1、急性冠脉综合症的诊治进展（优选）急性冠脉综合症的诊（优选）急性冠脉综合症的诊治进展治进展CADCADAngina Pectoris(AP)Angina Pectoris(AP)Myocardial Infarction(MI)Myocardial Infarction(MI)Stable APUnstable APAcute MIOld MIAcute Coronary Syndrome (ACS)STEMINSTEMISTEMI ST Elevated type MINSTEMI Non ST Elevated type MI冠心病及急性冠脉综合症冠心病及急性冠脉综合症4定义与分类定义与分类
2、 急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗塞 STEMI非ST段抬高急性心肌梗塞 NSTEMI不稳定型心绞痛 UAPCAD及及ACS发生机制发生机制 内皮功能障碍 粥样斑块形成斑块不稳定脂核大、纤维帽薄、破裂 血栓形成 冠脉痉挛CK-MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment eleva
3、tionACS ACS 的病理变化与心电图表现的病理变化与心电图表现 STEMI NSTEMIACS流行病学流行病学在美国，每年新发STEMI/NSTEMI病例约60万，复发的病例约32万，发病率维持在高水平近30年来，由于心血管诊疗水平的进步，STEMI和NSTEMI的死亡率（25%-3%）及发病率均显著降低，但最佳临床策略和临床实践间仍存在较大的差距，这一差距使患者并未得到最佳的治疗。在2007年，ACC/AHA修订2005年的治疗指南在2008年，ACC/AHA发布了再灌注治疗措施的实施质量评估和STEMI/NSTEMI患者治疗的质量评估发表于Circulation,published
4、online Nov 10,2008维拉帕米80-160mg，3/d，缓释剂120-480mg，1/d体征：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），S3,湿罗音（新发或恶化），低血压，心动过速/缓2、使用GPIIb/IIIa拮抗剂，如依替巴肽连续检测心律，准备好除颤仪 monitor4-48小时内尽早开始，如果出现以下情况的话：ST段抬高急性心肌梗塞 STEMI急性冠脉综合症的诊治进展病史：缺血症状在48h内加重ACS with persistent ST-segment elevationE代表应用健康(education)教育和运动(exercising)锻炼梗塞后早期的不稳定心绞痛*除非计
5、划5天内进行冠脉搭桥术.对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)min维持，治疗18-24h。脂核大、纤维帽薄、破裂GPIIb/IIIa拮抗剂心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻度升高确诊为ACS后，需要立即进行临床处置（monitor）和危险分层针对高危患者的治疗策略（一）脂核大、纤维帽薄、破裂ACS规范化治疗（规范化治疗（ACS Guideline)ACC/AHA2007修订修订确诊、风险评估、危险分层确诊、风险评估、危险分层早期住院治疗（药物治疗、转院）早期住院治疗（药物治疗、转院）冠状动脉重建治疗冠状动脉重建治疗后期住院治疗与出院后治疗后期住院治
6、疗与出院后治疗胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续ST段抬高段抬高确诊确诊ACSST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUAP排除排除ACS不排除不排除ACS观察观察12h或更长或更长症状、症状、ECG、心肌酶、心肌酶不排除不排除CADStress 评价缺评价缺血和左心功能血和左心功能ACSACS诊断思路与流程诊断思路与流程treatACS早期风险评估方法早期风险评估方法TIMI风险评估风险评估 一种简单的风险评估工具，将患者就诊时的7项风险指标项风险指标进行排序，得分越多，复合终点事件越增加。这
7、可以帮助评估ACS患者发生死亡和缺血事件的风险，进而为治疗决策提供基础TIMI风险评估方法规定有以下情况者分别计1分年龄大于65岁至少有三个冠心病危险因素既往冠状动脉狭窄大于50%心电图有ST段变化24小时内至少有2次心绞痛发作之前7天曾使用过阿司匹林1.心肌标志物水平升高Antman EM,Cohen M,Bernink PJ,et al The TIMI risk score for unstable angna/non-ST elevation MI:a method for prognostication and therapeutic decision making JAMA 200
8、0;284:835-842ACS早期风险评估临床价值早期风险评估临床价值TIMI风险评分风险评分复合终点事件发生率（复合终点事件发生率（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9复合终点事件包括：发病14d内全因死亡新发或再发心梗需要急诊血运重建术的再发严重缺血事件ACS危险分层危险分层高危病人高危病人至少存在以下1个特征年龄年龄：大于75岁病史病史：缺血症状在48h内加重胸痛胸痛：静息时心绞痛持续超过分钟体征体征：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），S3,湿罗音（新发或恶化），低血压，心动过速/缓心电图心电图：缺血性ST段改变大于0.5mm，新发束支阻滞，PVT心
