1、实验实验气管插管、切开术给患者予以气管插管、切开术给患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。件。实验实验目的及要求目的及要求 实验原理实验原理 气管插管、切开术包括气管内插管和气管插管、切开术包括气管内插管和气管切开置管。两者均能有效地保持呼气管切开置管。两者均能有效地保持呼吸道通畅，便于清除气道分泌物或异物吸道通畅，便于清除气道分泌物或异物增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换效率，便于死腔，提高呼吸道气体交换效率，便于应用机械通气或加压给氧，利于
2、气道雾应用机械通气或加压给氧，利于气道雾化湿化及气道内给药等。化湿化及气道内给药等。备气管插管盘，含以下物品。备气管插管盘，含以下物品。1 1、喉镜、喉镜 有成人、儿童、幼儿种规格。镜片有直、有成人、儿童、幼儿种规格。镜片有直、弯两种类型，般多用弯型镜片，它在暴露声门时弯两种类型，般多用弯型镜片，它在暴露声门时不必挑起会厌，可减少对迷走神经的刺激。不必挑起会厌，可减少对迷走神经的刺激。、气管导管、气管导管 多采用带气囊的硅胶管（应保证气囊多采用带气囊的硅胶管（应保证气囊完好），其长度、粗细要根据具体情况选择。经口完好），其长度、粗细要根据具体情况选择。经口插管时成年男性一般用插管时成年男性一般
3、用36364040号，女性用号，女性用32323636号。鼻腔插管应相应小号，不带套囊。号。鼻腔插管应相应小号，不带套囊。小小儿可按以下公式选择导管：儿可按以下公式选择导管：1 17 7岁，号数岁，号数=年龄十年龄十；一岁，号数；一岁，号数=年龄十。年龄十。岁，号数岁，号数=年龄十。年龄十。导管管心导管管心 可用细金属条（铜、铝、铁丝皆可用细金属条（铜、铝、铁丝皆可）。长度适当，以插人导管后其远端距离导可）。长度适当，以插人导管后其远端距离导管开口管开口 0.5 0.51 1为宜。为宜。.其他其他 另备牙垫、喷雾器（内装另备牙垫、喷雾器（内装 丁卡因丁卡因或其他局麻药）、或其他局麻药）、mlm
4、l注射器及注气针头、注射器及注气针头、血管钳或夹子、胶布、清毒凡士林、听诊器、血管钳或夹子、胶布、清毒凡士林、听诊器、吸痰管。鼻腔插管时还应备插管钳。吸痰管。鼻腔插管时还应备插管钳。l 除气管插管盘外，还需备好简易呼吸器或呼除气管插管盘外，还需备好简易呼吸器或呼吸器、吸引器等吸器、吸引器等。适应证适应证呼吸功能不全或呼吸困难综合征，需行人工呼吸功能不全或呼吸困难综合征，需行人工加压给氧和辅助呼吸者。加压给氧和辅助呼吸者。呼吸、心搏骤停行心肺脑复苏者。呼吸、心搏骤停行心肺脑复苏者。、呼吸道分泌物不能自行咳出，需行气管内吸、呼吸道分泌物不能自行咳出，需行气管内吸引者。引者。各种全麻或静脉复合麻醉手
5、术者。各种全麻或静脉复合麻醉手术者。5 5、颌面部、颈部等部位大手术，呼吸道难以保、颌面部、颈部等部位大手术，呼吸道难以保持通畅者。持通畅者。婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。新生儿窒息的复苏。新生儿窒息的复苏。根据插管途径可分为经口腔插管和经根据插管途径可分为经口腔插管和经鼻腔插管；根据插管时是否用喉镜露声鼻腔插管；根据插管时是否用喉镜露声门，分为门，分为明视插管明视插管和盲探插管。和盲探插管。是临床应用最广泛的一种气管内插管方法。是临床应用最广泛的一种气管内插管方法。（）病人仰卧，头向后仰，使口、咽、气（）病人仰卧，头向后仰，使口、咽、气管基本重叠于一
6、条轴线，此为插管操作的管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。如喉头暴露仍不好，可在病人标准头位。如喉头暴露仍不好，可在病人肩背部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰，肩背部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰，此为插管操作的修正头位。此为插管操作的修正头位。（）操作者站于病人头侧，用右手拇指推（）操作者站于病人头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，示指抵住上门齿，以开病人下唇及下颌，示指抵住上门齿，以二指为开口器，使嘴张开。二指为开口器，使嘴张开。（）待口完全张开时，操作者左手拿咽喉（）待口完全张开时，操作者左手拿咽喉镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，柄偏镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，柄偏右，顺右侧
