1、恶性淋巴瘤护理病例 患者，男性，患者，男性，71岁。因岁。因“确诊淋巴瘤确诊淋巴瘤3月余，化月余，化疗疗3次，腰椎放疗后次，腰椎放疗后7天，发热天，发热2天天”收入院。患收入院。患者者3月余前行右腋下淋巴结穿刺，形态上高度可月余前行右腋下淋巴结穿刺，形态上高度可疑淋巴瘤，行疑淋巴瘤，行3次全身化疗。次全身化疗。20天前出现腰疼，天前出现腰疼，活动受限，腰椎活动受限，腰椎MRI示：腰椎及骶示：腰椎及骶1椎体多发信号椎体多发信号异常，考虑淋巴瘤椎体浸润可能。行椎体转移瘤异常，考虑淋巴瘤椎体浸润可能。行椎体转移瘤姑息性放疗。姑息性放疗。2天前患者出现咳嗽咳痰，伴胸闷、天前患者出现咳嗽咳痰，伴胸闷、发
2、热，体温最高为发热，体温最高为38.8C，口腔及外阴粘膜可，口腔及外阴粘膜可见多发溃疡，以见多发溃疡，以“淋巴瘤，肺部感染淋巴瘤，肺部感染”收住入院。收住入院。当天血气分析：当天血气分析：PH7.48，二氧化碳分压，二氧化碳分压24.4mmHg，氧分压，氧分压121.0mmHg。2天后患者胸天后患者胸闷加重，予使用无创呼吸机辅助呼吸。闷加重，予使用无创呼吸机辅助呼吸。概述淋巴瘤淋巴瘤 定义：起源于淋巴结和淋巴组织，发生大定义：起源于淋巴结和淋巴组织，发生大 多与免疫应答过程中的淋巴细胞增殖分化多与免疫应答过程中的淋巴细胞增殖分化产生的某种细胞恶变有关的免疫系统的实产生的某种细胞恶变有关的免疫系
3、统的实质性恶性肿瘤。质性恶性肿瘤。发病部位：发病部位：其可发生于身体的任何部位，通常以实体瘤形式生其可发生于身体的任何部位，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中。长于淋巴组织丰富的组织器官中。其中以其中以等部位最易受累。等部位最易受累。病理特征：病理特征：临床以无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征临床以无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征。同时伴有相应的器官受压迫或侵润受损症状。同时伴有相应的器官受压迫或侵润受损症状。晚期晚期 有有恶病质恶病质、发热发热及及贫血贫血。霍奇金病霍奇金病(Hodgkins disease HD)非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins
4、lymphoma NHL)。HD唯一唯一的全身症状的全身症状约约17%20%的的HD病人在饮酒后病人在饮酒后20min病变局部病变局部（淋巴结）发生疼痛，即为（淋巴结）发生疼痛，即为“”，是，是HD特有症状。该类病人多有纵膈侵犯，且以女性特有症状。该类病人多有纵膈侵犯，且以女性居多居多(五五)组织器官受累组织器官受累如肝损害、胃肠道损害、肾损害、中枢神如肝损害、胃肠道损害、肾损害、中枢神 经系统中经系统中的脊髓与脑损害等的脊髓与脑损害等 NHL远处扩散和结外侵犯较远处扩散和结外侵犯较HD常见常见【诊断要点诊断要点】【治疗要点治疗要点】以化疗为主、放疗与化疗相结合的综合治疗以化疗为主、放疗与化疗
5、相结合的综合治疗常用治疗方法包括以下方法：常用治疗方法包括以下方法：一一 化学治疗化学治疗 二二 放射治疗放射治疗 三三 生物治疗生物治疗 四四 造血干细胞移植造血干细胞移植【护理要点护理要点】一、病情观察：一、病情观察：1.观察全身症状如贫血、乏力、消瘦、盗汗、观察全身症状如贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、发热、皮肤癌皮肤癌痒、肝脾肿大等。痒、肝脾肿大等。2.观察淋巴结肿大所累及范围、大小。观察淋巴结肿大所累及范围、大小。3.严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症
6、，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。管引起肾盂积水。4.观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊脊髓压迫症髓压迫症发生。发生。二、对症护理：二、对症护理：1.患者发热时按发热护理常规执行。患者发热时按发热护理常规执行。2.呼吸困难时给予高流量氧气吸入，呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半半卧位卧位，适量镇静剂。，适量镇静剂。3.骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病理性骨折时根据骨折部位作相应处发生病理性骨折时根据骨折部位作相应处理。理。观察全身症状如贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌
