1、急腹症的鉴别诊断与处理杨增烨案例11、一个中年女性，因左下腹痛、腰痛伴呕吐1周，加重8小时来诊。既往有快速心律失常，具体不详。无其他病史，否认近期外伤史。查体 BP145/90mmHg，肺部无阳性体征，心率140次分，左下腹压痛阳性，无反跳痛，左肾区叩痛（），双下肢无水肿。辅助检查血常规WBC16109/L，尿常规PRO（）BLD()大便常规及潜血（），血淀粉酶（），心电图为房颤，肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱以及子宫双附件超声未见明显异常，立卧位腹平片正常。诊断为？鉴别诊断？需进一步检查项目为？案例2 一个中年男性，因持续性脐周痛2天来诊，有呕吐，数次，无腹泻。入院前检查血常规WBC11109L血
2、淀粉酶（），肝胆胰脾、双肾未见异常，腹部平片未见异常。查体心肺（），腹平坦，软，脐周压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（），麦氏点压痛（）移动性浊音（）肠鸣音35次分。来我科前曾给予抗炎解痉输液治疗，疼痛未缓解，既往体健，无外伤史。考虑诊断为？需进一步做什么检查？腹部CT未见明显异常 急腹症到目前为止尚无有效、达成共识的指南或纲领性的诊治建议。1994年ACEP提出了“处理非创伤腹痛病人的初始方法”的一个策略性建议。2000年ACEP进一步补充了“对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见”。二二 急腹症常见的病理与病因急腹症常见的病理与病因 炎症炎症 溃疡溃疡腹腔脏器腹腔脏器 穿孔穿孔 的病变的
3、病变 阻塞和扭转阻塞和扭转 血管病变血管病变 1、炎症性病变细菌感染、毒素等。、炎症性病变细菌感染、毒素等。2、脏器的穿孔或破裂所致的化学作用、脏器的穿孔或破裂所致的化学作用血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激。血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激。3、外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等、外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用腹部创伤、异物、寄生虫或结机械性作用腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等。石阻塞等。4、局部缺血性改变血流受阻、血管栓、局部缺血性改变血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。塞、血管平滑肌的痉孪等。大叶性肺炎或胸膜炎：均可刺激横膈周围而引起上腹痛。有关心肌梗塞的检查可鉴别。膈
4、下游离气体穿孔；边手术。急腹症到目前为止尚无有效、达成共识的指南或纲领性的诊治建议。有长期与铅接触史，每百万个红细胞中有点彩红细胞超过300个，有诊断价值。中毒如重金属铅、铊中毒。肝脾破裂 可分为外伤所致，肝癌破裂可分为自发性，主要表现为腹痛、内出血和休克。在急腹症诊断方面，重视六要七忌一不准原则如肠系膜动脉急性阻塞、动脉粥样硬化、静脉血栓形成，急性门静脉血栓形成，脾、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤等。出血量大，非手术治疗不能控制时，手术探查。酶，菌培养，HCG体位 包块低血钾时肠鸣音也可减弱或消失。3)糖尿病酮症酸中毒 可引起腹痛，多见于青少年病者，腹泻特点为阵发性，相当剧烈，伴有腹胀、恶心
5、、呕吐等，发生原因主要是酮症酸中毒时失钠、失氯、失水严重所致水电解质紊乱和肌肉痉挛。胆绞痛常放射至肩胛区；内科保守治疗，密切观多突然发生腹痛，一般呈持续性剧痛，深呼吸与咳嗽时加剧。胸部疾病胸部疾病腹外脏器及腹外脏器及 变态反应性疾病变态反应性疾病全身性疾病全身性疾病 中毒及代谢性中毒及代谢性 神经精神系统疾病神经精神系统疾病 1、胸部疾病急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。2、变态反应性疾病SLE、腹型紫癜。3、中毒及代谢性疾病铅、汞等重金属中毒，糖尿病酮症。4、神经精神系统疾病神经官能症、肠激惹综合征。三、腹痛的机制三、腹痛的机制 1、内脏性疼痛、内脏性疼痛 2、躯体性疼痛、躯体性疼痛 3、牵涉
