1、心肺复苏新进展心肺复苏新进展 Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR郴州市第一人民医院 徐自强心肺复苏研究内容v复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR)，是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。心跳骤停的定 义v心跳骤停的定义，而从不同的临 床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。vWHO规定：发病或受伤后24小时内
2、心脏停搏，即为心跳骤停。v美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。vCecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。心跳骤停的常见病因心脏病变非心脏病变冠心病,心肌梗死，尤伴有休克、肺水肿及恶性室性心律失常，其它为左心功能衰竭、心律失常、不稳定心绞痛等阻塞性肺疾患、大块或大量肺栓塞（静脉栓塞、气栓、脂肪栓）、各种原因的窒息等心肌炎、心肌病颅内疾患常见脑内出血及蛛网膜下腔出血、颅内感染风心病及各种心瓣膜病消化道急症如大出血、穿孔及急性出血坏死性胰腺炎等。先心病如法乐氏四联症、艾森
3、曼格综合征及先天性传导障碍严重电解质及酸碱平衡失调如严重酸中毒、高血钾、低血钾严重心律失常如恶性室早、室速、室颤、长 Q-T综合征药物中毒及毒物中毒、溺水、电击、自缢细菌性心内膜炎各种休克、严重创伤、内分泌病急症心脏肿瘤如左心房球形血栓及粘液瘤、大动脉瘤破裂其它:麻醉及手术意外，医疗意外，如心包胸腔穿刺、小脑延髓池穿刺等。脑组织对无氧缺血的耐受能力v大脑-4-6分钟v小脑-10-15分钟v延髓-20-25分钟v交感神经节-45-60分钟其他脏器对无氧缺血的耐受能力v心肌和肾小管细胞-30分钟v肝细胞-1-2小时v肺组织-大于2小时无氧缺血时细胞损伤的进程 心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取
4、决于最低氧供的供给程度。脑循环中断：v 10秒-脑氧储备耗尽v 20-30秒-脑电活动消失v 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止v 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止v 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变v 6小时-脑组织均匀性溶解抢救成功的决定因素早期除颤早期除颤早期早期ACLS高级心脏生命支持高级心脏生命支持 心心脏（早期早期CPR早期通路早期通路心肺复苏历史回顾 1974-开始面向公众进行心肺复苏培训 1980-ACLS指南第一次制定（高级心脏生命支持）1986-儿童BLS、ALS指南制定 1992-成立国际心肺复苏指南筹备委员会 2000-第一次国际心肺复苏指南制定 2
5、005-修改国际心肺复苏指南年龄划分的共识在 2005 指南里推荐：v新生儿 CPR 用于出生后第一小时还没有离开医院的新生儿；v婴儿CPR 指南用于小于一岁的患者；v儿童CPR 指南用于1 一 8 岁患者；v成人CPR 用于大于等于 8 岁患者。生存链v早期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系当地急救反应系统：“呼叫120”。v早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使室颤的心脏骤停者生存率增加2-3倍。v早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加4975。v早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持呼吸心跳骤停的判断v意识丧失（强调对声音的反应）v呼吸停止（一听二看三感
6、觉，不能超过十秒）v脉搏消失v面色灰白v大脑反射消失v瞳孔散大，肌力为零v强刺激无反应等一旦呼吸心跳停止，时间就是生命v黄金抢救时间：4分钟内，6分钟是极限。v非专业人员若觉得病人不行了，即可开始CPR；除溺水、创伤、药物中毒外，病人一旦呼吸心跳停止，首先拨打120。v在病房内病人发生呼吸心跳骤停时，护士也应尽早求得帮助。重要脏器缺氧的耐受能力心跳骤停时间与症状心跳骤停的分类 依据心跳骤停后的心电图变化，临床上分为：室颤(VF)/无脉性失室速(VT)-除颤 无脉电活动（PEA）-不除颤 心室停搏(Asystole)-不除颤生存链及早呼救v 患者家庭成员警察消防人员等及早进行CPR 10min
7、几乎为0及早除颤v80-90成人心搏骤停的原因为室颤v除颤是对室颤最有效的治疗手段v时间推移1min，成功率下降7-8v室颤一旦转为心脏停搏，复苏成功率大大下降及早加强治疗基础生命支持(BLS)程序 基本生命支持气道异物阻塞的解除(Heimlich法)人工呼吸Breathingv口对口人工呼吸v呼吸面罩v喉罩v气管插管新指南 在心肺复苏过程中，你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证明，即使单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多。并且气管插关可以适当延迟C:人工循环Circulation 方法：一手放在心脏按压的部位，一手用拳打。缺血缺氧导致的心跳骤停及8岁以下儿童
