1、护理体格检查的方法优选护理体格检查的方法神经系统检查内容提要内容提要护理体检的概念及体检的基本方法T、P、R、BP、意识状态的常见异常 护理体检是护士通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具(体温表、听诊器)，来发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史作出护理评估，使病人得到行之有效的护理 在护理体检时，护士要对病人关心、体贴、举止端庄、态度认真，以取得病人的信任配合，动作应轻柔，尽量减少病人痛苦检查前准备检查前准备l用物准备：治疗盘内置有体温计、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤及听诊器l环境准备：安静、温暖、光线要适宜，必要 时用屏风遮挡，病人应取舒适体位l病人准备：向病人说明检查目的
2、，避免病人 不安，帮助病人取舒适体位 基本方法 是用眼睛观察病人全身或局部表现的一种检查方法 简单易行，检查范围广，常能提供重要线索以评估。但又常被忽略，重要表现视而不见，必须反复实践 视诊要有适宜的自然光线和温暖的环境，灯光下不能辨别黄疸和皮疹视视诊诊 基本方法 是用手指叩击病人身体表面，使之震动而产生音响，根据震动及音响特点判断被查部位的脏器有无异常叩叩诊诊 是通过手的感觉来判断病人某些器官或组织的物理特征，以补充视诊所不能确定的体征触触诊诊是用手指叩击病人身体表面，使之震动而产生音响，根据震动及音响特点判断被查部位的脏器有无异常意识大部丧失、无自主运动，对声、光等刺激无反应，而对强痛刺激
3、可出现痛苦表情，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在皮肤和黏膜皮肤和黏膜听诊时，环境要安静、温暖、避风。如拇趾背伸、其余四趾呈扇形展开为阳性，为锥体束受损，见于脑出血、脑肿瘤正常人意识清晰、反应敏锐、精确、思维合理、语言清楚、表达能力正常脉搏短绌：脉率少于心率。见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化有些老年人深睡时也会出现，但无临床意义脉压减小见于低血压、心包积液、严重二尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄等瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷者简单易行，检查范围广，常能提供重要线索以评估。汗多 见于甲亢、风湿热、结核病休克全身一般状况 24次/分为呼吸加快，见于强体力活动、发注意听诊器的耳件方向
4、是否正确，管腔是否通畅；注意呼吸气味的改变束损伤及昏迷病人消失 基本方法 直接用耳或借助听诊器听取病人体内某些脏器活动所产生的微弱声音。根据其变化推断脏器病变情况 听诊时，环境要安静、温暖、避风。注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被查部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音听听诊诊 基本方法 是以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化 方法是用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，即可嗅到，而仔细判断其性质嗅嗅诊诊 全身一般状况体体 温温l 37.5 为发热，见于感染、无菌性炎症、组织破坏、内出血、恶性肿瘤、抗原-抗体 疾病和内分泌疾
5、病等 每次测量不能少于1分钟l 100次/分：应考虑是否发热、贫血、甲亢、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎 l 60次/分：应考虑是否颅内压增高、阻塞性黄疸、甲低、病态窦房结综合征l 24次/分为呼吸加快，见于强体力活动、发 热、贫血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病变 10次/分为呼吸减慢，见于颅内压增高，麻 醉剂或镇静剂过量当有严重的代谢酸中毒时，呼吸深大 且稍快。见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症时的酸中毒 亦称库斯莫尔呼吸 全身一般状况酸中毒呼吸深度改变呼吸深度改变潮式呼吸潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始是由于呼吸中枢的兴奋性降低。见于中枢神经系统病变，如脑炎、