6、痛、牵涉痛 肌肉痉挛性收缩肌肉痉挛性收缩 腔内压力升高，伸展扩张腔内压力升高，伸展扩张 包膜牵张包膜牵张 疼痛部位不明显疼痛部位不明显 内脏性疼痛内脏性疼痛 皮肤、横纹肌皮肤、横纹肌 肠系膜根部肠系膜根部 腹膜壁层腹膜壁层 疼痛定位清楚疼痛定位清楚 躯体性疼痛躯体性疼痛牵涉痛牵涉痛严重机械性刺激严重机械性刺激炎症炎症 血行障碍血行障碍 非病变部位的疼痛非病变部位的疼痛 急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断，并以此作为治疗的依据。因此迅速、细致的病史询问、体格检查迅速、细致的病史询问、体格检查和有选择地作一些必要的辅助检查和有选择地作一些必要的辅助检查；综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和
7、病因非常重要三、诊断思路三、诊断思路十二指肠球部溃疡将发生穿孔而引起溃疡周围炎时，可类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎，前者往往有典型节律性胃痛史，可能有上消化道出血史，X线钡餐检查有助鉴别。apache分值20分,病死率约80%100%,病死率与apache分值明显相关。下界 耻骨联合、耻骨结节、腹股沟韧带和髂嵴。无外伤肾梗塞、急性肾盂肾炎、尿路结石腹部彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤）有很高的敏感性和特异性。对中老年上腹痛的患者，应常规作心电图，以排除心脏或心包的疾患。血管杂音无发热左侧肋间神经痛、脾梗塞绞痛时伴有肠蠕动增加。有下列情况之一者应考虑本病可能性无周期性及节律性的胃痛,每次发作时
8、均伴有恶心呕吐;既往无溃疡病史,突然出现急性上消化道出血,并在出血前数天屡次有严重的恶心呕吐;突然出现幽门梗阻症状而过去无胃病史,经非手术治疗后症状迅速消失，确诊有赖于X线钡餐检查，典型X线征为球部呈“蕈状”或“降伞状”变形，球基底部呈残缺阴影，幽门管加宽，并可见粘膜向球部突出。下界 耻骨联合、耻骨结节、腹股沟韧带和髂嵴。3）片面估价某些特殊症状。胸部疾病腹痛常为发作性绞痛或钝痛、剧烈、部位不固定，常伴恶心、呕吐、腹泻。十二指肠球部溃疡将发生穿孔而引起溃疡周围炎时，可类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎，前者往往有典型节律性胃痛史，可能有上消化道出血史，X线钡餐检查有助鉴别。3、外伤、脏器的梗阻或绞
9、窄或扭转等机械性作用腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等。（3）排便情况停止排气排便肠梗阻重症病人应进行重症监测，密切注意生命体征，对有可能手术的完成术前准备，酌情完善相关检查；腹部症状群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥类药、酒精等诱发，常伴有恶心、呕吐与便秘。原则：临床医生诊断急性腹痛时，原则：临床医生诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如未须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时间的严密观察，对不典型病经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原
10、因仍未明了的急腹症，应及与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应纠缠在鉴时采取相应的治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡及同类药物，以免掩盖疾病的真象。及同类药物，以免掩盖疾病的真象。（一）病史1 对于腹痛的全面掌握（1）诱因:油腻饮食胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食胰腺炎 剧烈活动肠扭转 餐后剧烈腹痛消化性溃疡穿孔 饮食不当肠梗阻（2）年龄与性别：婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童 ：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎
