1、20211 急性脾心痛20212目的目的：熟悉急性脾心痛的诊断和治疗，掌握中医对本病的辩证施治。课前提问：课前提问：急性脾心痛相当于西医的那种疾病？急性脾心痛用中药治疗疗效确切吗？20213一、概念一、概念n急性脾心痛是一种常见的内科急症，临床以腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等为主要临床表现。病重者，腹痛持续难忍，且呈阵发性加剧，脘腹胀闷，呕吐剧烈，壮热不退。甚者面色苍白，四肢厥冷，喘促，脉微欲绝。严重者，可见肌肤紫斑，神昏，抽搐。20214n脾心痛始见于灵枢厥病，其曰：“厥心痛，痛如以锥刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”说明本病的主要症状为心痛甚。综观医学文献，中医类似本病的记载很多，散见于胃脘痛
2、、结胸、膈痛、肝胃不和等门类中。但确切地讲，脾心痛可称之为“胰心痛”。急性脾心痛相当于现代医学的急性胰腺炎。n本病好发于青壮年，女性多于男性。病程通常37天。严重者，病情复杂，常出现严重合并症，甚者出现脏真衰败，多脏器衰竭等危候。2021520216202172021820219202110（CullenCullen征征）202111Grey-turnerGrey-turner征征 202112202113二、病因与病机二、病因与病机 n对于本病的病因，古人已有明确的论述，如丹溪心法心脾痛就曾曰：“假如心痛，有因平日喜食热物，以致死血留于胃口作痛”。古今医鉴亦云：“夫胃脘心脾痛者，或因身受寒邪
3、，口食冷物，内有郁热，素有顽痰死血、或因恼怒气滞，虫动作痛，种种不同”。皆说明了饮食不节、情志不遂、虫体内扰以及顽痰死血是本病发病的主要原因。202114病机病机:暴饮暴食酗酒无度湿热内生阻滞气机不通则痛气滞湿阻郁久化热热毒内生熏灼血络充斥于体内外充斥于体内外皮肤瘀斑正气不支邪毒横逆邪毒横逆出血、脱证、心衰、肺衰、神昏202115三、三、诊断诊断 疾病诊断要点疾病诊断要点 n病人素有胆疾、胃病或蛔虫病史。n多因暴饮暴食、酗酒、情绪激动等诱发。n 呈突然发作的中上腹或左上腹疼痛，向左侧腰背部放射，可阵发性加剧，拒按或可触及包块，伴恶心、呕吐、发热。严重者，出现寒战高热、黄疸、腹痛加剧以及肌肤紫斑
4、，甚或发生厥脱。202116证候诊断要点证候诊断要点 n本病的病因较为复杂，有饮食不节、情志不畅、蛔虫上扰及创伤等，然其病机总属气机逆乱，热毒炽盛。临床以邪实为主。但若热毒内陷，伤阴损阳，正虚邪陷，亦可发生厥脱。n热毒炽盛热毒炽盛 腹痛加剧，且出现寒战高热、黄疸以及肌肤紫斑，严重者可发生厥脱。n胆胰湿热胆胰湿热 突发中上腹胀闷疼痛，伴有恶心、呕吐，发热，或黄疸等胆系症状。202117四、鉴别诊断四、鉴别诊断 n急性胆胀 以右胁下剧烈绞痛为主症，常突然发病，阵发性加剧，牵及右肩胛，多伴见寒战发热，恶心呕吐，厌食油腻。右胁下多压痛。B超示胆囊增大，胆壁粗糙。n真心痛 虽可见上腹部剧痛，但以突发剧烈
5、的胸骨后疼痛、憋闷压迫感为主。发病年龄多在40岁以上。心电图、血清标志物均有明显异常，血、尿淀粉酶正常，胰腺B超、CT无异常。n急性胃痛 急性胃痛是以上腹部疼痛为主要临床表现的一种急性疾病，可伴有恶心、呕吐，但其腹痛以钝痛、隐痛为常见，且疼痛程度一般不如脾心痛之剧烈。血、尿淀粉酶及胰腺B超、CT均正常。202118五、相关检查五、相关检查 n血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 大多数病人在症状发作后212小时，血清淀粉酶升高，超过500单位应考虑本病。尿淀粉酶增高稍晚，一般在发病后1224小时，超过600单位有诊断价值。n周围血象周围血象 白细胞计数常升高，80%的病人白细胞在（1025）109/L，严