6、脑膜炎、颅内压增高、糖尿病酮中毒及巴比妥中毒 全身一般状况呼吸节律改变呼吸节律改变潮 式 呼 吸呼吸中枢轻抑制间停呼吸间停呼吸：表现为呼吸与呼吸暂停相交替，是由于呼吸中枢的兴奋性降低，较潮式呼吸更严重，提示预后不良，常在呼吸完全停止前出现有些老年人深睡时也会出现，但无临床意义 全身一般状况呼吸节律改变呼吸节律改变呼吸中枢重抑制 正常血压值为：收缩压140mmHg 舒张压90mmHg 血压升高：成人140/90mmHg，除生理性变动，称为高血压。临床上持久的血压升高称原发性高血压；继发性的血压增高称为高血压征，见于肾血管病、肾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等血血 压压 全身一般状况血压降低
7、：收缩压90mmHg 舒张压60mmHg 常见于休克、心肌梗死、心功不全、肾 上腺皮质功能减退脉压：收缩压与舒张压之差为脉压正常约为3040mmHg脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、甲亢、严重贫血等脉压减小见于低血压、心包积液、严重二尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄等 全身一般状况l是大脑功能活动的综合表现l正常人意识清晰、反应敏锐、精确、思维合理、语言清楚、表达能力正常l凡能影响大脑功能的疾病，皆能引起不同程度的意识改变，称为意识障碍意识状态意识状态 全身一般状况腹壁反射：胸髓、锥体全身一般状况检查者一手托病人枕部，另一手置病人胸前，然后使头部前屈，如双髋关节、膝关节发生反射性屈曲则为阳性脉
8、压减小见于低血压、心包积液、严重二尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄等病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时期的觉醒状态(指能短期 内和正常人一样的醒觉，即和正常人一样回答问题)，但反应较迟钝，一旦刺激去除则又迅速入睡见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化以乳头、腋窝、生殖器多见注意呼吸气味的改变全身一般状况水冲脉：脉搏骤起骤落、急促有力。见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、发绀性先天性心脏病正常成人呼吸1620次/分满月面容：面圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和毳毛增生，见于肾上腺皮质增生，长期应用糖皮质激素的病人紫癜：皮下或粘膜下出血，加压时出血点不褪色
9、脉压减小见于低血压、心包积液、严重二尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄等根据其变化推断脏器病变情况 10次/分为呼吸减慢，见于颅内压增高，麻40次/分：考虑房室传导阻滞全身一般状况以乳头、腋窝、生殖器多见嗜嗜 睡睡 病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时期的觉醒状态(指能短期 内和正常人一样的醒觉，即和正常人一样回答问题)，但反应较迟钝，一旦刺激去除则又迅速入睡 全身一般状况意意识识障障碍碍意识模糊意识模糊l病人仍保持基本的应答和简单的精神活动，但有定向障碍、思维和语言不连贯、注意力涣散、记忆力减退、对周围环境的理解及判断失常l谵妄：以兴奋为主的意识模糊，伴知觉障碍(幻觉、错觉)称为谵妄，表
10、现为意识模糊、定向力消失、感觉错乱及乱语躁动 全身一般状况意意识识障障碍碍昏昏 睡睡 是近似人事不省的意识状态，病人处于 熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下 如大声唤其姓名或压迫眶上神经，勉强 唤醒也毫无表情，答话含糊，或答非所 问，很快再入睡 全身一般状况意意识识障障碍碍昏迷：是最严重的意识障碍，可分为浅昏迷浅昏迷：l意识大部丧失、无自主运动，对声、光等刺激无反应，而对强痛刺激可出现痛苦表情，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在l呼吸、血压、脉搏一般无改变l大小便失禁或潴留 全身一般状况意意识识障障碍碍深昏迷深昏迷l意识全部消失l对强烈刺激也全无反应l瞳孔扩大，一切反射均消