11、、胆石症多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。女性：异位妊娠破裂（3）部位 疼痛与病变部位一致 转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛 有些急性腹痛者就诊时常能明确指出腹痛的部位。最先出现腹痛的部位，大多数是病变的所在。但临床上发现腹痛部位与疾病的关系不明显者不少，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周，后才转到右下腹。固定性压痛对确定病变部位更有重要意义。还应注意有些急性腹痛，病变在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。腹部的标志和分区腹部的标志和分区（一）前腹壁主要标志（一）前腹壁主要标志 上界上界 胸骨剑突、两侧肋缘。下界胸骨剑突、两侧肋缘。下界 耻耻骨联合、耻骨结节、腹股
12、沟韧带和髂嵴。骨联合、耻骨结节、腹股沟韧带和髂嵴。两侧为腋后线向下的延长线（自肋缘到两侧为腋后线向下的延长线（自肋缘到髂嵴）。骨性重要标志剑突、肋弓、耻髂嵴）。骨性重要标志剑突、肋弓、耻骨结节、髂前上嵴。骨结节、髂前上嵴。（二）分区（二）分区 九分法，七分法，四分法。九分法，七分法，四分法。（4）缓急 轻 重 炎症性病变 突发 恶化 多为空腔脏器穿孔、扭 转或实质性脏器破裂、梗阻（5）性质 可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以出现在同一疾病的不同病程中，可相互转化。持续性钝痛或隐痛炎症或出血性病变。阵发性腹痛空腔脏器梗阻或痉挛。持续性腹痛阵发性加重炎症和梗阻并存。相对较有特征的腹痛 消化性溃疡常
13、诉烧灼样、钝性。胆、肾绞痛常呈挤榨性或钳挟性；肠激惹综合征及炎症性肠病呈间歇性、跳动性、锐利性的疼痛有关糖尿病检查有助诊断。每次发作腹部症状与体征表现不一致；空腔脏器穿孔胃肠穿孔。转或实质性脏器破裂、损伤性 无腹膜炎、内出血表现时，可以绞痛时伴有肠蠕动增加。炎症应与阿米巴肝病、细菌性肝脓肿等相区别。阵发性腹痛空腔脏器梗阻或痉挛。3）片面估价某些特殊症状。急腹症的处理必须通过鉴别诊断之后才能建立，因此鉴别诊断的过程在急腹症的诊治中显得尤为重要。着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度、有无包块。非消化系统征象为主急性心包炎、急性心肌梗死、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、脊髓痨急性危象2、一般处
14、理和重症监护皮肤、横纹肌在急腹症诊断方面，重视六要七忌一不准原则发作期脑电图检查可见癫痫波形;抗癫痫治疗有效.apache分值10分，医院死亡的可能性小；4）诊断程序上片面依赖X线、B超、CT等现代诊断技术，忽略甚至放弃询问病史、体检的基本检查方法。病情危重，休克伴腹膜炎体征，应先充分抗休克、复苏治疗，病人条件允许的情况下考虑手术。皮肤、横纹肌（6）程度：一般可以反映腹腔内病变的轻重，但有个体差异，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标。（7）放射痛 膈肌受到刺激常放射至同侧肩部；胆绞痛常放射至肩胛区；穿透性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病常放射至背部；输尿管绞痛常放射至腹股沟及睾丸区等。2 消化道症状（1
15、）厌食（2）恶心、呕吐肠梗阻意义显著（3）排便情况停止排气排便肠梗阻 果酱样便肠套叠 腥臭味血便坏死性肠炎3 伴随的其他症状发热、黄疸、休克（二）月经史 对女性病人详细了解其月经史有助与鉴别异位妊娠等妇科疾病所致的腹痛。（三）既往史 胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。（四）体格检查1 全身状态神志、体位、生命指征、皮肤 粘膜、末梢循环*病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧 屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情和很重。*
16、心率快伴低血压，说明容量不足。*皮肤黏膜黄染提示胆道感染。*高热提示有感染发生。2 腹部检查腹部检查 腹部对称与否腹部对称与否 压痛部位压痛部位 腹胀腹胀 肠型、胃型肠型、胃型 与症状是否相符与症状是否相符 移动浊音移动浊音 腹胀腹胀 腹膜刺激症腹膜刺激症 体位体位 包块包块 呼吸呼吸 肠鸣音的有无肠鸣音的有无 频率频率 音调改变音调改变 血管杂音血管杂音望望 触触叩叩听听2 腹部检查：望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆起，静脉曲张 触：自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度、有无包块。压痛最显著部位通常即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。肌紧
