1、 慢性肾衰竭病人的护理查房慢性肾衰竭病人的护理查房肾内科肾内科 慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称简称肾衰，肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。共同转归，终末期称为尿毒症。定定 义义慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期
2、：又称肾储备功能减退期。又称肾储备功能减退期。Ccr 80ml/min；Scr 178umol/L；BUN 178umol/L；BUN 9mmol/L；出现临床症状。；出现临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。分分 期期慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：又称尿毒症期。又称尿毒症期。Ccr 445umol/L；BUN 20mmol/L；症状明显。；症状明显。肾功能极度下降，出现各系统症状肾功能极度下降，出现各系统症状。Ccr 10ml/min尿毒症终末期。尿毒症终末期。分分 期期病因病因原发性肾脏疾病：原发性肾脏疾病：慢性
3、肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。性肾病。梗阻性肾脏疾病梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。尿路结石、前列腺肥大等。病因与发病机制病因与发病机制特别提示特别提示我国常见病因顺序：我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。阻性肾病。国外常见病因顺序：国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。肾小球肾炎、多囊肾。病因与发病机制病因与发病机制发病机制发病机制健存肾
4、单位学说健存肾单位学说-发生肾小球内发生肾小球内“三高三高”；矫枉失衡学说；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。血压增高和脂质代谢紊乱学说。病因与发病机制病因与发病机制消化系统消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有口中有氨臭味氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状最早出现和最突出的症状腹胀、恶心呕吐
5、、腹泻 临床表现临床表现血液系统血液系统 EPO减少、铁摄入不足、减少、铁摄入不足、1.1.贫血（必有症状）贫血（必有症状）失血、毒素抑制失血、毒素抑制RBC生生 成、叶酸蛋白质缺乏。成、叶酸蛋白质缺乏。2.2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。3.3.白细胞异常白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减趋化、吞噬和杀菌能力减弱弱-易感染易感染。临床表现临床表现心血管系统心血管系统高血压：高血压：钠水潴留钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。少；外周阻
6、力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。加重肾损害。临床表现临床表现心血管系统心血管系统心力衰竭：心力衰竭：钠水钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。血、酸中毒、缺氧致心肌损害。CRF常见死亡原因之一。常见死亡原因之一。临床表现临床表现心血管系统心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性，心包积液多为
7、血性，Cap破裂所致。破裂所致。临床表现临床表现心血管系统心血管系统动脉粥样硬化动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。糖尿病和高血压的患者。CRF主要主要死亡原因之一。死亡原因之一。临床表现临床表现神经肌肉系统神经肌肉系统早、中、晚期表现。早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿尿毒症不安腿”（周围神经异常周围神经异常）下肢下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢动下肢。尿毒症脑病尿毒症脑病（中枢神经系统异常中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。淡漠、注意力不集中、焦虑幻
8、觉、癫痫发作。临床表现临床表现呼吸系统呼吸系统酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。衰竭等有关。临床表现临床表现皮肤皮肤顽固性皮肤瘙痒：顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、与尿毒症毒素、钙钙盐沉积于皮肤及神经末盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。梢炎有关。尿素霜尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。临床表现临床表现肾病面容肾病面容肾性骨营养不良症
9、肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素活性维生素D3不足、继发性甲不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。状旁腺功能亢进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。少有症状，骨活检可作出早期诊断。临床表现临床表现水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿脱水与水肿；低低Na与高与高Na+血症血症；低低K与高与高K血症；血症；低低Ca和高和高Ca血血症；症；高磷、高镁、高铝；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒代谢性酸中毒。低钙高磷血症低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱：为尿毒症的特征性电解质紊乱 临床表现临
10、床表现感染感染肺部和尿路感染常见。肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。临床表现临床表现其他表现其他表现体温过低：与体温过低：与Scr升高呈负相关。升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答脂质应答受损。受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和质代谢异常：尿毒症毒素和脂质脂质代谢异常有关。代谢异常有关。临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查 尿液尿液少尿少尿1000mld或
11、无尿（晚期）；尿比重或无尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。血液血液Hb80g gL，红细胞减少；血小板功能，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。障碍；血沉加快。实验室及其他检查实验室及其他检查 肾功能肾功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血血Ca 2mmolL；血磷；血磷17mmolL。B超超双肾缩小双肾缩小 原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。一、
12、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行行1 1、饮食治疗、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良：个体化原则，避免营养不良的发生的发生（1 1）限制蛋白饮食限制蛋白饮食：根据：根据GFRGFR作适当调整作适当调整量：量：GFR 10GFR 102020：0.60.6g g/kg.d /kg.d ;5 51010：0.4 0.4;5 5：0.30.3高质量：以动物蛋白为主（高质量：以动物蛋白为主（60%60%）必须加用必需氨基酸必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营以长期维持较好营养。（
