1、急诊胸痛诊断思路Braunwald,et alBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.常见胸痛病因常见胸痛病因Braunwald,et alBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.处理流程和思路处理流程和思路中华心血管病杂志.2014,42(8):627-632.胸痛胸痛病史、体征、病史、体征、ECGECG生命体征不稳定生命体征不
2、稳定生命体征稳定生命体征稳定迅速进入相应迅速进入相应的急救程序的急救程序病因分析病因分析病史、体征、病史、体征、辅助检查辅助检查心源性胸痛心源性胸痛非心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理针对病因的处理胸痛处理流程图中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志,2015.43(5):第380-393页.ESC/ACCF/AHA/WHF,Circulation.2007 Nov 27;116(22):2634-53Braunwald,et alBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011
3、:945-89.Braunwald,et alBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.Braunwald,et alBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.Braunwald,et alBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,US
4、A;2011:945-89.2013 ACCF/AHA,Circulation 2013 Jan 29;127(4):e362-4252013 ACCF/AHA,Circulation 2013 Jan 29;127(4):e362-425时间肌红蛋白cTnTcTnICK-MB开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（h）0.5-1 10-217-143-42013 ACCF/AHA,Circulation 2013 Jan 29;127(4):e362-425心肌损伤标志物及其监测时间2016,44(3):197-211.肺动脉栓塞-E
5、CG（SQT）内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评估2014Nov 1;35(41):2873-926.NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别以R波为主导联开始T波低平或倒置心脏超声筛查，肺动脉CTEur Heart J.肺动脉栓塞-长期及后续治疗2008 Sep;29(18):2276-3152014Nov 1;35(41):2873-926.急性主动脉综合症-辅助检查Braunwald,et alBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2
6、肺野。Eur Heart J.生命体征的监测：血氧、血压等；2013 ACCF/AHA,Circulation 2013 Jan 29;127(4):e362-425合并休克的患者使用肾上腺素可获益Eur Heart J.中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.NSTE-ACSNSTE-ACS常规药物治疗常规药物治疗（抗血小板、抗凝、（抗血小板、抗凝、硝酸酯、硝酸酯、阻滞剂阻滞剂）高危高危低危低危行早期行早期PCIPCI早期无创负荷试验早期无创负荷试验（+）PCI PCI（-）药物治疗药物治疗抗血小板抗血小板阿司匹林负荷阿
7、司匹林负荷300mg300mg，100mg100mg维持维持氯吡格雷负荷氯吡格雷负荷300mg300mg，75mg75mg维持维持抗凝抗凝普通肝素普通肝素oror低分子肝素低分子肝素维持到出院维持到出院 早期诊断，准确危险分层，早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，早期识别高危患者，根据不同危险分层根据不同危险分层给予不同的治疗方案给予不同的治疗方案ST-ACSST-ACS行早期行早期PCIPCI体格检查体格检查,超声，心电图超声，心电图,心肌酶心肌酶中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.定义：急性主动脉综合征是威及生命的一组主动脉疾病，包括主动脉夹层、壁间血肿、透壁性溃
8、疡、创伤性主动脉离断、主动脉瘤破裂。Eur Heart J.2014 Nov 1;35(41):2873-926.DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型Eur Heart J.2014 Nov 1;35(41):2873-926.Eur Heart J.2014 Nov 1;35(41):2873-926.Eur Heart J.2014 Nov 1;35(41):2873-926.Eur Heart J.2014 Nov 1;35(41):2873-926.主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查2014Nov 1;35(41):2
9、873-926.,USA;2011:945-89.较小可能（无高度和中等可能性的特点但存在下列任一特点）单侧下肢触痛或肿胀主要症状是胸痛或左臂痛2013 ACCF/AHA,Circulation 2013 Jan 29;127(4):e362-425急性主动脉综合征-辅助检查级：无肺部啰音和第三心音。放射性核素通气/灌注扫描不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）急性主动脉综合征-分类新发心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常2008 Sep;29(18):2276-315肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大目标A
10、PTT延长至正常1.Braunwald,et alBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体阳性2014Nov 1;35(41):2873-926.Eur Heart J.Eur Heart J.2014 Nov 1;35(41):2873-926.Eur Heart J.2014 Nov 1;35(41):2873-926.Eur Heart J.2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.Eur Hea