17、张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。但结核性腹膜炎触诊如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。叩：先从无痛区开始，用力均匀。着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音。肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声机械性肠梗阻。肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。低血钾时肠鸣音也可减弱或消失。振水声是急性胃潴留、胃扩张的表现。3 直肠指诊和妇科检查 对于诊断不明确的下腹痛病人，直肠指检是很必要的，应了解有无肿物，触痛，血便，并注意有无盆腔脓肿或积液。对疑有妇科问题的女
18、性患者，应进一步妇科检查。墨菲氏征 病取仰卧位，注意触诊肝脏，如肝肿大应用指固定其边缘，请患者吸气，当发炎的胆囊下移时，局部触痛明显。4 几个对诊断有帮助的体征 腰大肌征 病人仰卧、伸直双腿，嘱病人抬起一腿，如引起下腹部疼痛常提示急性阑尾炎、憩室炎或盆腔脓肿。闭孔肌征 病人仰卧，固定双腿、双膝，检查者旋转其腿达180度，若引起下腹痛常提示有急性阑尾炎或盆腔脓肿。主要临床表现是腹部绞痛、呕吐、腹胀及排气停止，腹部有以下特点急性发作,呈阵发性、波浪式绞痛，多位于脐周或下腹部；腹痛常为发作性绞痛或钝痛、剧烈、部位不固定，常伴恶心、呕吐、腹泻。发病年龄多在2635岁，80%在妊娠2个月内发生，但也有不
19、到1个月的。1、是否是腹腔以外的疾病引起炎症老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。急性弥漫性或部位不定的腹痛消化系统征象为主原发性细菌性腹膜炎综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因非常重要4 几个对诊断有帮助的体征无明显腹膜炎，保守对症、支持治疗，合理使用抗生素。闭孔肌征 病人仰卧，固定双腿、双膝，检查者旋转其腿达180度，若引起下腹痛常提示有急性阑尾炎或盆腔脓肿。国内报告多数是急性腹型紫质病。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。神经精神系统疾病如癔病性腹痛。急性阑尾炎尚须与低位急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性局限性肠
20、炎、右侧输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎等相鉴别。出血原因不明，部位不清时宜非手术治疗。急性右下腹痛消化系统征象为主急性克隆病、末端回肠憩室炎疼痛定位清楚 腹壁淤斑 侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“GreyTurner Sign”,脐周淤斑称为“Cullen,s Sign”，该二症见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血。（五）急腹症的相关辅助检查1 实验室检查血常规，尿常规，血、尿淀粉 酶，菌培养，HCG2 ECG急性心肌梗塞3 X线检查胸片立位腹平片，钡灌肠4 B超检查肝、胆、胰、泌尿系、盆腔、阑尾5 CT检查6 内窥镜检查消化道出血7 血管造影肝、胆、肠道出血8 诊断性腹腔穿刺或灌洗部
21、位，液体性状，实验室检查，后穹隆穿刺1、实验室检查 血常规：诊断意义不大，对病情评估有用 大小便常规：胃肠道、泌尿系 尿HCG：异位妊娠 生化：AMY、LIP胰腺炎，肝功能肝胆系统疾病2、ECG 对中老年上腹痛的患者，应常规作心电图，以排除心脏或心包的疾患。3、X线检查 胸片：可了解有无肺炎、胸膜炎等。腹部立卧位片：肠梗阻、空腔脏器穿孔。腹部平片：有时可发现泌尿系的阳性结石。4、B超检查 简便、经济、快速、无创的检查，是实质脏器、胆道系统、妇科急症（卵巢囊肿扭转、宫外孕）首选的检查方法。腹部彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤）有很高的敏感性和特异性。B超对阑尾炎也有较高的敏感性，可以选择。5、
