）工作过累、重体力劳动等。（2）精神紧张、情绪激动时。（3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用 力屏气而导致心肌梗塞。（5）寒冷
2、刺激，特别是迎冷风疾走。临床表现临床表现1.疼痛：是最先出现的症状，出现胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或其他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解，有濒死之感。2.全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38上下，很少超过39，持续一周左右。3.4.低血压和休克：血压下降，收缩压低80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。5.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，约为20%-48%.低血压或休克低血压或休克.心力衰竭心力衰竭.心律失常心律失常是最严重
3、的症状常是最严重的症状常发生在起病后数小发生在起病后数小时时1 1周内。其中周内。其中心律失常极常见，心律失常极常见，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。治治 疗疗一、监护和一般治疗：1.心电监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50100mg,或吗啡510mg。（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。三、挽救濒死心肌,缩小梗塞
4、范围.溶栓治疗：起 病6h内用纤溶酶激活剂（尿激酶、链激酶、rt-PA）溶解冠状动脉内血栓 四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS）病例导入病例导入135-39床李建男性50岁，于2014.08月1号.20：00以“咽喉部紧缩感半小时”为主诉由急诊科平车入我科。患者缘于入院前半小时运动时出现咽喉部紧缩感，伴心前区不适、胸闷，位于胸骨前，呈憋闷感，巴掌样大小，伴大汗，无放射痛，无恶心呕吐，症状持续不缓解为进一步诊治，遂急来我院。相关检查相关检查心肌酶谱提示：CK：1053IU
5、/LCKMB：86IU/L心电图：1.异位心律加速性交界区心律；2.急性下壁、右室、正后壁心梗3.心电图不正常拟“冠心病、急性下壁、正后壁心肌梗死、心功能1级”收住我科。相关检查相关检查8月2号12:00CK:2084IU/LCKMB:217IU/L8月2号14:00CK:2369IU/LCKMB:259IU/L8月2号16:00CK:2476IU/LCKMB:273IU/L8月2号18:00CK:2640IU/LCKMB:294IU/L8月3号07:00CK:2106IU/LCKMB:157IU/L8月7号07:00CK:142IU/LCKMB:13IU/LCK的正常值：22-170IU/L
6、CKMB的正常值：0-24IU/L相关检查相关检查l通过心电图显示提示下壁、正后壁心肌梗死心梗。l遵医嘱给予静脉溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗l溶栓前的准备：l1、连接除颤仪，电击片贴于避开除颤部位。l2、我科室临床常用的溶栓药物重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(瑞通立)每支18mg，注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路，所以溶栓治疗前一定单独建立一条静脉通路。l3、配置方法：氯化钠10ml+18mg瑞通立，溶解后静脉推注3分钟，间隔30分钟后，再静脉推注第二支。推注过程中要密切严格观察心电监护的变化。溶栓治疗再通指征溶栓治疗再通指征la、CKMB
7、峰值提前出现（14小时内）b、2小时内出现再灌注心律失常c、2小时内出现ST段回降50%d、胸痛2小时内基本消失溶栓治疗溶栓治疗l溶栓后的注意事项：l1、由于纤维蛋白被溶解，可能引起新近的注射部位出血，所以溶栓治疗期间，必须仔细观察所有潜在出血点（包括导管插入部位、穿刺点、切开点及肌注部位）l2、严密观察患者的心电监护，是否出现再灌注心律失常，备好抢救仪器、药品，做好抢救准备。掌握电除颤的步骤及注意事项掌握电除颤的步骤及注意事项l13539床李建，患者在静推完第二支重组人组织性纤溶酶原激酶衍生物溶栓药物后突然出现了再灌注心律失常室性心动过速，立即为患者进行了心脏电除颤，患者心律成功的转为了窦性