7、舌面插人。镜片抵咽部后，使右右，顺右侧舌面插人。镜片抵咽部后，使右偏的镜柄转至正中位，并轻轻将喉镜向左靠，偏的镜柄转至正中位，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，扩大镜片下视野，此时可见到腭使舌偏左，扩大镜片下视野，此时可见到腭垂（此为暴露声门的第个标志），然后顺垂（此为暴露声门的第个标志），然后顺舌背将喉镜片稍深入至舌根，稍稍上提喉镜，舌背将喉镜片稍深入至舌根，稍稍上提喉镜，即可看到会厌的边缘（此为暴露声门的第即可看到会厌的边缘（此为暴露声门的第个标志）。个标志）。（）看到会厌边缘后，如用直型喉镜片，（）看到会厌边缘后，如用直型喉镜片，应继续稍深入，使喉镜片前端到达会厌的腹应继续稍深入，使喉镜片前
8、端到达会厌的腹面，然后上提喉镜即可暴露声门；如用弯形面，然后上提喉镜即可暴露声门；如用弯形喉镜片，可继续稍深人，使喉镜片前端置于喉镜片，可继续稍深人，使喉镜片前端置于会厌与舌根交界处，然后上提喉镜即可看到会厌与舌根交界处，然后上提喉镜即可看到声门。如喉头张开不全时，可由助手把环状声门。如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或气管从皮外向下强压，即可看清。软骨部或气管从皮外向下强压，即可看清。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管，在声门下方是食管的粘膜，呈鲜红色并管，在声门下方是食管的粘膜，呈鲜红色并关闭。关闭。（）暴露声门后，右手持气管导管（其头（）暴
9、露声门后，右手持气管导管（其头端事先已涂好凡士林），将其前端对准声端事先已涂好凡士林），将其前端对准声门，在病人吸气未（声门开大时），顺势门，在病人吸气未（声门开大时），顺势轻柔地将导管插入。导管插过声门轻柔地将导管插入。导管插过声门1 1cmcm左左右，迅速拔除导管心，将导管继续旋转深右，迅速拔除导管心，将导管继续旋转深人气管，成人人气管，成人4 4-6-6，小儿，小儿 2 2-3-3左左右。右。l（）确认导管在气管内：于气管导管旁塞一（）确认导管在气管内：于气管导管旁塞一牙垫，然后退出喉镜。操作者将耳凑近导管外牙垫，然后退出喉镜。操作者将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，
10、端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对着导管吹人空气或用呼吸囊挤压，观可用嘴对着导管吹人空气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听两肺呼吸察胸部有无起伏运动，并用听诊器听两肺呼吸音注意是否对称。如呼吸音两侧不对称，可能音注意是否对称。如呼吸音两侧不对称，可能为导管插入过深，进人一侧支气管所致，此时为导管插入过深，进人一侧支气管所致，此时可将导管稍稍后退，直至两侧呼吸音对称。可将导管稍稍后退，直至两侧呼吸音对称。（）证实导管已准确插人气管后，用长胶（）证实导管已准确插人气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。布妥善固定导管和牙垫。（）用注射器向气管导管前端的套囊注人（）用注射器
11、向气管导管前端的套囊注人适量空气（一般注适量空气（一般注5 510ml10ml左右），注气左右），注气量不宜过多，以气囊恰好封闭气道而不漏量不宜过多，以气囊恰好封闭气道而不漏气为准。以免机械呼吸器在向肺内送气时气为准。以免机械呼吸器在向肺内送气时漏气，也可防止呕吐物、分泌物等倒流至漏气，也可防止呕吐物、分泌物等倒流至气管内。气管内。（）用吸痰管向气管导管内试吸分泌物，（）用吸痰管向气管导管内试吸分泌物，了解呼吸道通畅情况。了解呼吸道通畅情况。1 1对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加