6、重病例可出现核左移现象。n超声波检查超声波检查 超声波检查对诊断和鉴别水肿型和出血型急性胰腺炎有一定帮助。nCTCT检查检查 对急性胰腺炎的严重程度，附近器官是否累及，可提供详细资料。202119六、辨证施治六、辨证施治n辨证要点：辨虚实，腹痛拒按为实，喜按为虚。n 治则要点：实证以通下为用，虚证以温通为用，总之本病强调通法。202120临床常见证型：临床常见证型：n（1）热毒炽盛 腹痛加剧，按之痛甚，且出现寒战高热、黄疸以及肌肤紫斑，严重者可发生厥脱，舌质红降，苔黄燥，脉弦数。n【证机概要】热毒内生，熏灼血络，充斥于体内外。n【治法】清热解毒，佐以通络。【处理】方药：大承气汤：大黄、厚朴、枳
7、实、芒硝；或大柴胡汤：大黄、柴胡、法夏、黄芩、白芍、枳实、生姜、大枣。202121 什么是阳明腑实证？大承气汤是用于阳明腑实证，脾心痛的病人属于 阳明腑实证吗？阳明腑实证的成因是：热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与阳明糟粕相结，形成阳明腑实证。阳明腑实证的证候特征：1、全身毒热内盛的证候；2、腹部的实证表现，以上1、2必须同时存在，才能诊断阳明腑实证。如果只有1，只能诊断为阳明胃热证，如果只有2，只能诊断为杂病腹满实证。脾心痛的病人符合阳明腑实证或杂病腹满实证。202122n 为什么不选小承气汤和调胃承气汤？三承气汤的区别在那里？以热盛为主的用调胃承气汤，以腑实证为主的用小承气汤，两者兼有的
8、用大承气汤。n 为什么还可以用大柴胡汤呢？大柴胡汤的主治证是：少阳不和，兼阳明里实证(胸胁满而呕、日晡所发潮热，不大便，舌苔黄燥)。202123使用中药的技巧：使用中药的技巧：并发肠麻痹、腹胀甚者，置保留胃管以胃肠减压，通过服中药促进肠蠕动，中药效果不明显时加硫酸镁口服；如中药潴留于胃，则抽出胃中的中药液；中药灌肠也是促进肠蠕动。202124（2）胆胰湿热胆胰湿热n突发中上腹胀痛，阵阵加重，伴恶心，频繁呕吐，或发热，或黄疸，口苦、口腻，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。n【证机概要】湿热阻滞，不通则痛。n【治法】清热利湿止痛。202125【处理】n方药：龙胆泻肝汤：龙胆草、泽泻、川木通、车前子、当归、
9、柴胡、生地黄、黄芩、栀子、生甘草。加减法：腹痛甚，大便不通者，合大承气汤（中病即止）；呕吐频繁者，合黄连苏叶汤；有黄疸者，合茵陈蒿汤（腹泻后停用大黄）；高热不退者，加用清开灵注射液（0.9%生理盐水或5%糖盐水200ml清开灵60ml100ml）。n针灸：针刺足三里、阳陵泉。呕吐者加内关；疼痛甚者加上脘、中脘。202126七、诊疗权变七、诊疗权变 本病发病突然，变化迅速，病势凶猛。一般经过及时有效的治疗，多数病人可以转危为安。但若出现下列情况之一者，应考虑手术。急性脾心痛在治疗过程中出现全腹疼痛，或上腹部绷急疼痛，且有压痛、反跳痛，伴高热、黄疸者；发病急、进展快、出现厥脱倾向者；由胆系疾患引起
10、的急性脾心痛，经非手术治疗反而加重者。202127八、预防与调护八、预防与调护n急性脾心痛的轻症患者一般不需禁食，宜给予流质或半流质饮食，但应禁食肥甘、生冷、粘腻及刺激性食物，且易少食多餐，忌暴饮暴食、酗酒。重症患者则应禁食，同时还应进行胃肠减压术。n要密切观察病情变化，监测体温、呼吸、脉搏、血压等变化，注意皮肤色泽、肤温、腹痛等情况的改变，发现问题，及时报告，以采取必要的措施控制病情的进一步发展。n平时要调节情志，保持心情舒畅，避免郁怒。n手术病人要做好各种手术护理。202128现代医学对于本病的认识：现代医学对于本病的认识：一、概念：一、概念：急性胰腺炎(acute pancreatiti