22、CT检查 CT在腹腔脏器病变的诊断中多数要优于B超，尤其是对于实质脏器、占位性病变的诊断帮助很大，并能了解病变与周围的关系或浸润情况。价格贵，不做常规检查。6、内窥镜检查 对消化道炎症、肿瘤及出血灶等诊断及定位均有价值，同时还能进行內镜下止血等治疗。7、血管造影：肝、胆、肠道出血有价值，但操作复杂，假阴性虑高8、诊断性腹腔穿刺或灌洗 穿刺部位，液体性状，实验室检查均有参考意义 血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿破、脾破裂、宫外孕破裂，恶化肿瘤如肝癌破裂及结核性腹膜炎。渗出性腹水见于细菌性及结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等。腹水淀粉酶升高见于胰腺炎，腹
23、水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移。鉴别诊断程序 急腹症的处理必须通过鉴别诊断之后才能建立，因此鉴别诊断的过程在急腹症的诊治中显得尤为重要。鉴别诊断时首先要对各种疾病有深刻的了解，同时要有一定的步骤和程序，才能考虑全面，避免漏诊和误诊。是否是腹腔外疾病 是否是内科急腹症 是否是妇产科急腹症 是否是外科急腹症1、是否是腹腔以外的疾病引起 大叶性肺炎或胸膜炎：均可刺激横膈周围而引起上腹痛。对于虽有上腹痛，但早期即伴有发热、呼吸改变而腹部查体无阳性体征需注意鉴别，胸部体征和胸片可帮助鉴别。急性心肌炎或心肌梗塞对中老年人尤其是有ACS危险因素的，要着重排除心肌梗塞，常规作ECG。全身性疾病的急性腹痛表
24、现很少见，常见有尿毒症、糖尿病酮症、Addison病危象、血紫质病、SLE、急性风湿热。有既往病史、危险因素的患者要注意鉴别。中毒如重金属铅、铊中毒。通常能提供明确病史。神经精神系统疾病如癔病性腹痛。需排除其他疾病后才能诊断。2、是否是内科急腹症 急性胃肠炎 消化性溃疡 急性胰腺炎 腹型紫癜 肠道、胆道蛔虫症 原发性腹膜炎 其他功能性疾病：胃肠痉挛、肠系膜上动脉压迫综合征、功能性肠病。3、是否是妇产科急腹症卵巢滤泡或黄体破裂宫外孕急性盆腔炎卵巢囊肿扭转其他如临产宫缩4、是否是外科急腹症外科感染或炎症急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆道感染、腹腔脓肿等。腹腔内出血肝癌破裂、自发性脾破裂、肾破裂。空腔脏器
25、穿孔胃肠穿孔。空腔脏器梗阻肠梗阻、胆道梗阻。结石胆道结石、泌尿系结石脏器缺血肠系膜动脉栓塞、肠绞榨、肠扭转、肾梗死。腹腔血管病变腹主动脉瘤。治疗原则 始终坚持先救命，再治病的原则。1、病情危重情况评估 急性生理功能和慢性健康状况评分系统或(acute physiology and chronic health evaluation简称apache或)。分值范围为071分，分值越高病情越重。apache分值20分,病死率约80%100%,病死率与apache分值明显相关。2、一般处理和重症监护 对于一般轻症病人无需特殊处理，重点在明确诊断，再给予相应处理。重症病人应进行重症监测，密切注意生命体征
26、，对有可能手术的完成术前准备，酌情完善相关检查；休克者积极抗休克复苏。3、明确诊断，采取相应措施，确定是否需要手术 外科炎症性 应尽早手术，48h后局限、全身情况好的病人可保守 治疗，包括急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆管炎、化 脓性或坏疽性胆囊炎。单纯性胆囊炎、症状轻的 单纯性阑尾炎、腹膜炎可 内科保守治疗，密切观 察，必要时随时中转手术。穿孔或绞窄性 手术，重症者边纠正 边手术。梗阻 不全性、粘连性肠梗阻可先 内科保守治疗。完全性、机械性肠梗阻、胆 道梗阻手术。出血性 脏器破裂宜尽快手术。l消化道出血宜控制出血，择期手术。l出血原因不明，部位不清时宜非手术治疗。l出血量大，非手术治疗不能控制时，
