1、急性左心衰的护理（优选）急性左心衰的护理【病因】心肌收缩力减退 高血压危象 心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收缩不协调1.其它 如输液过快过多【发病机制】心肌收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。【临床表现】突发气促、呼吸困难（呼吸频率可达3040次/分）情绪紧张、烦躁、恐 惧，面色灰白或紫绀，大汗，皮肤湿冷。端坐呼吸，频频咳嗽，典型者见咯粉红色泡 沫痰。症状症状：用洋地黄制剂静脉使用时要稀释，速度宜缓慢，推注时应由医生听心率，密切观察心电图变化；用洋地黄制剂静脉使用时要稀释，速度宜缓慢，推
2、注时应由医生听心率，密切观察心电图变化；P2心输出量减少 与心肌缺血、心律失常有关 护理目标：病人心输出量改善（呼吸频率可达3040次/分）其它 如输液过快过多心肌收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。P3体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有关 表现为双下肢水肿2、观察病人末梢循环、肢体温度，限制钠盐的摄入。用硝普钠应现用现配，避光滴注神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身浅表淋巴结未及肿大。颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。4、密切监测生命体征及病
3、情的变化，严格控制输液的速度及输入量。颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。P6便秘 与活动减少有关护理目标：病人排便形态正常于2009年10月15日行经皮二尖瓣狭窄球囊成形术，术后曾服用华法林抗凝治疗。颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收缩不协调神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身浅表淋巴结未及肿大。P6便秘 与活动减少有关 表现为大便硬结根据呼吸困难的程度，可将根据呼吸困难的程度，可将心功能分为四级心功能分为四级.级患者仅在剧烈运动后出现呼吸困难.级指患者慢走无限制，但在以正常人速度上楼或快走后出现呼吸困难.级指患者慢走不超过12里，常有阵发性夜间呼吸困难发作.级指患
4、者在休息时亦有呼吸困难，完全丧失劳动力（二）【体征】面色苍白或发绀恐惧并极度烦躁不安四肢及颜面水肿皮肤湿冷、大汗血压下降 心率增快 （三）实验室及其它检查实验室及其它检查 X线检查 超声心动图 【护理治疗要点护理治疗要点】1 强迫体位 端坐位2 给氧 高流量吸氧3 保持呼吸道通畅4 病情监测5 心理护理6 药物治疗（1）吗啡 静脉注射（2）快速利尿剂（3）血管扩张剂 硝普钠 硝酸甘油（4）洋地黄制剂（5）氨茶碱 【用药注意事项】用洋地黄制剂静脉使用时要稀释，速度宜缓慢，推注时应由医生听心率，密切观察心电图变化；不能与钙剂同用 用硝普钠应现用现配，避光滴注 用血管扩张剂要注意调节输液速度、监测血
5、压变化，防止低血压的发生 用利尿剂要严格记录尿量 用吗啡时注意病人有无呼吸抑制、心动过缓【护理评估】1病史病史 患者，女性，61岁，因“咳嗽，气促3天”于2010年8月12日0时50急诊科送入院。患者自诉入院前3天出现咳嗽，可黄白色痰，痰不易咳出，伴有气促，端坐呼吸，伴恶心，无呕吐，无发热，无痰血，无胸闷胸痛，2009年10月在我院住院诊断：1急性左心衰，2风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心脏扩大，心律失常心房纤颤，心功能四极，3肺部感染，4低钾血症。于2009年10月15日行经皮二尖瓣狭窄球囊成形术，术后曾服用华法林抗凝治疗。否认冠心病，高血压病，糖尿病史，消化道出血，支气管哮喘，否认青霉素及其他
6、药物过敏史。查体：T36.8C,P85次/分，BP102/60mmHg.神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身浅表淋巴结未及肿大。颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。双侧颈静脉充盈，两肺可闻及散在哮鸣音，两下肺可闻及少量湿罗音。心界左大，心率92次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心前区可闻及2/6级舒张期隆隆样杂音。双下肢轻度凹陷水肿。患者既往有明确风湿性心脏病史。【护理诊断】P1 气体交换受损气体交换受损 与心排血量急剧降低有关 表现为端坐呼吸 P2心输出量减少 与心肌缺血、心律失常有关 表现为脉搏细速 P3体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有关 表现为双下肢水肿 P4恐惧 焦虑 与窒息
7、感有关 表现为烦躁不安 P5活动无耐力 与心输出量减少有关 表现生活不能自理 P6便秘 与活动减少有关 表现为大便硬结 P7睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适有关 表现为睡眠差 P8有皮肤受损的危险 与强迫体位有关 P9知识缺乏 与认识能力有限有关 表现为疾病不了解 P10肺部感染 有咳嗽咳痰 双肺闻及湿性啰音措施措施】P1 气体交换受损气体交换受损 与心排血量急剧降低有关 护理目标护理目标 病人呼吸困难明显改善或消失1、取端坐位，为病人提供安静舒适的环境。2、高流量氧气吸入，安慰病人。3、按医嘱应用强心，利尿，扩血管及中枢镇静 剂，密切观察药物的疗效及副作用。4、密切监测生命体征及病情的变化，严
8、格控制输液的速度及输入量。P2心输出量减少 与心肌缺血、心律失常有关 护理目标：病人心输出量改善1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化。2、观察病人末梢循环、肢体温度，限制钠盐的摄入。3、补充液体时速度不宜过快，准确记录24小时出入量。4、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。P3体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有关 护理目标：病人水肿减轻、尿量增多 1、抬高下肢增进静脉回流，以减轻水肿。2、限制病人液体入量，详细记录出入液量。3、按医嘱使用利尿剂。神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身浅表淋巴结未及肿大。1、取端坐位，为病人提供安静舒适的环境。用洋地黄制剂静脉使用时要稀释，速度宜缓
9、慢，推注时应由医生听心率，密切观察心电图变化；P5活动无耐力 与心输出量减少有关 表现生活不能自理P6便秘 与活动减少有关 表现为大便硬结1强迫体位 端坐位（三）实验室及其它检查P8有皮肤受损的危险 与强迫体位有关 端坐呼吸，频频咳嗽，3、指导病人采取通便的措施.3、医护人员在抢救时必须保持镇静、给病人信任感，安全感。其它 如输液过快过多其它 如输液过快过多（3）血管扩张剂 硝普钠 硝酸甘油颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。情绪紧张、烦躁、恐P6便秘 与活动减少有关护理目标：病人排便形态正常2、高流量氧气吸入，安慰病人。（1）吗啡 静