11、s,AP)是多种病因导致胰在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、酶出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。202129 病因：胆石症与胆道疾病（胆道感染或胆道蛔虫）；大量饮酒或暴饮暴食；胰管阻塞；手术与创伤；内分泌与代谢障碍；感染；药物等。二、病因及发病机制二、病因及发病机制202130发病机制发病机制急性胰腺炎急性胰腺炎各种病因破坏胰腺的自身防御机制酶原在胰腺内被激活磷脂酶A激肽释放酶水肿、休克弹性蛋白酶胰实质坏死脂肪组织坏死出血和血栓形成脂肪酶胰腺和周围脂肪坏死、液化202131三、西医诊断三、西医诊断 (一一
12、)诊断要点诊断要点1、持续性(中上)腹痛并压痛2、血清淀粉酶/脂肪酶升高3、影像学或手术发现胰腺炎症、坏死等直接或间接表现具备第一项在内两项以上并排除其他疾病可作出诊断。202132重症急性胰腺炎诊断 n轻症急性胰腺炎标准+局部并发症或/和器官衰竭n 1、临床表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点状等休克症状 n2、体征：腹膜炎征、Grey-Turner征或Cullen征 n3、实验室检查：血钙显著降低11.2mmol（无DM史）、血尿淀粉酶突然下降 n4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水 202133（CullenCullen征征）202134Grey-turnerGrey-turner征征 2
13、02135(二二)鉴别诊断鉴别诊断n消化性溃疡急性穿孔n胆石症和急性胆囊炎n急性肠梗阻n心肌梗死202136四、治疗四、治疗n治疗原则治疗原则:减少胰液分泌，保持水和电解质及酸碱平衡，营养支持，抑制胰酶活性，对症止痛，防治合并症。202137治疗措施治疗措施 n1监护，禁食，予胃肠减压。n2建立静脉通道，保持水和电解质及酸碱平衡，积极补充液体及电解质，维持有效血容量，对休克者应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。n3营养支持202138治疗措施治疗措施n4、抗菌药物重症胰腺炎常规使用 抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。n5、减少胰液分泌生长抑素具有 抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。生长抑
14、素和其类似物八肽疗效较好。n6、抑制胰酶活性仅用于重症胰腺炎的早期，但疗效尚有待证实。202139总结总结 急性胰腺炎是具有中医优势的病种，即或是重症胰腺炎采用中西医结合治疗也会取得较好疗效，中医治疗关键是要掌握病因病机，辩证准确，尤其要鉴别虚实，辨明是杂病的腹满还是阳明腑实，或少阳阳明合病，治疗才能做到有的放矢，总之治法上要以通为用。同时防治合并症，维持水盐电解质平衡，营养支持，做好调护，掌握好手术指征。202140病案练习病案练习：黄某某，女，60岁，病案号：176405，因“中上腹部持续性疼痛伴呕吐15小时”入院，入院后急查血淀粉酶534u/L(正常为40-100 u/L)，尿淀粉酶1306u/L(正常为0-600 u/L),脂肪酶1392u/L(正常为23-300 u/L)，腹部B超及CT均提示：急性胰腺炎改变。中医四诊：烦燥不安，呻吟不止，腹胀痛，并连及左腰部及背部疼痛，腹满拒按，胸胁满而呕，呕吐频频，日晡所发潮热，不大便，无矢气，舌苔黄燥，脉弦数。讨论：本例的辨证、治法、方药 202141课后练习：n1、大柴胡汤和小柴胡汤主证的区别？n2、为什么中医治疗急性脾心痛要以通为 用？202142谢谢！