27、手术探查。损伤性 无腹膜炎、内出血表现时，可以 非手术治疗并观察。证实或怀疑有脏器破裂、穿孔或内 出血，则尽早手术探查。4、诊断不明，根据情况决定治疗 无明显腹膜炎，保守对症、支持治疗，合理使用抗生素。弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，在充分术前准备后可剖腹探查。病情危重，休克伴腹膜炎体征，应先充分抗休克、复苏治疗，病人条件允许的情况下考虑手术。抗生素的使用 止痛药的使用在急腹症诊断方面，重视六要七忌一不准原则在急腹症诊断方面，重视六要七忌一不准原则 六要六要 一般情况的周密观察；一般情况的周密观察；两种病史（过去史和现病史）的详细询问，善于收集两种病史（过去史和现病史）的详细询问，善于收集信信
28、息；息；三大常规（血、尿、粪）便于鉴别。三大常规（血、尿、粪）便于鉴别。四大物理检查（视、触、叩、听）切勿轻视和遗漏；四大物理检查（视、触、叩、听）切勿轻视和遗漏；五大特检（五大特检（X线、线、B超、心电图、临床检查和诊断性腹超、心电图、临床检查和诊断性腹腔腔穿刺）辅助应用和善于评估；穿刺）辅助应用和善于评估；六种重要参考值应重视，注意临床检查中肝、肾、心、六种重要参考值应重视，注意临床检查中肝、肾、心、肺、免疫功能与水电解质的变化。肺、免疫功能与水电解质的变化。七忌七忌 1）不重视全面细致的常规检查。最常见的例子是急腹）不重视全面细致的常规检查。最常见的例子是急腹症时腹部检查遗漏疝门区，从而
29、漏诊嵌顿性疝，特别症时腹部检查遗漏疝门区，从而漏诊嵌顿性疝，特别是女性的股疝。是女性的股疝。2）只重视腹部检查而忽视全面检查。）只重视腹部检查而忽视全面检查。3）片面估价某些特殊症状。膈下游离气体）片面估价某些特殊症状。膈下游离气体穿孔；穿孔；淀粉酶淀粉酶胰腺炎等。胰腺炎等。4）诊断程序上片面依赖）诊断程序上片面依赖X线、线、B超、超、CT等现代诊断技等现代诊断技术，忽略甚至放弃询问病史、体检的基本检查方法。术，忽略甚至放弃询问病史、体检的基本检查方法。5）只注意其严重病情而忽略其他并发腹痛的病变。）只注意其严重病情而忽略其他并发腹痛的病变。6）询问病情过于简单不够完整，不懂得完整的病史是）询
30、问病情过于简单不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的一半。正确诊断的一半。7）对老年病人，缺乏足够的警惕，不知其特殊性，硬）对老年病人，缺乏足够的警惕，不知其特殊性，硬性追求外科急腹症三大典型临床表现（剧烈的自觉腹性追求外科急腹症三大典型临床表现（剧烈的自觉腹痛、明显的固定压痛和腹肌紧张），以至延误诊断，痛、明显的固定压痛和腹肌紧张），以至延误诊断，造成严重后果。造成严重后果。一不准在急腹症未确诊之前不准使用止痛剂。一不准在急腹症未确诊之前不准使用止痛剂。四 常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点1 胃十二指肠溃疡急性穿孔2 急性胆囊炎3 急性胆管炎4 急性胰腺炎5 急性阑尾炎6 急性肠梗阻7 急性腹
31、部闭和性损伤8 妇科疾病所致的急腹症常见急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断 腹腔脏器的急性炎症 1）急性梗阻性化脓性胆管炎 以寒战、发热、右上腹痛、黄疸（Charcot三联征）、血象白细胞增多等为临床主征，常伴有休克、神经精神症状。疼痛可较剧烈，多为阵发性绞痛。可呈驰张热型。伴有不同程度的阻塞性黄疸，可引起感染性休克。应与阿米巴肝病、细菌性肝脓肿等相区别。2）急性胆囊炎 临床主要表现为寒战、发热、恶心呕吐、胀气与右上腹痛，白细胞总数增多与核左移。右上腹胆囊区疼痛较剧而持久，可放射至右肩，墨菲氏征阳性，1/3病者可触及肿大的胆囊，40%50%可出现黄疸，如伴有结石则疼痛程度更为严重。急性胆囊炎
32、与高位急性阑尾炎区别在于后者胆囊不大、墨菲氏征阴性。十二指肠球部溃疡将发生穿孔而引起溃疡周围炎时，可类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎，前者往往有典型节律性胃痛史，可能有上消化道出血史，X线钡餐检查有助鉴别。3)急性胰腺炎 出血坏死胰腺炎与胃肠穿孔是可使病者发病时突然发生休克的急腹症。腹部检查可发现中上腹或左上腹压痛、反跳痛与肌紧张，由于胰腺位于胃脏之后，炎症处于深部，通常只引起轻度肌紧张，不致达到板硬的程度；溃疡病急性穿孔，早期腹壁紧张即达到板硬的程度。但少数胰腺炎病例可出现腹辟板硬，有明显的压痛与反跳痛及移位性浊音，难与胃溃疡急性穿孔鉴别。通常可据后者常有肝浊音界缩小或消失，膈下气影等鉴别。低