12、病人缺氧时间。病人缺氧时间。插管前检查工具是否齐全适用，喉镜灯插管前检查工具是否齐全适用，喉镜灯泡是否明亮，气囊有无漏气等。泡是否明亮，气囊有无漏气等。导管的选择，应根据病人年龄、性别、导管的选择，应根据病人年龄、性别、身材大小、插管途径来决定。身材大小、插管途径来决定。插管时，喉应暴露好，视野清楚。操作插管时，喉应暴露好，视野清楚。操作要轻柔、准确，以防损伤组织。要轻柔、准确，以防损伤组织。动作迅速，勿使缺氧时间延长而致心搏骤动作迅速，勿使缺氧时间延长而致心搏骤停。停。导管插入气管深度为鼻尖至耳垂外加导管插入气管深度为鼻尖至耳垂外加5 5cmcm（小儿小儿cmcm），），太浅易脱出。导太浅易
13、脱出。导管固定要牢固。管固定要牢固。导管插人气管后应检查两肺呼吸音是否对导管插人气管后应检查两肺呼吸音是否对称，防止误人一侧支气管导致对侧肺不张。称，防止误人一侧支气管导致对侧肺不张。.插管后随时检查导管是否通畅，有无扭曲。插管后随时检查导管是否通畅，有无扭曲。吸痰时尽量注意无菌操作，并且每次吸痰时吸痰时尽量注意无菌操作，并且每次吸痰时间不应大于秒。必要时，先予吸氧片刻间不应大于秒。必要时，先予吸氧片刻后再吸引，以免加重缺氧。后再吸引，以免加重缺氧。.注意吸人气体的湿化，防正气管内分泌物稠注意吸人气体的湿化，防正气管内分泌物稠厚结痴而影响通气。厚结痴而影响通气。10.10.插管留置时间不宜过长
14、，超过小时病插管留置时间不宜过长，超过小时病情仍不见改善者，应考虑行气管切开术。情仍不见改善者，应考虑行气管切开术。11.11.套囊的充气与放气。应用带套囊的气管导套囊的充气与放气。应用带套囊的气管导管时，注人套囊内的气量以控制在呼吸时不管时，注人套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，一般为漏气的最小气量为宜，一般为mlml。若若充气过度或时间过长，则气管壁粘膜可因受充气过度或时间过长，则气管壁粘膜可因受压而发生局部缺血、性损伤，如粘膜溃疡、压而发生局部缺血、性损伤，如粘膜溃疡、坏死等。因此，气囊注气应适量，需较长时坏死等。因此，气囊注气应适量，需较长时间应用时，一般每小时作短时间的
15、气间应用时，一般每小时作短时间的气囊放气次。囊放气次。12.12.拔管后护理拔管后护理 应注意观察患者对拔管的应注意观察患者对拔管的反应，保持呼吸道通畅。重症患者拔管反应，保持呼吸道通畅。重症患者拔管后后1 1小时复查动脉血气变化。小时复查动脉血气变化。l环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术l适应证适应证l1 1各种原因引起的上呼吸道完全或不完全各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。阻塞。l2 2牙关紧闭经鼻插管失败。牙关紧闭经鼻插管失败。l3 3喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致气道喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致气道阻塞需立即通气急救者。阻塞需立即通气急救者。l4 43 3岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者。
16、岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者。l实验物品准备实验物品准备l环甲膜穿刺针或环甲膜穿刺针或1616号抽血粗针头号抽血粗针头J J型管、氧气及氧气管道。型管、氧气及氧气管道。l患者头部保持正中，尽可能使颈部后仰，不患者头部保持正中，尽可能使颈部后仰，不需局麻，用左手示指摸清甲状软骨与环状软需局麻，用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨间正中线上的柔软处即环甲膜，右手将骨间正中线上的柔软处即环甲膜，右手将1616号粗针头在环甲膜上垂直下刺，通过皮肤、号粗针头在环甲膜上垂直下刺，通过皮肤、筋膜及环甲膜，有落空感时即挤压双侧胸部，筋膜及环甲膜，有落空感时即挤压双侧胸部，发现有气体自针头逸出或用空针抽吸时很易发