13、注意速度）养。（注意速度）低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化(2 2）高热量）高热量:30kcal/kg.d30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情，消瘦或肥胖者宜酌情加减加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等（3 3）注意补充维生素（）注意补充维生素（vitBvitB、VitCVitC）和叶酸）和叶酸（4 4）其他：）其他：钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制般不宜严格限制 钾：只要尿量钾：只要尿量1000ml/d1000ml/d，一般无需限钾，一般无需限钾 给低磷饮食，给低磷饮食，600mg/d600mg/d
14、。饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿尿量量1L/d1L/d而无水肿则不限水而无水肿则不限水2 2、控制全身性和、控制全身性和/或肾小球内高压力：或肾小球内高压力：首选首选ACE-ACE-3 3、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症并发症治疗并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：1.1.维持维持钙钙磷平衡：磷平衡：口服活性维生素口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。碳酸钙或葡萄糖酸钙。2.2.维持维持水钠水钠平衡：平衡：水肿水肿：限盐、限水。：限盐、限水。脱水脱水：补液（前一日尿量加：补液（前一日尿
15、量加500ml）。）。对症治疗对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：3.维持钾平衡：维持钾平衡：低钾：低钾：口服口服K盐或含盐或含K食物。食物。高钾：高钾：限制限制K盐摄入、葡萄糖酸钙盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或或NaHCO3100ml静推、静推、RI静点、透析。静点、透析。4.纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：口服或静注口服或静注NaHCO3。对症治疗对症治疗心血管系统：心血管系统：1.高脂血症高脂血症低脂饮食，药物治疗。低脂饮食，药物治疗。2.高血压高血压限盐限水、利尿剂、限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。受体阻滞剂、透析。对症治疗对症治疗心血管系统
16、：心血管系统：透析透析心包穿刺心包穿刺切开引流切开引流限盐限水利尿剂、限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄血管扩张剂洋地黄透析透析4.尿毒症性心包尿毒症性心包炎炎3.心力衰心力衰竭竭对症治疗对症治疗血液系统：血液系统：贫血：贫血：重组人重组人类促红细胞生成素类促红细胞生成素。对症治疗对症治疗肾性骨病肾性骨病：活性活性vitD3、甲状旁腺次全切除。甲状旁腺次全切除。对症治疗对症治疗消化系统：消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。感染感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植肾移
17、植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。时间：2014年6月地点：内五科学习室参加人员：内五科全体人员查房者：李应好主查人：46 床刘惠珍刘惠珍，女，84 岁，因“患者反复头晕20余年，夜尿频多7年，咳嗽气促3天”入院。病病 例例 介介 绍绍患者家属诉20余年来无明显诱因出现头晕、乏力，无明显畏寒、发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，无眩晕、视物模糊等不适症状曾于2009年2月至2013年9月共13次住入我科，诊断为“高血压病3级（极高危组）、缺血性肾病、慢性肾功能不全、肾性贫血，脑动脉硬化，冠心病，”，予以扩血管、改善循环、控制血压肠道排毒等对症支持治疗，病
18、情好转出院12天前患者因受凉后出现乏力，饮食差，咳嗽，呈阵发性连声咳，以夜间咳嗽明显，痰少难咯，气促喘息,以活动时明显,9天前出现意识模糊,并有右侧肢体乏力,无呕吐，无畏寒发热，无头晕乏力，门诊以高血压病3级（极高危组）、缺血性肾病、慢性肾功能不全（CKD5期）、肾性贫血”收入我ICU,于2天前转入我科，查：神志模糊状态，呼之能睁眼，懒言少动，间有咳嗽咳痰少，无发热，胃管内注入流质后无返流。现现 病病 史史既往有“慢性支气管炎、肺气肿”“脑动脉供血不足”，“高脂血症”，“双肾多发囊肿”“双眼白内障”“左膝关节骨性关节炎”等病史，否认“糖尿病”史，否认“肝炎”，“结核”病史，否认输血史、手术史及
19、严重创伤史，有“红霉素”、“青霉素”、“链霉素”、“氯霉素”、“庆大霉素”过敏史.既既 往往 史史查体：体温：36.8，呼吸：20次/分，脉搏:78次/分，血压:150/90mmhg，右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约 2.5mm，左侧无法观察。体体 查查头胸部CT示双侧脑室旁见斑片状密度减低，边缘模糊。脑室系统对称性稍扩大，脑沟脑裂增宽；左侧额颞部少量硬膜下积液。中线结构居中。双肺纹理纹理增多，见散在条索状致密影，余肺未见异常实变影。纵隔无偏移，心影增大，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液征象。影像学诊断：1、考虑脑萎缩,脑白质病变；2、考虑左侧额颞部硬膜下积液；3、考虑支气管疾患，双肺内少
20、量纤维化病灶；4、心影增大。辅辅 助助 检检 查查体温 37.2、脉搏108次/分、呼吸 24次/分、血压 132/92mmHg。神志模糊,体查不合作，双下肢轻度水肿。血气分析2014-6-23 10:19:03:酸碱度:7.11;二氧化碳分压:10;氧分压:155;碱剩余(ecf):-26.3mmol/L;碱剩余(B):-23.9mmol/L;氧饱和度:99%;脑钠肽测定2014-6-23 11:45:46:N-末端脑钠肽:922.36;血气分析提示明显代酸，考虑未肾衰后改变 血常规五分类2014-6-23 10:29:18:白细胞数目:16.38109/L;中;血红蛋白:56g/L肾功能常
21、规检查2014-6-23 11:26:38:尿素氮（BUN）:52.19mmol/L;肌酐(CREA):707.6umol/L;钾（K）:4.9mmol/L;血常规五分类2014-7-02:白细胞数目:8.68109/L;血红蛋白:75g/L血气分析2014-6-30:酸碱度:7.50;二氧化碳分压:29;氧分压:131;标准碳酸氢盐:25.1mmol/L示呼吸性碱中毒，考虑过度换气;肾功能、电解质常规检查2014-7-2:尿素氮:16.56mmol/L;肌酐:454.3umol/L,K4.2mmol/L 辅辅 助助 检检 查查 入入 院院 诊诊 断断1.高血压病3级（极高危组）2.慢性支气管
22、炎并感染3.神志不清查因 入入 院院 诊诊 断断4.双肾多发囊肿5.脑动脉供血不足 6.左膝关节骨性关节炎针对以上问题提出相应的护理问题、相针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施关依据及护理措施护理措施：1、严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。2、嘱患者绝对卧床休息，避免过度劳累。症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活
23、护理。对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。护理措施：1、上床栏，备抢救包于床旁，遵医嘱使用镇静药。2、嘱24h留陪护，患者抽搐时勿搬动患者以防肢体损伤。3、必要时使用约束带。护理措施：1、监测感染征象：注意病人有无体温升高 寒战 疲乏无力 食欲下降 咳嗽 咳浓痰，尿路刺激征 白细胞计数增高等。准确留取各种标本如痰液，血液等送检。2、预防感染：1）有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，2）避免不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染.3）加强生活护理 尤其是口腔及会阴部皮