33、血钙及皮肤淤斑有助于坏死性胰腺炎的诊断。4）急性阑尾炎 急性阑尾炎是误诊较多的急腹症。其症状往往按下列次序出现脐周或中上腹部疼痛恶心呕吐腹痛转移或集中在右下腹，右下腹有明显压痛体温升高白细胞增高与核左移。急性阑尾炎的诊断主要根据上述按次序出现的症状，以及阑尾压痛点（麦氏点）有明显压痛、反跳痛、右下腹肌紧张，挤压左下腹或引起右下腹疼痛等体征。年老体弱及妊娠期急性阑尾炎的症状与体征常不典型。女性急性阑尾炎者还须与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转等鉴别。急性阑尾炎尚须与低位急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性局限性肠炎、右侧输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎等相鉴别。5）急性坏死性出血性
34、肠炎 其特点之一是突然发生的急性腹痛，部位多在左上或左中腹或脐周，排泄洗肉水样大便。须与急性胃肠炎、胰腺炎、局限性肠炎等鉴别。6）急性盆腔炎 其主要临临床症状是发热，下腹痛及白带增多，常与阑尾炎混淆。病史对鉴别有重要意义。胃肠急性穿孔 胃、十二指肠急性穿孔 绝大多数患者突然发生，通常以持续性剧痛为多，可非常剧烈，甚至发生休克。疼痛先始于腹部，但迅速随着胃或十二指肠内容物由穿孔处溢流入腹腔，变为全腹剧痛甚至以右下腹部最为剧烈，而上腹疼痛反而减轻，可误为急性阑尾炎。体检可发现腹部呼吸活动受限，腹肌板状强直，有明显压痛与反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失，严重者可有移动性浊音，X光检查对诊断有重
35、要意义。不典型患者，为后壁穿透性溃疡穿也（向胰腺大网膜）、球后溃疡穿孔，老年人腹部体征呈不典型改变，经产妇腹壁松弛等均可不典型。2)急性肠穿孔 可发生于肠坏死或外伤，内科临床上可见于肠伤寒、慢性结肠炎、急性出血性坏死性肠炎、结肠阿米巴病等。多突然发生腹痛，一般呈持续性剧痛，深呼吸与咳嗽时加剧。可出现胃十二指肠急性穿孔同样的体征及X光线征，根据病史可有鉴别。腹腔脏器阻塞或扭转 胃粘膜脱垂症 可引起急性上腹痛，伴有恶心呕吐，但一般无腹膜刺激征，腹部无周期性及节律性，多呈不规则的间歇及突然发作。有下列情况之一者应考虑本病可能性无周期性及节律性的胃痛,每次发作时均伴有恶心呕吐;既往无溃疡病史,突然出现
36、急性上消化道出血,并在出血前数天屡次有严重的恶心呕吐;突然出现幽门梗阻症状而过去无胃病史,经非手术治疗后症状迅速消失，确诊有赖于X线钡餐检查，典型X线征为球部呈“蕈状”或“降伞状”变形，球基底部呈残缺阴影，幽门管加宽，并可见粘膜向球部突出。2)急性肠梗阻 是临床上常见的急腹症，从病因区分为机械性、神经失调性（痉挛性或麻痹性）、血管性3种。从局部病理改变可分为单纯性和绞窄性两种，临床上以急性机械性肠梗阻最为常见。急性机械性肠梗阻的主要原因为外疝、粘连、套迭、先天畸形、肿瘤、结核等。主要临床表现是腹部绞痛、呕吐、腹胀及排气停止，腹部有以下特点急性发作,呈阵发性、波浪式绞痛，多位于脐周或下腹部；绞痛
37、时伴有肠蠕动增加。可见肠轮廓或肠型，肠鸣音亢进，可呈高调的金属音。应与急性胃肠炎及卵巢囊肿扭转鉴别，此外，应与痉挛性肠梗阻区别。3)胆石绞痛 主要临床表现是上腹部或右上腹阵发性剧烈疼痛，疼痛常向右肩部放射，伴阻塞性黄疸、寒战、发热。X光、B超检查有确诊意义。4)肾与输尿管结石绞痛 绞痛是其最主要的症状，一般发生于肾与输尿管结石的同侧腰部，沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射。发作时伴恶心、呕吐、出冷汗、脸色苍白、辗转不安，甚至出现休克，血尿是此病的第二个主要症状。X线检查为确诊的主要方法。5)卵巢囊肿扭转 发生于体积较小，活动而蒂较长的肿囊。临床上如常自觉下腹部有肿块的女性病者，
38、突然发生下腹剧烈持续，不敢活动时，应注意本病的可能。腹部检查患侧下腹部有压痛，可触及痛性肿块，阴道检查触及一圆形、光滑、活动而有明显触痛的肿块，有时甚至可触及有触痛的扭转蒂部，对卵巢囊肿扭转有确诊意义。腹腔脏器破裂出血肝脾破裂 可分为外伤所致，肝癌破裂可分为自发性，主要表现为腹痛、内出血和休克。腹穿抽出血液有诊断价值。2)异位妊娠破裂 是较常见的严重急腹症之一，易漏诊或误诊。发病年龄多在2635岁，80%在妊娠2个月内发生，但也有不到1个月的。本病有3个主要症状急性腹痛、阴道流血及停经。约80有不规则流血，有些病者恰发生于正常月经周期内，最易误诊为是月经来潮。常伴有脉数、出冷汗、晕厥等急性内出
