1、院ICU 张玮病情介绍病情介绍患者，罗嫚华、女、35岁，因“车祸致左下肢离断1小时，意识不清30分钟”入院。现病史现病史：患者1小时前因车祸（骑电动车被渣土车碾压），当即感下腹部及左下肢剧烈疼痛伴活动性渗血，口干，无头痛头晕、无胸痛呼吸困难，为求进一步诊治，120行加压止血、快速补液送至我院门诊行相关检查后以1.休克；2.多发伤收治我科。查体查体：T:不升、P：127bpm、R：25bpm、Bp：63/34mmHg、Spo2：88%。意识模糊，眼睑及口唇苍白，末梢循环差。GCS13分（E3V5M5），双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。胸廓对称，挤压试验阴性，双肺呼吸音清晰，心律不齐，腹平软，肝
2、脾肋下未触及，移动性浊音阴性。骨盆稳定性差。左下肢离断伤、大腿根部以下缺失，残端大血管已经结扎止血、断端较少渗血、约25*30cm皮肤缺损。骶尾部及会阴部散在淤青。右侧髋关节活动疼痛受限。双上肢未见明显外伤性改变，末梢循环可，生理反射存在，病理反射未引出。病情介绍病情介绍既往史既往史 既往体健，否认糖尿病、否认肝炎结核 伤寒等传染病史，无药物及食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。辅助检查辅助检查门诊资料：2017年3月2日头胸腹部CT提示：颅脑CT平扫未见明显异常。右上肺及右下肺增殖、纤维化、钙化灶；左下肺条索灶。左侧胸膜增厚钙化；纵隔及右侧肺门淋巴结钙化。左肾囊性灶。左侧髂部皮下积气；右侧
3、髂骨骨折。骨盆DR提示：双侧髂骨骨折。左侧尺耻骨上下支粉碎性骨折。左侧骶髂关节间隙增宽，不除外骶髂关节分离可能。骶骨多发骨折可能，右侧股骨转子间骨折可能。节育环形态异常。右侧骶髂关节致密性骨炎。诊断诊断1.低血容量性休克 依据：患者有明确车祸伤致左下肢离断大量出血病史，伤后患者逐渐出现意识下降，血压较低63/34mmHg，体温不升，眼睑及口唇苍白，末梢循环差，考虑目前诊断。鉴别诊断：神经源性休克 神经源性休克是动脉阻力调节功能严重障碍血管张力丧失引起血管扩张导致外周血管阻力降低有效循环血容量减少所致的休克，该病不考虑。2.多发性损伤：骨盆多发性骨折（双髂骨骨折、左侧耻骨上下支骨折、左侧骶髂关节
4、分离、骶骨多发骨折）、腹膜后血肿？左下肢离断毁损伤（左髋关节以下）、左侧臀部皮肤缺损、右侧股骨转子间骨折？依据：症状+体征+辅检，考虑目前诊断。鉴别诊断：复合伤 是指由于不同致伤病因同时或相继造成的不同性质的损伤。该患者病因明确，暂排除。治疗经过治疗经过1、3月3日患者在局麻下行经皮选择性动脉造影及动脉栓塞术。2、3月4日10：30患者血氧饱和度持续偏低，波动在75-90%，考虑ARDS可能，予以呋塞米静推利尿减少液体负荷，予气管插管呼吸机辅助通气（小潮气量高PEEP值通气方案），并给予镇静镇痛处理，患者指脉氧饱和度逐渐上升至95%左右。3、3月7日血气分析提示氧合指数300，拔除气管插管。4
5、、3月13日在麻醉下行行左残端清创术人工皮覆盖术及骨盆骨折外固定术截肢的定义：截肢是指通过手术切除失去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人生命。小截肢小截肢有限地切除部有限地切除部分组织分组织 截肢截肢大截肢大截肢低位截肢低位截肢 高位截肢高位截肢 膝下膝下10cm 10cm 大腿根部大腿根部 1、周边血管疾病：糖尿病致下肢末梢病变 血栓闭塞性脉管炎 肢体缺血坏死肢体缺血坏死简要病史简要病史2、意外伤害:车祸、机械损伤、烧伤、冻伤、电击伤 肢体血运或组织受到不可修复的破坏 3、严重感染:药物、切开引流不能控制，甚至危及生命的感染。4、恶性肿瘤 以骨肿瘤居多：骨肉瘤，
6、软骨肉瘤，纤维肉瘤。5、先天性肢体发育异常 先天性缺肢，多指/趾，长短脚。急症手术准备:1、迅速建立两条静脉通道，、迅速建立两条静脉通道，补液扩容。补液扩容。2、加压、包扎、止血。、加压、包扎、止血。3、急查血常规、血型，出、急查血常规、血型，出凝血时间，血交叉试验、凝血时间，血交叉试验、备血。备血。4、禁食水、药物皮试。、禁食水、药物皮试。5、心理护理、心理护理6、术前导尿及用药，送往、术前导尿及用药，送往手术室。手术室。残端大出血残端大出血一一术后主要并发症术后主要并发症.意外创伤，如碰撞意外创伤，如碰撞创面大且感染创面大且感染血管断端血栓或结血管断端血栓或结扎线脱落扎线脱落残端大出血残端
7、大出血突然感觉残端疼痛突然感觉残端疼痛残端肿胀，触之波动感残端肿胀，触之波动感敷料渗血多，伤口引流敷料渗血多，伤口引流瓶见大量血液流出，血瓶见大量血液流出，血压下降、脉搏增快等压下降、脉搏增快等凝血机制异常凝血机制异常术中止血不彻底术中止血不彻底原因表现残端大出血的紧急处理残端大出血的紧急处理123立即报告医生，并在残端出血处上方扎立即报告医生，并在残端出血处上方扎止血带（忌在小腿上扎）。止血带（忌在小腿上扎）。一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵 医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。对下肢离断术后，紧急时用手指按压股对下肢离
8、断术后，紧急时用手指按压股 动脉。动脉。严格床头交严格床头交接班接班如何预防残端大出血？如何预防残端大出血？防过早下地防过早下地行走行走避免触撞残避免触撞残端端做好病人及做好病人及家属宣教家属宣教残端肿胀残端肿胀二二术后主要并发症术后主要并发症 残端肿胀的原因残端肿胀的原因术后主要并发症术后主要并发症三三 幻肢痛与幻肢感幻肢痛与幻肢感1幻肢感幻肢感 病人对自己已截病人对自己已截除的肢体仍存有错觉除的肢体仍存有错觉2幻肢痛幻肢痛 感觉已截除的肢感觉已截除的肢体疼痛体疼痛 幻肢痛：发生率：60-80%持续时间：36个月，长达1年，甚至终生。表现：烧灼痛、挤压痛、搏动性、针刺样等。夜间比较明显 术后