24、肤的卫生，卧床病人应定期翻身拍背。3、用药护理 遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。护理措施：1、促进患者有效的排痰：1）深呼吸和有效的咳嗽；2）吸入疗法：气道湿化；3）胸部叩击；4）体位引流；5）机械排痰。2、遵医嘱使用化痰药，按时翻身拍背，备吸痰器于床旁，必要时予以吸痰。护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。2、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。3、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，
25、以增进食欲。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。4、遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。5、定期监测病人营养状况。护理措施：1、维持患者输液管道的通畅，准确记录24h出入水量。合理使用利尿剂。2、密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报告医师。3、定期复查血常规、电解质。4、补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。护理措施：1、指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。2、指导病人控制水钠的摄入，准确记录24小时出入水量。护理措施：1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。2、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min。3、活动后卧床休
26、息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。4、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗。5、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。6、做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要。护理措施：1、同情安慰病人，认真听取病人的不适，并给予及时的处理。2、指导病人在床上翻身活动。3、保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。4、胃管及导尿管妥善固定，避免脱出、弯曲、打折。护理措施：1、按时涂药，比，避免局部再次受压，防止摩擦力和剪切力。2、保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。3、每12小时辅助翻身一次，具体受压部位垫软枕。4、便后及时予温水擦洗，避免使用过硬的指擦拭。5、指导病人及家
27、属正确使用便器。护理措施：1、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。2、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适当的温、湿度，清新的空气。3、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受该病的发生与发展，使他们能正确的对待疾病，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗与护理。护理措施：1、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。2、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。3、提供合适的就餐体位与床上餐桌板。4、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理。护理措施：1、要循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识，鼓励同病室病人进行有效的沟通。2、使用通俗易懂的语言对患
28、者及家属进行反复的健康宣教。3、对于老年人及听力不好的患者可以使用形象性语言进行沟通。遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。发作等，定期查血常规。禁输库存血。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。能恶化。必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉
29、输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应。其他药物，以免引起不良反应。用用 药药 的的 护护 理理护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，使他们能正确对待疾介绍本病的治疗进展，使他们能正确对待疾病，保
30、持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。高生活质量，积极配合治疗和护理。心心 理理 护护 理理1 1疾病知识指导疾病知识指导 注意个人卫生，保持口腔、皮注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。的诱因。2
31、2生活指导生活指导 强调合理饮食对本病的重要性，严强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。的活动，增强机体的抵抗力。健健 康康 指指 导导3.3.透析指导透析指导：注意保护和计划使用血管，以备注意保护和计划使用血管，以备用于血透治疗用于血透治疗4.4.心理指导心理指导：注意心理调节，保持良好心态，：注意心理调节，保持良好心态，培养积极的应对能力。培养积极的应对能力。健健 康康 指指 导导 护理教学查房 什么是什么
32、是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房
33、的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论
34、及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与
35、管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架
36、整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生
37、（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资
38、料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到
39、护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房
40、实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论
41、（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的
42、情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，
43、增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医
44、德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风
45、湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋
46、炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包
47、括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，
48、它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织
49、相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，
50、如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎肠病关节炎