8、心律。除颤仪器的界面介绍除颤仪器的界面介绍除颤仪器的界面介绍除颤仪器的界面介绍除颤仪器的界面介绍除颤仪器的界面介绍除颤仪除颤仪 手柄功能介绍手柄功能介绍心血管急救（心血管急救（ECC）系统可用）系统可用“生存链生存链”概括四个环节：概括四个环节：l现患者精神尚可，诉胸闷、胸痛较前明显改善，二便正常，食欲、睡眠尚可，入院第三天开始出现持续低热、体温波动在37.0-37.9之间，继续予抗凝、抗血小板聚集、调脂、稳定斑块等治疗。诊疗计划诊疗计划遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，监测生命征，绝对卧床休息，予“丹红针”改善循环，“复合辅酶针”营养心肌，拜阿司匹林片、氯比格雷”抗血小板聚集、“低分子肝素
9、钠”抗凝，“瑞舒伐他丁钙片”降血脂对症等处理。准备行冠状动脉造影必要时加支架植入术。介入治疗的相关知识介入治疗的相关知识l冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔的方法l是目前及将来一段时间内冠状动脉性疾病最重要的治疗手段之一发展史发展史l1941年心导管首先应用于临床l1950-1960年开始冠脉造影l1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成l1984年我国第一例PTCA成功完成l1987年开发了冠状动脉内支架置入术即PCIl1992年我国开始了支架术l2002年我国应用药物洗脱支架降低了再狭窄发
10、生率l现今全球200200万例PCI年l美国100100万例PCI年l我国6 6万万例PCI年血管入路与方法血管入路与方法股动脉；管径粗、操作简便、不易固定。桡动脉：管径小、操作较困难、易固定。介入治疗经历的三个阶段介入治疗经历的三个阶段l1 PTCA 单纯球囊扩张l再狭窄率30-50%l2PCI金属支架l再狭窄率20%-30%l3PCI药物洗脱支架减少了术后再狭窄l雷帕霉素药物洗脱支架l再狭窄率5-9%l紫杉醇药物洗脱支架l再狭窄率10%PTCAl优点：成功率高（9095%）、并发症发生率l低（45%）。l缺点：血管急性闭塞和晚期再狭窄率高，术后l6个月约为3050%，很少单独使用。冠脉内支
11、架植入术冠脉内支架植入术冠脉支架的出现有效的解决了球囊括张术后的急性闭塞和血管夹层问题，不仅提高了介入治疗的安全性，减少了对冠状动脉旁路移植术的需要，且术后再狭窄率也明显降低（2030%），是介入性心脏病学的又一重要里程碑。冠造示：右冠冠造示：右冠99狭窄狭窄导入球囊行预扩张导入球囊行预扩张植入支架植入支架PCI术前、术后造影比较术前、术后造影比较介入术前准备介入术前准备1、12导联心电图、心脏彩超导联心电图、心脏彩超、血常规、电血常规、电解质和肾功、解质和肾功、出凝血时间、心肌酶出凝血时间、心肌酶 、术、术前谈话、签手术同意书。前谈话、签手术同意书。2、指导说明手术的必要性取得配合，股动、指
12、导说明手术的必要性取得配合，股动脉穿刺进行床上排尿及排便练习。脉穿刺进行床上排尿及排便练习。3、备皮。、备皮。4、碘过敏、碘过敏 试验（优维显试验（优维显1ML静脉推注）静脉推注）。5、术前无须禁食，嘱患者进食、术前无须禁食，嘱患者进食7分饱。分饱。介入术前准备介入术前准备6、左下肢置静脉留置针。、左下肢置静脉留置针。7、术前、术前35天服阿司匹林天服阿司匹林100-150mg，或氯，或氯 吡格雷吡格雷 150mg。8、急诊手术，术前未用抗凝药者，应与术前、急诊手术，术前未用抗凝药者，应与术前2小时嚼服阿司匹林小时嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格，或氯吡格雷雷 300mg 。介入术后护理介入术
13、后护理1、股动脉路径则右下肢制动股动脉路径则右下肢制动24小时，沙袋压迫包扎伤口小时，沙袋压迫包扎伤口 68小时。小时。桡动脉路径则压搏器桡动脉路径则压搏器弹力绷带加压包扎即可，弹力绷带加压包扎即可，术侧肢术侧肢体禁止大幅度活动体禁止大幅度活动，可抬高可抬高30度或置于胸前，其它身体任度或置于胸前，其它身体任何部位均可活动。何部位均可活动。2、心电监护心电监护24小时，观察生命体征及心电图变化。小时，观察生命体征及心电图变化。3、观察伤口渗血及动脉搏动，末梢血运情况。、观察伤口渗血及动脉搏动，末梢血运情况。4、因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾
14、脏故而术后要饮水饮水10001500ml以促进造影剂的排泄。以促进造影剂的排泄。介入术后护理介入术后护理6 术后术后遵医嘱给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（每小时遵医嘱给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（每小时4-8ML）常规）常规维持维持36小时，小时，注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血。7 做好心理护理，帮助消除不良情绪。做好心理护理，帮助消除不良情绪。8 做好生活护理。做好生活护理。9 饮食清淡宜消化，进食不可过饱。饮食清淡宜消化，进食不可过饱。10 PCI术后至少服用阿司匹林术后至少服用阿司匹林100-150mg 1次次/日和氯吡格雷日和氯吡格雷 75mg 1次次/日日