10、脉注射P3体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有关 表现为双下肢水肿P4恐惧 焦虑 与窒息感有关护理目标：恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。1、鼓励病人说出内心感觉，分析产生恐惧的原因。2、保持环境安静，减少不良刺激。3、医护人员在抢救时必须保持镇静、给病人信任感，安全感。4、做好心理护理。5、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。P5活动无耐力活动无耐力 与心排血量减少有关与心排血量减少有关护理目标护理目标：能遵循活动计划，并主诉活动耐力增加。1、评估病人目前的心功能状况和日常生活量，确定活动受限的原因。2、告诉病人休息的重要性。3、根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加活动量。
11、4、告诉病人可适当活动。其它 如输液过快过多P6便秘 与活动减少有关护理目标：病人排便形态正常3、指导病人采取通便的措施.颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。3、医护人员在抢救时必须保持镇静、给病人信任感，安全感。P5活动无耐力 与心输出量减少有关 表现生活不能自理（呼吸频率可达3040次/分）突发气促、呼吸困难1、鼓励病人说出内心感觉，分析产生恐惧的原因。4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。2、观察病人末梢循环、肢体温度，限制钠盐的摄入。4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。（3）血管扩张剂 硝普钠 硝酸甘油神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身
12、浅表淋巴结未及肿大。3、指导病人采取通便的措施.2、高流量氧气吸入，安慰病人。双侧颈静脉充盈，两肺可闻及散在哮鸣音，两下肺可闻及少量湿罗音。否认冠心病，高血压病，糖尿病史，消化道出血，支气管哮喘，否认青霉素及其他药物过敏史。4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。1、评估病人目前的心功能状况和日常生活量，确定活动受限的原因。4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。4、告诉病人可适当活动。其它 如输液过快过多大汗，皮肤湿冷。3、按医嘱使用利尿剂。（呼吸频率可达3040次/分）1病史 患者，女性，61岁，因“咳嗽，气促3天”于2010年8月12日0时50
13、急诊科送入院。颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。其它 如输液过快过多颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。3、根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加活动量。3、按医嘱使用利尿剂。P5活动无耐力 与心输出量减少有关 表现生活不能自理心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收缩不协调1病史 患者，女性，61岁，因“咳嗽，气促3天”于2010年8月12日0时50急诊科送入院。级指患者慢走无限制，但在以正常人速度上楼或快走后出现呼吸困难 突发气促、呼吸困难（1）吗啡 静脉注射P6便秘 与活动减少有关护理目标：病人排便形态正常P8有皮肤受损的危险 与强迫体位有关 端坐呼吸，频频咳嗽，根据呼吸困难的程度，可将心功能分为
14、四级2、告诉病人休息的重要性。P8有皮肤受损的危险 与强迫体位有关1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化。其它 如输液过快过多4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。心界左大，心率92次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心前区可闻及2/6级舒张期隆隆样杂音。端坐呼吸，频频咳嗽，1、评估病人排便情况如次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。3、按医嘱使用利尿剂。颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。用吗啡时注意病人有无呼吸抑制、心动过缓3、医护人员在抢救时必须保持镇静、给病人信任感，安全感。否认冠心病，高血压病，糖尿病史，消化道出血，支气管哮喘，否认青霉素及其他药物过敏史。P6便秘
15、 与活动减少有关护理目标：病人排便形态正常大汗，皮肤湿冷。（呼吸频率可达3040次/分）其它 如输液过快过多惧，面色灰白或紫绀，P3体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有关 护理目标：病人水肿减轻、尿量增多1病史 患者，女性，61岁，因“咳嗽，气促3天”于2010年8月12日0时50急诊科送入院。P2心输出量减少 与心肌缺血、心律失常有关 护理目标：病人心输出量改善3、指导病人采取通便的措施.P5活动无耐力 与心输出量减少有关 表现生活不能自理P4恐惧 焦虑 与窒息感有关 表现为烦躁不安1强迫体位 端坐位其它 如输液过快过多颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。3、指导病人采取通便的措施.P6
16、便秘 与活动减少有关护理目标：病人排便形态正常2、观察病人末梢循环、肢体温度，限制钠盐的摄入。4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。级指患者在休息时亦有呼吸困难，完全丧失劳动力P7睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适有关 表现为睡眠差（呼吸频率可达3040次/分）其它 如输液过快过多用吗啡时注意病人有无呼吸抑制、心动过缓4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。P5活动无耐力 与心输出量减少有关 表现生活不能自理根据呼吸困难的程度，可将心功能分为四级 P6便秘便秘 与活动减少有关与活动减少有关护理目标：病人排便形态正常护理目标：病人排便形态正常 1、评估病人排便情况如次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。2、心理疏导，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义.3、指导病人采取通便的措施.4、必要时使用开塞露。