9、即可直视患肢术后即可直视患肢 1、适当应用止痛药物、适当应用止痛药物2、轻抚、轻抚轻轻拍拍轻轻搓搓 1、按摩：每次按摩：每次5min，3-4次次/天天2、拍打：（拍打：（伤口愈合后）指尖轻拍伤口愈合后）指尖轻拍缝线处，每次缝线处，每次1-2min，3-4次次/天，天，循序渐进。循序渐进。康康 复复 指指 导导残肢肌力训练残肢肌力训练一一残肢关节活动训练残肢关节活动训练二二残肢肌力训练残肢肌力训练方法：将枕头放于两腿之间，用力 夹紧枕头，5秒后放松，每日2次，每次10-15分钟。双大腿夹枕锻炼双大腿夹枕锻炼股四头肌锻炼股四头肌锻炼方法：膝关节取伸直位，将股四头方法：膝关节取伸直位，将股四头肌收缩
10、，肌收缩，5 5秒后放松，每日秒后放松，每日2 2次，每次，每次次 10-1510-15分钟。分钟。残肢关节活动训练残肢关节活动训练方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至离床面10-15厘米处，保持30秒，缓慢放下，每天3次，每次20个。直腿抬高运动直腿抬高运动髋外展运动髋外展运动方法：取健侧卧位，患肢向上尽力方法：取健侧卧位，患肢向上尽力展开，持续用力展开，持续用力3030秒，缓慢回收，秒，缓慢回收，每天每天3 3次，每次次，每次5 5个。个。残肢关节活动训练残肢关节活动训练方法：取俯卧位，患肢上抬，持续用力30秒，缓慢放下，每天3次，每次3个。躯干肌训练躯干肌训练俯卧大腿后伸运动俯卧大腿后伸运
11、动方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部和健侧下肢同时用力，使腰腹离开和健侧下肢同时用力，使腰腹离开床面，持续床面，持续3030秒，缓慢放下，每天秒，缓慢放下，每天3 3次，每次次，每次3 3个。个。出出 院院 指指 导导1、指导患者合理营养，保持适当体重，防止肥胖影响假肢的穿戴。2、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。一般刀口愈合后36个月安装正规假肢。3、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，保持心情舒畅。4、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。护理诊断：疼痛护理诊断：疼痛与手术有关与手术有关护
12、理目的护理目的：患者疼痛得到及时的缓解护理措施：护理措施：1、评估患者疼痛的程度、性质及伴随症状。2、进行各种操作时动作轻柔。3、告知患者放松分散注意力，适当给予精神安慰及心理疏导。4、必要时遵医嘱予止痛药。效果评价效果评价：疼痛得到及时的缓解护理诊断护理诊断：躯体活动障碍躯体活动障碍患肢疼痛不敢活动有关患肢疼痛不敢活动有关护理目的：护理目的：患者能进行适当的活动护理措施护理措施:1.协助患者进食、排便及个人卫生。2.移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤。3.指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节挛缩。4.常用物品置于病人健侧床旁易取的地方。5.预防压疮，防止组织长时间受压，
13、指导抬臀及对受压骨突部进行按摩。效果评价效果评价：患者活动可护理诊断：有残端感染的危险护理诊断：有残端感染的危险与残端感染有关与残端感染有关护理目标：护理目标：患者不发生残端感染护理措施护理措施：1.严格执行无菌操作，预防感染。2.密切观察患者体温情况。3.观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况，渗出较多时及时通知医生，给予换药。4.遵医嘱合理应用抗生素。效果评价效果评价：感染控制护理诊断：护理诊断：潜在并发症：出血和血肿、幻肢感潜在并发症：出血和血肿、幻肢感 、幻肢痛、幻肢痛 护理目标：护理目标：患者不发生出血和血肿护理措施护理措施:1.床旁准备止血带，以备大出血时止血。2.加强残端活动锻
14、炼，改善局部血液循环，避免残端水肿。3.心理治疗是幻肢痛的有效方法。4.早期装配假肢，如下肢假肢者可早期下床，对残端间歇性加强刺激，一般数月后穿戴正规假肢后，幻觉幻痛有望自然消失。5.幻肢疼痛多不主张止痛药，因为其属于精神因素疼痛药物治疗虽然有止痛和暗示作用，但不解决根本问题且易形成药物的依赖性。效果评价效果评价：未发生出血和血肿护理诊断：护理诊断：焦虑焦虑与疼痛、活动受限、担心术后效果、环境的改与疼痛、活动受限、担心术后效果、环境的改变有关。变有关。护理目标：护理目标：病人情绪稳定护理措施：护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师及责任护士，使其消除陌生感。2.向病人讲解有
15、关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。3.经常与病人交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。效果评价效果评价：情绪稳定护理诊断：护理诊断：知识缺乏知识缺乏与缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识有与缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识有关关护理目标：护理目标：病人阶段性的对相关知识得到了解并配合。护理措施：护理措施：1.评估病人的知识水平、接受能力，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识及配合治疗的重要性。2.介绍所用药物名称、作用和注意事项。3.反复向他们讲解功能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等，减少并发症的发生。效果评价效果评价：患者
16、了解简单相关知识截肢的功能锻炼截肢的功能锻炼1）日常功能锻炼）日常功能锻炼术后遵医嘱抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀。残端伤口无出血和渗血，伤口无发热，无剧烈疼痛，无局部红肿时即可进行功能锻炼。残端给予均匀压迫，促进残端软组织收缩，也可进行按摩拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身体保持平衡，用残端踩在柔软物品上，适当将身体重心移向患侧，逐渐由软到硬，使患肢早日负重，增强残端承受压力、重力能力，强化其韧性和肌肉力量，促进新血管形成。截肢的功能锻炼截肢的功能锻炼2）关节活动训练）关节活动训练具体方法：在不引起疼痛的情况下，进行髋关节屈、伸、外展、内收等活动，活动时动作要缓慢、轻柔。3）病情稳定