7、痒、肝脾肿大等。观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症发生。其可发生于身体的任何部位，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中。加强营养，提高抵抗力。行椎体转移瘤姑息性放疗。呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反响呼吸NHL一般在病变较为广泛时才发热，且多为高热。骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病理性骨折时根据骨折部位作相应处理。这是HD较为特异的表现，可为HD唯一的全身症状。二、逆转录病毒：HTLV 被证明是类T细胞白血病和淋巴瘤病因。有误吸可能的患者尽量不用 自主呼吸微弱、昏迷;30%40%的HD病人以原因不明的持续低热为首发症状呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反响呼吸39/1
8、0万，女性0.呼吸周期完全由呼吸机决定主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者死亡率 居恶性肿瘤11-13位。每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持2天后患者胸闷加重，予使用无创呼吸机辅助呼吸。三、一般护理：三、一般护理：1.早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗，保护机体。卧床休息以减少消耗，保护机体。2.给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，多饮水。以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。多饮水。以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。3.保持皮肤清洁，每日用
9、温水擦洗，尤其要保护放疗保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种消照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激，内衣选用吸水性强柔毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激，内衣选用吸水性强柔软软棉织品棉织品，宜宽大。，宜宽大。4.放疗、化疗时应观察治疗效果及放疗、化疗时应观察治疗效果及不良反应不良反应。四、健康指导：四、健康指导：1.注意个人清洁卫生，做好保暖，预防各种感染。注意个人清洁卫生，做好保暖，预防各种感染。2.加强营养，提高抵抗力。加强营养，提高抵抗力。3.遵医嘱坚持治疗，定期复诊。遵医嘱坚持治疗，定期复诊
10、。无创呼吸机的使用与护理无创呼吸机的使用与护理 无创通气的定义无创通气的定义:是指除气管插管，是指除气管插管，气管切开以外的，无创伤的机械通气管切开以外的，无创伤的机械通气气无创呼呼吸机的适应症无创呼呼吸机的适应症急慢性呼吸衰竭急慢性呼吸衰竭呼吸频率呼吸频率24次次/分，辅助肌参与，反响呼吸分，辅助肌参与，反响呼吸清醒，有自主呼吸清醒，有自主呼吸限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡 ARDS早期早期 SARS 心源性水肿心源性水肿 呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化肺间质纤维化无创呼吸通气的禁忌症无创呼吸通气的禁忌症绝
11、对禁忌：绝对禁忌：心跳呼吸暂停心跳呼吸暂停 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷;误吸可能性高误吸可能性高 合并其他器官功能衰竭合并其他器官功能衰竭 面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形 不合作。不合作。(要具体情况而定要具体情况而定)无创呼吸通气的相对禁忌症相对禁忌：气道分泌物多|排痰障碍严重感染极度紧张严重的低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒PH7.20近期上腹部手术后严重肥胖未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气囊上气道机械性阻塞严重的肺大疱未经治疗的鼻出血未经气道通畅的大嗑血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔无创呼吸机的操作流程无创呼吸机的操作流程 安装连接螺纹管及湿化器安装连接螺纹管及
12、湿化器 连接电源线、氧气连接电源线、氧气源源 检查并确认湿化器内水量足够检查并确认湿化器内水量足够 检查病检查病人的上气道情况并选择适当的鼻罩或鼻面罩人的上气道情况并选择适当的鼻罩或鼻面罩 按下开关开机，确认机器运行正常按下开关开机，确认机器运行正常 向病人解向病人解释治疗的意义及配合方法释治疗的意义及配合方法 初步设定通气参数，初步设定通气参数，通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压（正压（IPAP）、）、呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAP）、）、通气频率、氧浓度等参数通气频率、氧浓度等参数 连接鼻罩或鼻面罩，连接鼻罩或鼻面罩，以头带固定于