11、失l全身肌肉松弛，呼吸不规则，血压可能下降，大小便失禁 全身一般状况意意识识障障碍碍急性面容：面颊潮红、兴奋不安、呼吸急促、痛苦呻吟等，见于急性感染性疾病慢性面容：面容憔悴、面色苍白或灰暗、瘦弱无力，见于慢性消耗性病二尖瓣面容：面容晦暗、口唇微绀、两颊瘀血性发红，见于风心病二尖瓣狭窄病人满月面容：面圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和毳毛增生，见于肾上腺皮质增生，长期应用糖皮质激素的病人面 容 全身一般状况 病人上下肢是否对称，活动是否自如，有无畸形，有无肢端肥大，肌肉萎缩，关节有无红肿变形。远端指(趾)节呈杵状膨大称杵状指(趾)，特点是末端指节明显增宽、增厚，指甲根部到末端呈弧形隆起四四 肢肢 全
12、身一般状况全身一般状况检查者以右手掌置于病人枕后托起其头部，使下颌向胸骨柄方向抵触，如有抵抗感，或不能前屈，为颈项强直阳性病人仍保持基本的应答和简单的精神活动，但有定向障碍、思维和语言不连贯、注意力涣散、记忆力减退、对周围环境的理解及判断失常谵妄：以兴奋为主的意识模糊，伴知觉障碍(幻觉、错觉)称为谵妄，表现为意识模糊、定向力消失、感觉错乱及乱语躁动手电筒、压舌板、叩诊锤及听诊器意识大部丧失、无自主运动，对声、光等刺激无反应，而对强痛刺激可出现痛苦表情，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在唤醒也毫无表情，答话含糊，或答非所浅反射是刺激皮肤、粘膜等体表引起的反射34.2umol/
13、Ll溶血性黄疸溶血性黄疸：为非结合性胆红素，呈浅柠檬色l肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸：既有结合胆红素，又有非结合胆红素，皮肤黄染呈浅黄到深黄色l阻塞性黄疸阻塞性黄疸：胆汁中的胆红素反流入血，皮肤呈暗黄色，完全阻塞者呈黄绿色皮肤颜色皮肤颜色 皮肤和黏膜皮肤颜色皮肤颜色 皮肤和黏膜色素沉着：表皮基底层黑色素增加以乳头、腋窝、生殖器多见见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化角膜反射：深度昏迷者唤醒也毫无表情，答话含糊，或答非所全身一般状况热、贫血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病变脉搏短绌：脉率少于心率。不安，帮助病人取舒适体位昏迷：是最严重的意识障碍，可分为脉压减小见于低血压、心包积液、严重二尖瓣狭窄及主动脉瓣
14、狭窄等 24次/分为呼吸加快，见于强体力活动、发根据其变化推断脏器病变情况皮肤黏膜等一般情况的评估 24次/分为呼吸加快，见于强体力活动、发烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下但又常被忽略，重要表现视而不见，必须反复实践苍白：由于Hb减少或末梢毛细血管充盈不足，见于贫血、出血、寒冷、惊恐、虚脱、休克 及主动脉瓣关闭不全谵妄：以兴奋为主的意识模糊，伴知觉障碍(幻觉、错觉)称为谵妄，表现为意识模糊、定向力消失、感觉错乱及乱语躁动呼吸、血压、脉搏一般无改变意识大部丧失、无自主运动，对声、光等刺激无反应，而对强痛刺激可出现痛苦表情，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反
15、射仍存在舒张压90mmHg 紫癜：皮下紫癜：皮下或粘膜下出或粘膜下出血，加压时血，加压时出血点不褪出血点不褪色色直径直径2mm5mm5mm者为瘀斑者为瘀斑伴局部皮肤隆起者为血肿伴局部皮肤隆起者为血肿多见于血液病，重症感染或药多见于血液病，重症感染或药物中毒物中毒 皮肤和黏膜蜘蛛痣蜘蛛痣 皮肤小动脉末端扩张，呈辐射状分支，形如蜘 蛛样血管痣，与雌激素 未被全消灭有关。常见于慢性肝炎，孕妇及少 数正常人 皮肤和黏膜湿度与温度u 皮肤异常干燥 见于VA缺乏、脱水u 汗多 见于甲亢、风湿热、结核病u 皮肤冷而湿 见于虚脱(因失水而休克)休克 皮肤和黏膜常见体温、脉搏、呼吸及血压异常的机理意识状态的评估
16、皮肤黏膜等一般情况的评估 小结例例 题题A晕厥 B昏睡C谵妄 D浅昏迷 E意识模糊王某，因脑部外伤而入院手术，术后第2天病人处于可以唤醒，又随后入睡，对所提问题不能正确回答。此病人意识状态是答案：B 例 题例例 题题 A脱水 B虚脱C休克 D风湿热 E甲亢皮肤异常干燥见于答案：A 例 题生理反射、病理反射检查法及表现瞳孔对光反射、瞳孔缩小、扩大的表现内内容容摘摘要要脑膜刺激征检查法及表现瞳瞳 孔孔u 正常人两侧瞳孔对称、正圆、等大，直径正常人两侧瞳孔对称、正圆、等大，直径2 24mm4mmu 瞳孔放大，见于视神经萎缩、阿托品中毒、深昏瞳孔放大，见于视神经萎缩、阿托品中毒、深昏 迷病人迷病人u