17、后及早开始残肢的功能锻炼。）病情稳定后及早开始残肢的功能锻炼。鼓励病人勤翻身，每日俯卧2次以上，每次30分钟以上，俯卧时在腹部及大腿下放一枕；嘱病人用力下压软枕，以增强残肢伸肌张力。并可在两腿间放置一软枕，残肢向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展挛缩。开始康复训练要耐心指导患者，消除患者因仍感患肢幻觉感而拒绝做康复训练，坚持感觉患肢仍在的基础上与健侧同时进行肌肉的等长等张收缩，术后4周患肢幻觉消失。愿您为我提供宝贵的建议，谢谢！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权
18、复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真
19、实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文
20、译名护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及需修改的文
21、字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记
22、录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，
23、如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为
24、记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药
25、物治疗性内容（药诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理
26、措施等内容。述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动对护理记录
27、护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理
28、中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及次，若有病情变化应及时记录。时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院
29、患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者
30、拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治别、意识状态、
31、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复
32、情况、出院时间、记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根
33、据其监护的签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的特点，详细描述其生命体征、意识状态
34、、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.
35、6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横
36、线下病情记录栏内出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记
37、录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料
38、主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而而引起排便困难引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小小时时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流次分钟，左腹腔引流管流出血性液达管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房
39、患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关小板降低有关术中顺利、一般情况好、术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备
40、气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢
41、救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现
42、存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约10
43、0ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml
44、600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的
45、心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉
46、能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入
47、普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生
48、进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