39、血症状，腹部检查下腹部有明显压痛，出血量多时有移动性浊音，阴道检查发现宫颈有举痛，后穹窿饱满膨出，触痛显著，腹腔穿刺或后穹窿穿刺发现不凝固的血液即可确诊，应注意与急性盆腔炎及卵巢破裂鉴别。腹腔脏器血管病变 临床上此类病变较少见。如肠系膜动脉急性阻塞、动脉粥样硬化、静脉血栓形成，急性门静脉血栓形成，脾、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤等。腹腔脏器其他疾病 急性胃扩张 通常发生于暴食之后，临床特点为病者在暴食后12小时左右，突然发生上腹部与脐周持续性胀痛或隐痛，可阵发性加剧，伴饱胀感、呕吐、呃逆。X线可见扩大的胃泡和胃内大量食物残渣影像，对诊断有帮助。2)痛经 多数在经前12天或月经来潮的第一天开始
40、，也有在经后期或经期后出现。痛经部位多在下腹部，有时放射到腰骶部、上腹部、外阴、肛门及其他部位，极少数病者可有面色苍白、出冷汗甚至晕厥。腹腔外脏器疾病 急性心肌梗塞 少数急性心肌梗塞者可仅表现为上腹部的急性疼痛，伴恶心、呕吐甚至可有腹肌紧张、上腹压痛，类似外科急腹症，这种情况可被误诊为胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻。有关心肌梗塞的检查可鉴别。2)慢性铅中毒 铅绞痛是慢性铅中毒最常见的症状，发生率比瘫痪多10倍。发作常在便秘数天突然出现。疼痛部位多位于脐周或脐下方，呈阵发性，每隔几分钟以致数小时发作一次，可断续存在数天至几周。腹痛可甚剧烈，以手紧压痛处时症状可减轻，常伴有呕吐、出汗。体检
41、可见牙龈有铅线，皮肤粘膜苍白超过贫血的程度，腹平软，无固定压痛点。有长期与铅接触史，每百万个红细胞中有点彩红细胞超过300个，有诊断价值。3)糖尿病酮症酸中毒 可引起腹痛，多见于青少年病者，腹泻特点为阵发性，相当剧烈，伴有腹胀、恶心、呕吐等，发生原因主要是酮症酸中毒时失钠、失氯、失水严重所致水电解质紊乱和肌肉痉挛。有关糖尿病检查有助诊断。4)血紫质病（卟啉病）主要临床表现有皮肤、腹部及神经系统等3大症状群。国内报告多数是急性腹型紫质病。腹部症状群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥类药、酒精等诱发，常伴有恶心、呕吐与便秘。腹痛多突然发作、剧烈、为绞痛，或呈紧缩性或重压样疼痛，部位不固定，腹痛持续时间
42、不定，症状与体征不相符，腹痛发作时小便可呈红色，或暴露于阳光下变为红色。确诊依赖于发作期尿中紫胆原与尿紫质检查。5)腹型过敏性紫瘢 多为儿童与青少年。腹痛常为发作性绞痛或钝痛、剧烈、部位不固定，常伴恶心、呕吐、腹泻。常可误诊为急性阑尾炎、肠梗阻、内脏穿孔、腹膜炎、急性限性肠炎等。下列几点有助诊断腹痛部位不固定；每次发作腹部症状与体征表现不一致；多数病例伴有相当明显的腹泻；多数患者血中嗜酸粒细胞增多，提示为过敏性疾病，如出现紫癜与关节肿痛，鉴别更为容易。6)腹型癫痫 其特点腹痛呈周期性反复发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均突然，部位脐周，常伴恶心、呕吐与腹泻；发作过程中或中止后,常可见出现意
43、识障碍、嗜睡、腹部或肢体肌肉跳动或抽动；发作期脑电图检查可见癫痫波形;抗癫痫治疗有效.7)其他全身疾病 如肋间神经痛、膈胸膜炎、尿毒素、低血糖症、低钙血症、低钠血症、急性溶血症及神经官能性腹痛等各有其临床特点，在诊断与鉴别急腹症时须考虑到。右上腹痛 消化系统征象为主 胆绞痛、胆道蛔虫、急性胰腺炎、十二指肠溃疡或球炎 非消化系统征象为主 右膈胸膜炎、右侧大叶性肺炎、急性心包炎、右侧肋间神经痛、心肌梗塞急性中上腹痛消化系统征象为主急性胃炎、胃十二指肠溃疡急性发作、胃粘膜脱垂症、急性肠炎、急性出血坏死性肠炎、急性肝静脉血栓 非消化系统征象为主急性心包炎、急性心肌梗死、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、脊髓痨急
44、性危象急性左上腹痛有发热左侧胸膜炎 无发热左侧肋间神经痛、脾梗塞急性腰痛有外伤肾挫伤、肾破裂 无外伤肾梗塞、急性肾盂肾炎、尿路结石急性右下腹痛消化系统征象为主急性克隆病、末端回肠憩室炎 非消化系统征象为主泌尿系征象右尿路结石、急性附睾精索炎 妇科痛经、急性盆腔炎急性左下腹痛 消化系统征象为主急性乙状结肠憩室炎 非消化系统征象为主左尿路结石、痛经、急性盆腔炎、急性附睾精索炎、肾梗死急性弥漫性或部位不定的腹痛消化系统征象为主原发性细菌性腹膜炎 非消化系统征象为主重金属中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、腹型癫痫、急性血紫质病、低血糖、原发性高脂血症、腹型风湿病、结缔组织病、低钙血症、低钠血症、神经官能症 谢谢观看！