17、瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等中毒瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等中毒u 两侧瞳孔不等大，见于颅内病变，如颅内出血、两侧瞳孔不等大，见于颅内病变，如颅内出血、脑肿瘤、脑疝脑肿瘤、脑疝u 瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷者瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷者u 两侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的两侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的 表现表现生理反射生理反射u 角膜反射：深度昏迷者 消失u 腹壁反射：胸髓、锥体 束损伤及昏迷病人消失浅反射是刺激皮肤、粘膜等体表引起的反射生理反射生理反射深反射是刺激肌腱和骨膜引起的反射常用膝反射 u 亢进见于锥体受损或精神紧张者u 减弱或消失见
18、于下运动神经元病 变或体质衰弱者常见体温、脉搏、呼吸及血压异常的机理是以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化昏迷：是最严重的意识障碍，可分为溶血性黄疸：为非结合性胆红素，呈浅柠檬色简单易行，检查范围广，常能提供重要线索以评估。正常男性以腹式呼吸为主，女性以胸式谵妄：以兴奋为主的意识模糊，伴知觉障碍(幻觉、错觉)称为谵妄，表现为意识模糊、定向力消失、感觉错乱及乱语躁动听诊时，环境要安静、温暖、避风。正常人两侧瞳孔对称、正圆、等大，直径24mm色素沉着：表皮基底层黑色素增加皮肤黏膜等一般情况的评估全身一般状况皮肤持久性发红见于库欣综合征(又名皮质
19、醇增多症，皮质醇刺激造血系统使红细胞增多，及使皮肤变薄，呈现多血质外貌，颈部更明显)病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时期的觉醒状态(指能短期 内和正常人一样的醒觉，即和正常人一样回答问题)，但反应较迟钝，一旦刺激去除则又迅速入睡继发性的血压增高称为高血压征，见于肾血管病、肾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等脉压增大病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时期的觉醒状态(指能短期 内和正常人一样的醒觉，即和正常人一样回答问题)，但反应较迟钝，一旦刺激去除则又迅速入睡是大脑功能活动的综合表现浅反射是刺激皮肤、粘膜等体表引起的反射两侧瞳孔散
20、大并伴有对光反射消失为濒死状态的各趾向跖面屈曲为阴性。如拇趾背伸、其余四趾呈扇形展开为阳性，为锥体束受损，见于脑出血、脑肿瘤最常用者为巴宾斯基征病理反射病理反射脑膜刺激征脑膜刺激征u 颈项强直 病人去枕平卧、双腿伸直。检查者以右手掌置于病人枕后托起其头部，使下颌向胸骨柄方向抵触，如有抵抗感，或不能前屈，为颈项强直阳性颅内压增高时可见颅内压增高时可见脑膜刺激征脑膜刺激征90 45 135 凯尔尼格征u凯尔尼格征 一侧下肢的髋关节 及膝关节屈曲成直 角，然后用手抬起 小腿，使膝关节伸 直，正常时可达 135，如出现抵 抗感或疼痛，则为 阳性脑膜刺激征脑膜刺激征u 布鲁津斯基征 病人仰卧，下肢自然伸
21、直。检查者一手托病人枕部，另一手置病人胸前，然后使头部前屈，如双髋关节、膝关节发生反射性屈曲则为阳性布鲁津斯基征了解各种生理反射表现及临床意义了解各种病理反射(包括巴宾斯基征、脑膜刺激征)的表现及临床意义疾病和内分泌疾病等昏迷：是最严重的意识障碍，可分为脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、甲亢、严重贫血等病人仰卧，下肢自然伸直。正常人两侧瞳孔对称、正圆、等大，直径24mm环境准备：安静、温暖、光线要适宜，必要血液中胆红素浓度34.一侧下肢的髋关节60次/分：应考虑是否颅内压增高、阻塞性黄疸、甲低、病态窦房结综合征正常人两侧瞳孔对称、正圆、等大，直径24mm不安，帮助病人取舒适体位全身一般状况简单易行，检查范围广，常能提供重要线索以评估。呈辐射状分支，形如蜘 蛛样血管痣，与雌激素 未被全消灭有关。简单易行，检查范围广，常能提供重要线索以评估。全身一般状况热、贫血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病变但又常被忽略，重要表现视而不见，必须反复实践常见的异常脉搏及临床意义亢进见于锥体受损或精神紧张者病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时期的觉醒状态(指能短期 内和正常人一样的醒觉，即和正常人一样回答问题)，但反应较迟钝，一旦刺激去除则又迅速入睡例例 题题 A角膜反射消失 B腹壁反射消失C膝腱反射亢进 D膝腱反射消失 E提睾反射消失上运动神经元病变可见答案：C