9、肌酶心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)升高ACS危险分层危险分层中危病人中危病人无高危风险特征，但至少存在以下1个特征年龄年龄：大于70岁病史病史：有MICABG脑血管病，服用ASP胸痛胸痛：超过分钟静息心绞痛可缓解（休息或药物）;不超过分钟静息心绞痛，但高度怀疑CAD;夜间发作心绞痛;近两周新发心绞痛体征体征：无心电图心电图：缺血性ST段压低小于1mm，多组导联T波改变,病理性Q波心肌酶心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻度升高14ACSACS危险分层危险分层低危病人低危病人无高危及中危风险特征，但可存在以下1个特征年龄年龄：小于70岁病史病史：无胸
10、痛胸痛：心绞痛发作频繁而严重，但持续时间短，可自行缓解；近2周和2月内新发的心绞痛体征体征：无心电图心电图：正常或无动态变化心肌酶心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)正常 反复发作的缺血反复发作的缺血症状症状 ECGST段段持续持续不断变化不断变化(ST段压低段压低或或 短暂的短暂的ST段抬高段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 主要的心律失常主要的心律失常(VF,VT)年龄年龄75岁以上岁以上高危病人高危病人低危病人低危病人ACSACS危险分层危险分层的临床意义的临床意义医生必须尽快区分胸痛
11、患者的危险分层医生必须尽快区分胸痛患者的危险分层,不同的危险分层是不同治疗策略不同的危险分层是不同治疗策略实施的基础实施的基础无持续无持续ST段升高段升高GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性肝素肝素(低分子或低分子或 普通普通),阿司匹林阿司匹林,325mg，咀嚼，咀嚼 氯吡格雷氯吡格雷(300mg负荷量，负荷量，75mg维持维持)*,Beta受受体阻断剂体阻断剂,硝酸脂硝酸脂第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量*除非计划除非计划5天内进行冠脉搭桥术天内进行冠脉搭桥术.ACS ACS 规范化治疗法则规范化治疗法则ACS体检体检,ECG监测监测
12、,采血采血,吸氧吸氧负荷试验负荷试验冠脉造影冠脉造影ACS急症处理急症处理确诊为ACS后，需要立即进行临床处置（monitormonitor）和危险分层连续检测心律，准备好除颤仪连续检测心律，准备好除颤仪 monitor吸氧，最好是面罩吸氧吸氧，最好是面罩吸氧 oxygen镇静，安定酌情应用镇静，安定酌情应用 nervous止痛，注射止痛药物止痛，注射止痛药物 injection硝酸甘油0.4mg，每5min重复1次，连续3次，无缓解时静点10-200g/min，疼痛剧烈可以皮下注射吗啡5-10mg，静脉或肌肉注射1-5mg，30min可重复1次，杜冷丁50-100mg肌肉注射，30min可重
13、复1次，注意低血压标准化治疗标准化治疗 treatment 抗血小板及抗凝药 硝酸酯类、Beta受体阻断剂、ACEI、Ca 拮抗剂、PCI、CABG等口述病情和知情同意书口述病情和知情同意书 oral agreement1.1.记录病情及治疗日志记录病情及治疗日志 record抗血小板药治疗抗血小板药治疗确诊后立即服用阿司匹林，初始剂量162-325mg，咀咀嚼嚼,维持75-162mg/d，出院后长期服用（类 A级）确诊后立即服用氯吡格雷，初始剂量300mg，维持75mg/d，出院后至少服用1月，stent治疗者服用3-6月（类 A级）糖蛋白b/a受体拮抗剂PCI前4h静脉注射，依替巴肽负荷量
14、180mg/kg，维持量2.0mg/kg.min，或替罗非班0.4mg/kg.min,30min负荷量，然后0.1mg/kg.min维持，治疗18-24h。主要是在PCI+stent期间使用，与肝素和氯吡格雷有协同效应抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素在可以得出最佳治疗策略前皮下注射，速避凝0.5ml,q12h或依诺肝素1mg/kg,q12h.（类 A级）普通肝素负荷量60u/kg,最大不超过5000u，维持量12u/kgh，最大不超过1000u/h，酌情应用2-6d，监测aPTT在正常对照1.52.0倍CABG为治疗策略时，ASP和普通肝素可以应用，术前5-7d停用氯吡格雷，术前12-24h停用低分
15、子肝素，术前4h停用阿西单抗或依替巴肽硝酸酯类抗缺血治疗硝酸酯类抗缺血治疗硝酸甘油0.4mg，每5min重复1次，连续3次，无缓解时静点10-200g/min，7-8h开始耐受，维持48-72h二硝基异山梨酯5-80mg，2-3次/d，缓释剂40mg，1-2次/d可持续8-12h单硝基异山梨酯20mg，2次/d，缓释剂60-240mg，1次/d，可持续12-24hBeta受体阻断剂受体阻断剂应用应用无论是否PCI，在无禁忌症的情况下尽早在24h内口服应用，以选择性BetaI受体阻断剂为最佳，剂量个体化原则美托洛尔50-200mg，bid阿替洛尔50-200mg，bid比索洛尔10mg，qd艾司
16、洛尔50-300mg/min，vd（静脉用药）鉴于急性心肌梗死患者早期用受体阻滞剂是否增加死亡率的问题仍有争议，取消“患者到达医院即给予受体阻滞剂”的建议。2008年修订治疗管理（冠状动脉重建）Angina Pectoris(AP)病史：缺血症状在48h内加重心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻度升高记录病情及治疗日志 record止痛，注射止痛药物 injection4-48小时内尽早开始，如果出现以下情况的话：急性冠脉综合症的诊治进展需要急诊血运重建术的再发严重缺血事件既往冠状动脉狭窄大于50%ACS危险分层低危病人STEMI ST Elevated type MI不