8、不宜扣击（儿童易造成骨折及心脏破裂）。定位方法：两种。频率：每分钟100次以上，儿童可达120次 。按压深度：胸骨下陷45cm。注意：按压时胸骨下压时间及放松时间各占50%，放松时手掌不能离开胸壁。v按压与呼吸比例：；心泵学说胸泵学说早期CPR程序的建议v狗的实验：做4分钟心脏按压，氧分压在90%以上；表明胸外心脏按压在维持血液循环的同时，也有推动呼吸循环的作用。v80%的病人心跳停止前经过室颤过程，故有学者提出体外自动除颤（AED）是早期心肺复苏的关键环节；但对儿童更需要呼吸支持而不是除颤，因其很少发生室颤。其他PCR技术v插入式腹部反搏术v“咳嗽”CPR：有意识的每1-3秒重复咳嗽能够维持
9、意识和大于100mmHg的平均动脉压90秒。v主动按压减压CPR 插入式腹部反搏术喝茶吗？电击除颤Defibrillatonv应尽早除颤，院内3分钟（院外5分钟）之内开始。除颤后拖1分钟，存活率降低710%，早期除颤的理由v心跳骤停的最常见类型为室颤v治疗室颤的最有效手段是电除颤v除颤的时机转瞬即逝v室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离自动体外除颤器Automatic External Defibrillator,AED：（2001年）v芝加哥机场：每年约210人倒地，其中有190人是呼吸心跳停止。每2米有一个AED。v拉斯维加斯赌场：救护人员手提AED抢救病人。v专家预测：10
10、20年后，什么地方有灭火器，什么地点就有AED。v中学毕业就能使用AED。双相波除颤器高级生命支持给药途径 建议在CPR时采用“外周静脉套管针+肘前静脉长套管针”的输液方式。静脉推注20ml液体，给药后抬高肢体10-20秒时间有助于药物更快到达中心循环。颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。3、骨髓注射（IO）6岁以下儿童可采用骨髓内途径作为急诊静脉输液、用药的补充4、气管内给药:用药为静脉的2-2.5陪,不如静脉给药或骨内给药.肾上腺素v最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液
11、灌注，促进自主心搏的恢复。阿托品v。阿托品价廉、方便、副作用少，因此可以考虑用yu于心脏停搏或PEA。心脏骤停时推存阿托品用量为1mg IV，如果心脏一直停搏，可每3-5分钟重复使用（最大总量为3次或3mg）。v大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量；治疗剂量为40IU，单次用药。血管加压素胺碘酮v使用剂量：心肺复苏时主要用于VF（室颤）或无脉性VT（室速），初始剂量为300mg溶于2030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。
12、对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。如首次用药300mg后再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g。v无胺碘酮时可用利多卡因CPR标准用药 室颤：肾上腺素1mg,每35分钟重复一次 或血管加压素40iu，单次用药。+胺碘酮300mg,每35分钟重复150mg 或利多卡因50100mg,每35分钟重复 一次。CPR标准用药心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg,每35分钟重复一次 +阿托品1mg,每35分钟重复一次 碳酸氢钠v短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组
13、织的缺氧。v碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性。v碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。碳酸氢钠：v有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH 值仍低于 7.2 v心跳骤停前已存在代谢性酸中毒 v伴有严重的高钾血症在CPR中，碳酸氢钠并非一线药物。应用时首次剂量为1mEq/kg 镁（Magnesium）多巴胺的量效依赖性脑复苏v在心肺复苏的病人中，约50%死于中枢神经系统损伤，20-50%生存者有不同程度的脑损伤。基于此，脑复苏的研究越来越受到重视。脑复苏v心跳骤停后必须尽快进行标准心肺复苏，保证脑组织代谢所需最低血供，复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，此乃脑复苏的基础
14、措施。复苏有效指标v自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。v瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。v脑功能开始好转的迹象意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现持续生命支持v维持循环功能v维持呼吸功能v维持水、电解质平衡及酸碱平衡v监测肾功能v监测颅压v胃肠系统脑复苏措施 低温 （亚低温32-34）巴比妥类药物复苏体位v胸部不受压v不误吸终止复苏指标v复苏成功，转入下一阶段治疗。v复苏失败，其参考指标如下：*经30分钟BLS和ALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。*目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行。谢谢Thank You脑复苏 低温 （亚低温32-34）巴比妥类药物 钙拮抗剂 氧游离基清除剂 莨菪类药物的应用