17、现有气体自针头逸出或用空针抽吸时很易抽出气体时，即以抽出气体时，即以T T形管的上臂一端与针头连形管的上臂一端与针头连接，并通过接，并通过T T形管的下臂接氧气瓶而输氧。可形管的下臂接氧气瓶而输氧。可以左手固定穿刺针头，以右手示指间隙地堵以左手固定穿刺针头，以右手示指间隙地堵l塞塞T T形管上臂的另一端开口处而行人工呼吸。形管上臂的另一端开口处而行人工呼吸。根据患者的需要而调节间隙正压人工呼吸的根据患者的需要而调节间隙正压人工呼吸的频率（图频率（图13136 6、7 7）。）。ll l、环甲膜穿刺仅仅是呼吸复苏的一种急救措环甲膜穿刺仅仅是呼吸复苏的一种急救措施，不能作为确定性处理。因此，在初期
18、复施，不能作为确定性处理。因此，在初期复苏成功后应改作正规气管切开或立即作消除苏成功后应改作正规气管切开或立即作消除病因（如异物的摘除等）的处理。病因（如异物的摘除等）的处理。l 2 2环甲膜穿刺通气用的针头及环甲膜穿刺通气用的针头及T T形管应作形管应作为急救常规装备而消毒备用。接口必须紧密为急救常规装备而消毒备用。接口必须紧密不漏气。不漏气。l 3 3个别，情况下穿刺部位有较明显的出血个别，情况下穿刺部位有较明显的出血时应注意止血，以免血液返流人气管内。时应注意止血，以免血液返流人气管内。适应证适应证 1 1因异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉因异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤
19、等引起完全或不完全梗阻时。痉挛或肿瘤等引起完全或不完全梗阻时。2 2昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸道分泌物堵塞。道分泌物堵塞。3 3牙关紧闭经鼻插管反复失败。牙关紧闭经鼻插管反复失败。4 4疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需作气管切开者。需作气管切开者。5 5心脏直视手术需作胸骨正中切开为避免因心脏直视手术需作胸骨正中切开为避免因正规气管切开而引起交叉感染者。正规气管切开而引起交叉感染者。l禁忌证禁忌证l3 3岁以下婴幼儿在病情允许的情况下尽量岁以下婴幼儿在病情允许的情况下尽量选用正规气管切开。选用正规气管切开。
20、l实验物品准备实验物品准备l视条件而备，有条件者，可备气管切开视条件而备，有条件者，可备气管切开全套用品，无条件时用无菌小全套用品，无条件时用无菌小刀、止血刀、止血钳、橡胶管代替。钳、橡胶管代替。1.1.患者仰卧位，头后仰，保持正中位，充分显患者仰卧位，头后仰，保持正中位，充分显露颈部，病情允许时可两肩垫高露颈部，病情允许时可两肩垫高20-3020-30cmcm。2 2颈部皮肤消毒后，术者戴无菌手套，铺无颈部皮肤消毒后，术者戴无菌手套，铺无菌巾。紧急时，操作均可从简。菌巾。紧急时，操作均可从简。3.3.于喉结节下方于喉结节下方2 23 3CmCm处扪及环甲凹陷。一处扪及环甲凹陷。一手固定该处皮
21、肤，另一手持刀在膜部上方作手固定该处皮肤，另一手持刀在膜部上方作一横切口，约一横切口，约2 23cm3cm长，分离其下组织，长，分离其下组织，露出环甲膜部，用小刀横形切开该膜露出环甲膜部，用小刀横形切开该膜 1 1cmcm。，。，并迅速将刀背旋转并迅速将刀背旋转 90 90，或用血管钳撑开，或用血管钳撑开切口，插人橡胶管或气管套管，建立通气道。切口，插人橡胶管或气管套管，建立通气道。1.1.进刀时，用力不可过猛，以免损伤气管后壁进刀时，用力不可过猛，以免损伤气管后壁结构。结构。2.2.切忌损伤环状软骨，以免造成喉狭窄、发音切忌损伤环状软骨，以免造成喉狭窄、发音困难等严重的喉功能障碍。困难等严重的喉功能障碍。3.3.切口的部位应接近环状软骨的上缘，以免损切口的部位应接近环状软骨的上缘，以免损伤环甲动脉吻合支。伤环甲动脉吻合支。4.4.环甲膜切开术只是应急的手术，可能会引起环甲膜切开术只是应急的手术，可能会引起喉水肿、声带损伤及在远期造成声门狭窄的喉水肿、声带损伤及在远期造成声门狭窄的严重后遗症，而且橡胶管容易引起肉芽肿，严重后遗症，而且橡胶管容易引起肉芽肿，因此最好在因此最好在4848小时内排除梗阻原因或改行气小时内排除梗阻原因或改行气管切开术。管切开术。
