1、经腹会阴联合切除（经腹会阴联合切除（Miles手术）手术）适用于距肛门6cm以内的直肠癌，切除范围包括乙状结肠下部和直肠全部，肠系膜下动脉周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内组织、肛门及肛周皮肤内5cm直径及肛门括约肌。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。1器械护士配合要点物品准备 器械包：腹部包、普外腔镜器械包、碗包、辅料包、手术衣、灯把一次性物品：11、22号刀片 、缝针、1、4、7号丝线、电刀、吸引器管、石蜡油棉球、荷包线、切口保护套、关节镜套（2个）、小纱布块、手套若干、hemo-lok夹子、钛夹、生物夹、隔离娜夹、3-8线等特殊物品：12mm一次性丘卡、长柄超声刀
2、1个、腔镜直线切割器、闭合器、超声刀手柄线。仪器：电刀主机一台、吸引器、超声刀主机、腹腔镜设备一台、2手术步骤1.铺单，建立气腹，安置铺单，建立气腹，安置Trocar2.游离直肠、乙状结肠游离直肠、乙状结肠3.切断肠系膜下动、静脉切断肠系膜下动、静脉4.直肠切除直肠切除5.切断结肠，移除标本切断结肠，移除标本6.结、直肠端端吻合结、直肠端端吻合7.放置引流放置引流8.解除气腹，关闭切口解除气腹，关闭切口32 游离直肠、乙状结肠递无损伤钳、肠钳夹持肠管、系膜，递超声刀分离43 切断肠系膜下动、静脉递可吸收夹，夹闭血管近端（根据主刀需求）递隔离娜夹，夹闭血管远端递超声刀，切断血管54 切断直肠显露
3、骶前平面打开腹膜返折切断双侧直肠侧韧带游离直肠至肿瘤下缘5cm递一次性切割闭合器切断直肠65 标记吻合位置检查结肠的游离度，递钛夹钳，在拟切断肠管放入吻合器抵钉座处用钛夹定位76 切断结肠，移除标本 递22#刀片做腹部切口 递切口保护套保护切口 游离结肠，递荷包钳、血管钳、刀片切断结肠，移除标本 递荷包针做荷包，放入吻合器抵钉座 清点纱布、缝针、器械无误后，递0#PDS关闭切口87 重建气腹后，结、直肠端端吻合调整中心杆位置伸出中心杆中心杆与抵钉座对接吻合98 放置引流管，关腹 放置引流管，并妥善固定。清点纱布、缝针、器械无误后关闭切口，用皮肤缝合器缝合皮肤。切口贴美敷，引流管贴标识。10洗手
4、护士配合要点1.洗手护士提前30min上台，与巡回护士共同清点台上所有纱布、器械、缝针数目，检查腔镜器械的功能性与完整性。2.建立气腹 递碘伏小纱消毒脐孔后传递11号尖刀沿脐下缘做约1cm弧形切口，刺入直径10mm穿刺鞘，连接CO2气腹导管建立气腹。递尖刀于右下腹麦氏点处或麦氏点靠内做一小切口，刺入直径12mm穿刺鞘，为主操作孔。再于左，右锁骨中线平脐处，左下腹分别5mm穿刺鞘，建好剩余操作孔。113.腹腔镜下操作配合常规探查腹腔后，递一长10cm束带给术者在肿瘤上方将乙状结肠肠系膜结扎，提起做牵引。递超声刀分离腹膜，游离好直肠、乙状结肠后，游离肠系膜下血管，用钛夹在肠系膜下血管根部离断。4.
5、分离乙状结肠肠系膜，直肠后间隙，再进行直肠前分离。洗手护士要正确安装好钛夹至备用状态，防止分离较粗血管时出血。游离完肠段后，递直线切割闭合器在肿瘤下缘5cm处切断直肠。5.洗手护士需检查好一次性切割闭合器闭合情况，以便正常使用。此时，递肠钳夹住直肠断端暂停气腹，递尖刀根据肿瘤大小将右下腹穿刺孔扩大35cm，将直肠的断端及肿瘤部位拖出腹腔，在体外按照预定范围切断降结肠或乙状结肠，切除病变肠管。126.用荷包钳及荷包线在结肠断端做一荷包，将一圆形吻合器的钉座放入肠腔内，收紧荷包打结，送入腹腔。用丝线间断缝合腹壁切口，再放置trocar，重新建立气腹，经肛门插入吻合器主体，将吻合器与钉座对合，击发，
6、完成结肠直肠的断端吻合。7.在盆腔内注入2000ml生理盐水浸没过吻合口，观察肛门处有无液体溢出。完成吻合后用15002000ml蒸馏水灌洗盆腔，吸尽后递腹腔引流管从右侧穿刺套管引出。清点手术器械、物品数目，放出体内二氧化碳气体，拔除穿刺套管，关闭小切口。131.超声刀：（1）使用前刀头张开测试，勿闭合空踩（2）超声刀工作时勿碰触金属及硬物（3）每10-15min清洗超声刀。具体方法 1刀头放在水中激发 2湿纱布擦刀头外侧 3湿纱布擦刀头中间部分注意事项142.腹腔镜镜头不清晰：腹腔镜镜头不清晰：用0.5%的碘伏消毒垫，挤至半干擦拭镜头；准备保温杯，内装6080的热水预热镜头；将镜头斜面在网膜上轻轻擦拭几下；当电凝钩、超声刀引起烟雾时，打开任意一个Trocar的排气阀将烟雾排出；检查镜头和摄像系统连接处是否干净。153.严格遵守无菌操作原则和无瘤原则，注意区分“有瘤区”和“无瘤区”。4.手术结束后，给病人穿好衣裤，保护其隐私，注意保暖；病人离室前，带好病历及随身物品；认真清洗手术器械，按要求整理安置腔镜设备，做好器械、设备的养护工作。1617