17、稳定型心绞痛 UAP胸痛：心绞痛发作频繁而严重，但持续时间短，可自行缓解；心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻度升高E代表应用健康(education)教育和运动(exercising)锻炼Just DES It!B代表应用beta受体阻滞剂和控制血压（blood pressure）5mm，新发束支阻滞，PVT心电图：缺血性ST段压低小于1mm，多组导联T波改变,病理性Q波对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)ACEI在没有低血压（sp100mmHg或下降30mmHg）和其他同类药物禁忌的前提下，在最初24h内开始以最大耐受量服用，尤其适用于最初存在肺
18、淤血或LVEF 40%的患者；对于不能应用ACEI者，应给与ARB治疗Ca 离子拮抗剂离子拮抗剂对于beta受体阻滞剂应用禁忌的患者，在排除严重左室功能障碍或其他禁忌的前提下使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂作为初始治疗地尔硫卓30-90mg，3-4/d，缓释剂120-360mg，1/d维拉帕米80-160mg，3/d，缓释剂120-480mg，1/d他汀类药物他汀类药物应用急性冠脉事件发生24小时后检测的血脂水平指导降脂治疗可能存在偏差，因此目前的STEMI和UA/NSTEMI指南均建议在入院24小时内进行血脂检测。无论基线LDL-C水平如何，均推荐使用他汀类药物。（2008年修订）*断定为高危的
19、病人（演变至心梗或死亡）断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）1、建议转院、建议转院2、使用使用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂，如，如依替巴肽3、冠脉造影冠脉造影基础治疗基础治疗阿司匹林阿司匹林,325mg，咀嚼，咀嚼，氯吡格雷氯吡格雷300mg负荷量，负荷量，75mg维持维持,Beta受受体阻断剂体阻断剂(如无禁忌症如无禁忌症)个体化剂量个体化剂量,硝酸硝酸甘油有效剂量甘油有效剂量48-72h，低分子肝，低分子肝素素1mg/kg，1-2次次/d,应用应用2-8d针对高危患者的治疗策略针对高危患者的治疗策略（一）（一）反复发作的缺血反复发作的缺血症状症状 ECGST段段持续持续不断变化不断变化
20、(ST段压低段压低或或 短暂的短暂的ST段抬高段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 主要的心律失常主要的心律失常(VF,VT)年龄年龄75岁以上岁以上*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）针对高危患者的治疗策略针对高危患者的治疗策略（二）（二）冠脉造影4-48小时内尽早开始，如果出现以下情况的话：主要的心律失常 血液动力学不稳定 曾行冠脉搭桥术 梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗管理（冠状动脉重建）（冠状动脉重建）如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续1
21、2小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban,Eptifibatide)对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立维)对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)针对低危患者的治疗策略针对低危患者的治疗策略(一一)基础治疗基础治疗阿司匹林阿司匹林,325mg，咀嚼，咀嚼，氯吡格雷氯吡格雷 (300mg，然后每天，然后每天75mg),Beta受受体阻断剂体阻断剂,有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂24h无无ECG的的ST-T变化变化第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量:阴性阴性停用停用低分子低分子肝素肝素口服阿司匹林口服阿司匹林,氯
22、吡格雷氯吡格雷(75mg/d),Beta受体阻断剂受体阻断剂,硝酸脂和有可能加用钙拮抗剂硝酸脂和有可能加用钙拮抗剂负荷试验负荷试验-确立冠状动脉疾病确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断的诊断-评估将来事件的危险评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略针对低危患者的治疗策略(二二)二硝基异山梨酯5-80mg，2-3次/d，缓释剂40mg，1-2次/d可持续8-12hmin维持，治疗18-24h。心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻度升高ACS 规范化治疗法则针对低危患者的治疗策略(一)B代表应用beta受体阻滞剂和控制血压（blood pressure）2、使用GPIIb/II