13、患者面部以头带固定于患者面部 调节头带松紧以消除调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气鼻罩或鼻面罩漏气 通气通气 观察疗效观察疗效 1小小时后做动脉血气分析检查时后做动脉血气分析检查 再次调节呼吸机参再次调节呼吸机参数数无创呼吸机的模式无创呼吸机的模式S（自主呼吸）模式（自主呼吸）模式 1.呼吸完全由患者触发呼吸完全由患者触发 2.每次自主呼吸都触发每次自主呼吸都触发IPAP及及EPAP的压力支持的压力支持 主要用于自主呼吸良好的病人主要用于自主呼吸良好的病人T（时间控制）模式（时间控制）模式 呼吸完全有呼吸机决定呼吸完全有呼吸机决定 呼吸周期完全由呼吸机决定呼吸周期完全由呼吸机决定 主要用于无自
14、主呼吸或自主呼吸微弱的患者主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者S/T（自主呼吸予时间控制自动切换）模式（自主呼吸予时间控制自动切换）模式 在自主呼吸时以在自主呼吸时以S模式进行模式进行 在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气常见问题及解决方法常见问题及解决方法;不耐受不耐受原因原因处理处理面罩不合适换连机顺序错检查，连接同步性差减少漏气恐惧做好解释参数不合理低压力重调常见问题及解决方法：口咽干燥常见问题及解决方法：口咽干燥 减少经口漏气减少经口漏气 多喝水（多喝水（2500-3000）使用加温湿化器使用加温湿化器常见问题及解决方法：面罩压伤常见问题及解决方法
15、：面罩压伤 在鼻梁，鼻翼放纱布垫减轻压力或皮在鼻梁，鼻翼放纱布垫减轻压力或皮肤保护膜肤保护膜常见问题及解决方法；恐惧常见问题及解决方法；恐惧 做好患者及家属的思想工作向患者及家属做好患者及家属的思想工作向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的，重要性，使介绍使用无创呼吸机的目的，重要性，使用的正确方法用的正确方法 初戴面罩时，要指导安慰初戴面罩时，要指导安慰常见问题及解决方法；胃胀气常见问题及解决方法；胃胀气 尽量用鼻呼吸，少说话尽量用鼻呼吸，少说话 用促胃动力的药用促胃动力的药 胃肠减压胃肠减压30%40%的HD病人以原因不明的持续低热为首发症状因“确诊淋巴瘤3月余，化疗3次，腰椎放疗后7天，发
16、热2天”收入院。无创呼吸机的使用与护理在自主呼吸时以S模式进行行椎体转移瘤姑息性放疗。常见问题及解决方法：误吸呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反响呼吸晚期浅表和深部淋巴结均可肿大。上气道机械性阻塞遵医嘱坚持治疗，定期复诊。避免饱餐后立即无创通气注意个人清洁卫生，做好保暖，预防各种感染。放疗、化疗时应观察治疗效果及不良反应。二、逆转录病毒：HTLV 被证明是类T细胞白血病和淋巴瘤病因。【实验室和其它检查】临床以无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征。六、染色体及PCR检测死亡率 居恶性肿瘤11-13位。合并其他器官功能衰竭有误吸可能的患者尽量不用常见问题及解决方法：误吸常见问题及解决方法：误吸
17、有误吸可能的患者尽量不用有误吸可能的患者尽量不用 半卧位半卧位 避免饱餐后立即无创通气避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法常见问题及解决方法;排痰障碍排痰障碍 定时翻身拍背定时翻身拍背 鼓励患者咳嗽鼓励患者咳嗽 雾化吸入雾化吸入 及时吸痰及时吸痰死亡率 居恶性肿瘤11-13位。常见问题及解决方法：误吸主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者放疗、化疗时应观察治疗效果及不良反应。严重酸中毒PH7.在自主呼吸时以S模式进行有误吸可能的患者尽量不用淋巴结活检/穿刺是确诊和分型的39/10万，女性0.有误吸可能的患者尽量不用NHL一般在病变较为广泛时才发热，且多为高热。安装连接螺纹管及湿化器 连接电
18、源线、氧气源 检查并确认湿化器内水量足够 检查病人的上气道情况并选择适当的鼻罩或鼻面罩 按下开关开机，确认机器运行正常 向病人解释治疗的意义及配合方法 初步设定通气参数，通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP）、通气频率、氧浓度等参数 连接鼻罩或鼻面罩，以头带固定于患者面部 调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气 通气 观察疗效 1小时后做动脉血气分析检查 再次调节呼吸机参数早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗，保护机体。观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症发生。晚期浅表和深部淋巴结均可肿大。观察全身症状如贫血、乏力、消