15、l8.11介入支架术后，主管医师医嘱“盐酸替罗非班50ml微量泵入”请问替罗非班的作用？该药需注意什么？l1.盐酸替罗非班盐酸替罗非班是一种新型可逆性非肽类血小板表面糖蛋白b/a受体拮抗剂，可竞争性抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白a/ma受体的结合，抑制血小板聚集，抑制血栓形成。l2.患者平均接受盐酸替罗非班注射液36小时。注意事项注意事项l1.过量用药最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和导管穿刺部位的轻度出血。l2.由于抑制血小板聚集可增加出血的危险，所以盐酸替罗非班禁用于有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者；也禁用于那些以前使用盐酸替罗非班出现血小板减少的患
16、者。护理诊断？护理措施？主要的护理诊断1、疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施：休息，协助病人满足生活需要，吸氧2-4L/分，遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。2、活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失调，心失常，焦虑有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理3、心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。少量多餐易消化饮食，限制探
17、视。记录出入量，控制输液速度。备好急救器械和药品。l4、出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关l5、体温异常 与心肌梗死有关l6、潜在并发症：心力衰竭 快速型心律失常 心脏骤停 心源性休克1.1.心肌梗死与心绞痛的区别？心肌梗死与心绞痛的区别？l发作时间长几小时或发作时间长几小时或1-21-2天，硝酸甘天，硝酸甘油效果不好，有心肌酶谱的改变和油效果不好，有心肌酶谱的改变和动态心电图演变。动态心电图演变。特征性心电图特征性心电图介入术后健康教育1.给予生活指导，进低盐低脂饮食，进食勿过饱过快，多进食粗纤维食物，保持大便通畅，勿用力排便，控制体重l2.讲解心梗的诱因，紧张，劳累，情绪激动，饮食过
18、饱，用力排便，感染等，指导患者在生活中避免诱因l3.日常生活中多休息，避免劳累，如在平时出现胸部疼痛，应立即停止活动，住院就诊l4.坚持服药，定期复诊l5.康复指导：建议病人适当的活动，以有氧运动为主，如步行，慢跑，太极等，每周34次，开始每次1520分钟，逐渐增加至30分钟 主主 要要 内内 容容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级
19、护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房的原则1遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，
20、要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则2以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则3查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则4这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检
21、查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍床号：床号：3232床床姓名：姓名：XXXXXX性别：女性别：女年龄：年龄：4545岁岁职业：农民职业：农民主诉：发作性咳喘主诉：发作性咳喘3 3余年，加重余年，加重5 5天天诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘讨论问题讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？发作后如何处理？文
22、献*学院学报*.12*，*支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重体温下降。正常睡眠时体温可下降1过敏原因素血药浓度降低护理干预环境保持避免与过敏原接触体位调整做好心理护理合理用药正确氧疗加强巡视观察加强生命体征的监测护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各
23、级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务。(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。