23、Ia拮抗剂，如依替巴肽ACS with persistent ST-segment elevationACEI、ACS 的病理变化与心电图表现确诊、风险评估、危险分层针对高危患者的治疗策略（一）E代表应用健康(education)教育和运动(exercising)锻炼早期住院治疗（药物治疗、转院）维拉帕米80-160mg，3/d，缓释剂120-480mg，1/d无 ST段压低或抬高，对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)后期住院治疗与出院后治疗心电图：缺血性ST段压低小于1mm，多组导联T波改变,病理性Q波*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）后期住院治疗与出院后治疗后期住
24、院治疗与出院后治疗ABCDE方案A代表应用阿司匹林（aspirin）和抗心绞痛（angina）治疗B代表应用beta受体阻滞剂和控制血压（blood pressure）C代表应用控制胆固醇(cholesterol)和吸烟草控制(cigarette)D代表应用饮食（diet）和糖尿病（diabetes）的控制E代表应用健康(education)教育和运动(exercising)锻炼冠状动脉重建治疗冠状动脉重建治疗PCI 进展进展1977年.PTCA (Gruentzig)1993年.Stent.(Palmaz-Schatz cordis)Just STENT It!2002年.Sirolimus
25、 Eluting Stent.(CypherTM Cordis)Just DES It!介入治疗已进入药物支架的时代!Update on CypherTM :Late SIRIUS Follow-Up,New SIRIUS and Operator Tips and TricksMartin B.Leon,MDTranscatheter Cardiovascular Therapeutics 2003Washington,DC;Sept 15-19,2003TCT 2003脂核大、纤维帽薄、破裂标准化治疗 treatment无 ST段压低或抬高，有负向T波,平伸的T波或正常ECGACS危险分层
26、中危病人主要是在PCI+stent期间使用，与肝素和氯吡格雷有协同效应后期住院治疗与出院后治疗Beta受体阻断剂应用E代表应用健康(education)教育和运动(exercising)锻炼在没有低血压（sp100mmHg或下降30mmHg）和其他同类药物禁忌的前提下，在最初24h内开始以最大耐受量服用，尤其适用于最初存在肺淤血或LVEF 40%的患者；后期住院治疗与出院后治疗观察期内无胸痛反复发作确诊后立即服用氯吡格雷，初始剂量300mg，维持75mg/d，出院后至少服用1月，stent治疗者服用3-6月（类 A级）ACS 规范化治疗法则(ACS)近2周和2月内新发的心绞痛确诊、风险评估、危
27、险分层ACS with persistent ST-segment elevation4-48小时内尽早开始，如果出现以下情况的话：min，或替罗非班0.angna/non-ST elevation MI:a method for prognostication and therapeutic第二次肌钙蛋白测量:阴性5mm，新发束支阻滞，PVT无 ST段压低或抬高，心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)正常无论基线LDL-C水平如何，均推荐使用他汀类药物。PCI、Myocardial Infarction(MI)后期住院治疗与出院后治疗Angina Pectoris(AP)心肌
28、酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻度升高CABG为治疗策略时，ASP和普通肝素可以应用，术前5-7d停用氯吡格雷，术前12-24h停用低分子肝素，术前4h停用阿西单抗或依替巴肽维拉帕米80-160mg，3/d，缓释剂120-480mg，1/d（优选）急性冠脉综合症的诊治进展确诊、风险评估、危险分层ACS with persistent ST-segment elevation治疗管理（冠状动脉重建）在没有低血压（sp100mmHg或下降30mmHg）和其他同类药物禁忌的前提下，在最初24h内开始以最大耐受量服用，尤其适用于最初存在肺淤血或LVEF 40%的患者；对准备进行冠
29、脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)阿司匹林,325mg，咀嚼，氯吡格雷300mg负荷量，75mg维持,Beta受体阻断剂(如无禁忌症)个体化剂量,硝酸甘油有效剂量48-72h，低分子肝素1mg/kg，1-2次/d,应用2-8d病史：缺血症状在48h内加重心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻度升高至少有三个冠心病危险因素心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)正常抗血小板及抗凝药min维持，治疗18-24h。心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)升高5mm，新发束支阻滞，PVT早期住院治疗（药物治疗、转院）PCI、脂核大、纤维帽薄、破裂min维持，治疗18-24h。CABG等有负向T波,平伸的T波或正常ECG病史：缺血症状在48h内加重后期住院治疗与出院后治疗记录病情及治疗日志 record艾司洛尔50-300mg/min，vd（静脉用药）胸痛：超过分钟静息心绞痛可缓解（休息或药物）;不超过分钟静息心绞痛，但高度怀疑CAD;夜间发作心绞痛;近两周新发心绞痛针对高危患者的治疗策略（一）体征：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），S3,湿罗音（新发或恶化），低血压，心动过速/缓药物释放支架药物释放支架-预扩张策略预扩张策略