19、瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。其可发生于身体的任何部位，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中。二、逆转录病毒：HTLV 被证明是类T细胞白血病和淋巴瘤病因。定义：起源于淋巴结和淋巴组织，发生大 多与免疫应答过程中的淋巴细胞增殖分化产生的某种细胞恶变有关的免疫系统的实质性恶性肿瘤。观察全身症状如贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。其他因素：如幽门螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因常见问题及解决方法：误吸NHL一般在病变较为广泛时才发热，且多为高热。二、逆转录病毒：HTLV 被证明是类T细胞白血病和淋巴瘤病因。热退时大汗淋漓可为本病的特征之一急性鼻窦炎及中耳炎定义：
20、起源于淋巴结和淋巴组织，发生大 多与免疫应答过程中的淋巴细胞增殖分化产生的某种细胞恶变有关的免疫系统的实质性恶性肿瘤。(一)淋巴结肿大行椎体转移瘤姑息性放疗。常见问题及解决方法：误吸近期上腹部手术后 自主呼吸微弱、昏迷;自主呼吸微弱、昏迷;观察全身症状如贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。有误吸可能的患者尽量不用这是HD较为特异的表现，可为HD唯一的全身症状。有误吸可能的患者尽量不用病因不明，可能与以下因素有关有：30%40%的HD病人以原因不明的持续低热为首发症状死亡率 居恶性肿瘤11-13位。如肝损害、胃肠道损害、肾损害、中枢神 经系统中的脊髓与脑损害等患者发热时按发热护理
21、常规执行。上气道机械性阻塞淋巴结活检/穿刺是确诊和分型的其他因素：如幽门螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因观察淋巴结肿大所累及范围、大小。8C，口腔及外阴粘膜可见多发溃疡，以“淋巴瘤，肺部感染”收住入院。在自主呼吸时以S模式进行39/10万，女性0.遵医嘱坚持治疗，定期复诊。加强营养，提高抵抗力。热退时大汗淋漓可为本病的特征之一严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。常见问题及解决方法：误吸七、其它：血沉，LDH，ALP，血钙，Coombs试验,免疫学检查,剖腹探查。呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半卧
22、位，适量镇静剂。病因不明，可能与以下因素有关有：观察全身症状如贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。死亡率 居恶性肿瘤11-13位。观察全身症状如贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。常见问题及解决方法：面罩压伤六、染色体及PCR检测A 霍奇金病(Hodgkins disease HD)无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结晚期浅表和深部淋巴结均可肿大。39/10万，女性0.无创呼吸通气的相对禁忌症以HD多见，我国以NHL多见。注意个人清洁卫生，做好保暖，预防各种感染。临床以无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征。其他因素：如幽门螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因有误吸可能的
23、患者尽量不用呼吸周期完全由呼吸机决定遵医嘱坚持治疗，定期复诊。严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。这是HD较为特异的表现，可为HD唯一的全身症状。自主呼吸微弱、昏迷;(一)淋巴结肿大患者3月余前行右腋下淋巴结穿刺，形态上高度可疑淋巴瘤，行3次全身化疗。严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。护理 一般护理一般护理 取半卧位，坐位等取半卧位，坐位等 病房保持空气通畅病房保持空气通畅 翻身拍背，每天保持一定的饮水翻身拍背，每天保持一定的饮水 予高热量高蛋白易消化的半流饮食予高热量高蛋白易消化的半流饮食 严密观察患者的神志，生命体征及血氧及皮肤黏膜紫绀情严密观察患者的神志，生命体征及血氧及皮肤黏膜紫绀情况况 患者主诉患者主诉 监测血气分析监测血气分析 呼吸机的监测呼吸机的监测 添加蒸馏水至刻度线添加蒸馏水至刻度线 在使用中保持在在使用中保持在3234 密切观察呼吸机的运转和各项指标，如有报警及时处理密切观察呼吸机的运转和各项指标，如有报警及时处理 检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落等脱落等