11、rt J.2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.内在因素内在因素获得性因素获得性因素主要危险因素主要危险因素静脉血栓栓塞病静脉血栓栓塞病史史恶性肿瘤或化疗史恶性肿瘤或化疗史年龄年龄7070岁岁瘫痪，重大创伤或下肢创伤、下肢骨科瘫痪，重大创伤或下肢创伤、下肢骨科手术手术全身麻醉全身麻醉3030分钟分钟肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体阳性阳性次要危险因素次要危险因素遗传性高凝状态遗传性高凝状态肥胖或长期制动肥胖或长期制动妊娠或产褥期妊娠或产褥期雌激素治疗雌激素治疗多个因素组合将增加静脉血栓栓塞症的多
12、个因素组合将增加静脉血栓栓塞症的风险风险Eur Heart J.2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.项目项目评分评分危险因素 年龄65岁1 下肢静脉曲张或肺栓病史3 1个月内大手术或骨折史2 肿瘤2症状 单侧下肢疼痛3 咯血2体征 心率75-94次/分3 心率95次/分5 单侧下肢触痛或肿胀4注：注：0-3分低度可疑，分低度可疑，4-10分中度可能，分中度可能，11分及以上高度可疑分及以上高度可疑Eur Heart J.2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.Eur
13、Heart J.2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.Eur Heart J.2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.血清标志物：心肌酶，肌钙蛋白等，观察是否动态改变；定义：急性主动脉综合征是威及生命的一组主动脉疾病，包括主动脉夹层、壁间血肿、透壁性溃疡、创伤性主动脉离断、主动脉瘤破裂。疑似肺栓塞的wells评分生命体征的监测：血氧、血压等；2008 Sep;29(18):2276-315合并休克的患者使用肾上腺素可获益2008 Sep;29(18):2276-315双
14、侧肢体测血压差增大超过30mmHg（测量四肢血压）D-二聚体：敏感性92-100，但特异性较低单侧下肢疼痛急性心肌梗死的最新分型肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体阳性新出现的ST段移位或T波倒置，并伴有症状2016,25(4):397-404.压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化2016,25(4):397-404.胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志,2015.,USA;2011:945-89.项目项目评分评分恶性肿瘤恶性肿瘤1 1咯血咯血1 1既往既往PEPE或或DVTDVT史史
15、1.51.5最近最近4 4周内大手术或制周内大手术或制动动1.51.5心率心率100100次次/分分1.51.5PEPE可能性大于其它疾病可能性大于其它疾病3 3有有DVTDVT临床症状和体征临床症状和体征3 3临床危险分层临床危险分层总分总分PEPE可能性（可能性（%）低低222-62-6中中2-62-617-2417-24高高7 754-7654-76Eur Heart J.2008 Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.项目项目评分评分危险分层危险分层总分总分3030天死亡天死亡率率年龄年龄1/年I I6512512524.424.4
16、心率心率100100次次/分分20收缩压收缩压100mmHg3030次次/分分20神智不清、意识紊乱或昏迷神智不清、意识紊乱或昏迷60SaO290%SaO290%20体温体温36110次/分，血压90/60mmHgBP90/60mmHg，每，每5 5分钟舌下含服硝酸甘油分钟舌下含服硝酸甘油1 1片，最多片，最多3 3次次STST段抬高或新发段抬高或新发LBBBLBBB按照按照STEMISTEMI救治救治流程操作是否濒死否否是是急诊室：急诊室：l 吸氧吸氧l 心电、血压监护心电、血压监护l 1212导联心电图（如无）导联心电图（如无）l 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像抽血测心肌
17、标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像l 床旁胸部床旁胸部X X线检查，床旁超声心动图线检查，床旁超声心动图心肺复苏心肺复苏生命体征稳定生命体征稳定高级生命支持高级生命支持否否症状提示为症状提示为ACS()ACS()是是否否非心源性胸痛非心源性胸痛见见ACSACS救治流程救治流程危及生命的胸痛（心率危及生命的胸痛（心率110110次次/分，血压分，血压90/60mmHg90/60mmHg，晕，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）厥或呼吸困难，全身湿冷）否否胸胸痛中心观察痛中心观察6-8h6-8h高血压伴休克体征、持续撕裂样高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差胸痛、两上肢血压相差20mmHg2
18、0mmHg以以上心电图无变化上心电图无变化是是l：胸膜炎，肺炎等：胸膜炎，肺炎等l骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等缩性骨折等l胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等胰腺炎、胃出血穿孔等l精神障碍：惊恐发作精神障碍：惊恐发作l病毒感染：带状疱疹病毒感染：带状疱疹l其它引起胸痛的疾病其它引起胸痛的疾病出院出院顽固性低氧血症，低顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，血压，右室负荷重，晕厥晕厥主动脉主动脉CTCT，心脏超声，心脏超声筛查和筛查和/或或MRIMRI检查检查降压、控制降压、控制心率、手术心率、手术是是心脏超声筛查，心脏超声筛查，肺动脉肺动脉CTCT呼吸困难，一侧肺呼吸呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提音减弱或消失，胸片提示气胸示气胸症状体征提示心症状体征提示心包填塞包填塞胸腔闭式引流胸腔闭式引流转科转科抗凝，评估溶栓抗凝，评估溶栓指征指征超声心动图提示超声心动图提示心包积液心包积液转入转入CCUCCU是是是是是是
