1、临床常见的省力诊断老年患者+眩晕+颈椎骨质增生=VBI?椎基底动脉供血不足诊断被“广泛”用于老年眩晕患者，但存在个体症状差异，如何诊断？1 起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解，什么诊断？2 整天都有眩晕感伴呕吐，逐渐加重1年，什么病？3 1周前有感冒，发病时剧烈的眩晕，无耳鸣，什么病？4 眩晕伴视物成双，吞咽障碍，5分钟后缓解，什么诊断？5 眩晕同时耳鸣，有听力下降史，什么病？一、一、眩晕的概念眩晕的概念二、眩晕的分类二、眩晕的分类三、鉴别眩晕类型、定位的方法三、鉴别眩晕类型、定位的方法四、常见的眩晕病因及临床表现四、常见的眩晕病因及临床表现五、头晕五、头晕/眩晕的诊断流程图眩
2、晕的诊断流程图六、病例分享六、病例分享概念头晕：自身不稳。头昏：头脑不清晰感。眩晕：自身或外周旋转、摆动感的幻觉眩晕和头晕的关系：发病机制不一样，有时是同一疾病不同时期的表现。眩晕诊治专家共识 中华神经科杂志2010（5），369定义：一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。前庭系统视觉系统本体感觉系统大脑功功 能能平衡和定向平衡和定向机制：前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步，产生运动错觉，即眩晕。半规管半规管/耳石耳石前庭核前庭核深感觉深感觉视觉视觉动眼神经核动眼神经核小脑小脑前庭眼反射前庭眼反射眼震眼震脊髓脊髓姿势稳定姿
3、势稳定失衡、前庭失衡、前庭性共济失调性共济失调前庭丘脑前庭丘脑/皮质皮质运动感知运动感知空间定向空间定向眩晕眩晕眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网延髓网状结构状结构自主神自主神经症状经症状常见眩晕病因常见眩晕病因中枢性眩晕20%-30%20%-30%周围性眩晕30%-50%30%-50%精神疾患及其他全身性疾患 眩晕15%-30%15%-30%原因不明性眩晕15%-25%15%-25%头晕与眩晕vertigoNon-vertigodizzinessperipheralv1.血管源性 v2.肿瘤 v3.脑干或小脑感染 v4.多发性硬化 v5.颅颈
4、交界区畸形 v6.药物源性v7.其他少见的中枢性眩晕 中枢性眩晕中枢性眩晕-分类分类v椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足(VBI)(VBI)目前目前VBIVBI诊断过于泛滥，这已是大家的共诊断过于泛滥，这已是大家的共识。但是否因此就能完全否定识。但是否因此就能完全否定VBIVBI这一名称，这一名称，尚存在争论。尚存在争论。中枢性眩晕中枢性眩晕-血管源性血管源性 有些学者否认后颅窝脑有些学者否认后颅窝脑组织的缺血状态并主张取消组织的缺血状态并主张取消VBIVBI，而部分学者却持相反意，而部分学者却持相反意见。否定和肯定双方都缺少证见。否定和肯定双方都缺少证据。据。v后循环缺血（后循环缺血（P
5、CIPCI）PCIPCI就是指就是指后循环后循环的的TIATIA和和脑梗死脑梗死。其同义。其同义词包括词包括椎基底动脉系统缺血椎基底动脉系统缺血、后循环的后循环的TIATIA与与脑梗死脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病塞性疾病。鉴于鉴于MRIMRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRIDWI-MRI）可发现）可发现约半数的后循环约半数的后循环TIATIA患者有明确的梗死改变且患者有明确的梗死改变且TIATIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCIPCI涵涵盖后循环的盖后循环的TIATIA与脑梗死，有利于临床操作。
6、与脑梗死，有利于临床操作。v中枢性眩晕中枢性眩晕-血管源性血管源性v后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。中枢性眩晕中枢性眩晕-血管源性血管源性211Semont maneuver管石复位法机制：前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步，产生运动错觉，即眩晕。PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。表现 P-BPPV S-BPPV H-BPPVdisequilibrium原因不明性眩晕15%-25%精神疾患及其他全身性疾患80年Brandt and
7、Daroff根据壶腹脊顶结石提出单次手法复位法1周前开始出现眩晕发作，左右转动头部时出现、尤其头转向左侧时多见，每次发作持续10余秒。Non-vertigo1周前开始出现眩晕发作，左右转动头部时出现、尤其头转向左侧时多见，每次发作持续10余秒。剧烈的外界旋转感常持续24h以上，有时可达数天；止吐剂：胃复安和氯丙嗪等倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等抗生素：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和T1脑桥部低信号占位T2脑桥部高信号占位脑干胶质瘤脑干胶质瘤髓母细胞瘤（小脑蚓部）T1T2T1增强增强小脑桥脑角表皮样囊肿小脑桥脑角表皮样囊肿小脑桥脑角脑膜瘤小脑桥脑角脑膜瘤T1低信号T2高信号Flair 高信号T
8、1增强：病灶边缘轻度强化脑干炎（左侧脑桥）脑干炎（左侧脑桥）v卡马西平卡马西平：可逆性小脑损害：可逆性小脑损害v苯妥英钠苯妥英钠（长期应用）：（长期应用）：可致小脑变性可致小脑变性v汞、铅、砷等重金属汞、铅、砷等重金属（长期接触）：（长期接触）：可损害耳蜗、前庭器可损害耳蜗、前庭器和小脑和小脑v有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷：可损：可损害小脑害小脑v急性酒精中毒急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果和小脑的可逆性损害结果中枢性眩晕中枢性眩晕-药物源性药物源性常见的耳毒性药物：常见的耳毒性药
9、物：抗生素抗生素：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和 磺胺类磺胺类抗肿瘤药抗肿瘤药：顺铂、氮芥和长春新碱等顺铂、氮芥和长春新碱等利尿剂利尿剂：奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和：奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和 利尿酸利尿酸此外，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利此外，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。多卡因等。中枢性眩晕中枢性眩晕-药物源性药物源性 中枢性眩晕中枢性眩晕-少见类型少见类型偏头痛性偏头痛性眩晕眩晕癫痫性癫痫性眩晕眩晕颈性颈性眩晕眩晕外伤后外伤后眩晕眩晕v无听力障碍的周围性眩晕无听力障碍的周围性眩晕 良性发作性位置性眩晕(BPPV)前庭神经元炎(vestib
10、ular neuronitis，VN)v有听力障碍的周围性眩晕有听力障碍的周围性眩晕 梅尼埃病（Mnires disease）迷路炎(labyrinthitis)周围性眩晕周围性眩晕-分类分类周围性眩晕周围性眩晕-BPPV良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是头部快速移动是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，其晕，其特点特点有：有：短时短时-复发，持续数秒复发，持续数秒-1-1分钟内分钟内 伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震
11、 中重度眩晕中重度眩晕 与头位有关与头位有关 1-21-2月逐渐缓解月逐渐缓解 无听力丧失无听力丧失发病原因发病原因vBPPV多数病因不详。多数病因不详。v迷路老化迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。积于半规管或壶腹嵴。Lempert翻滚复位法（“”表示患耳）中期除2kHz外，低、高频率均有听力损失；B 头向健耳侧转90；（PC-BPPV）滚转试验(roll maneuver)常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失。病毒性迷路炎、前庭神经元炎。抗生素：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、
12、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。前庭神经元炎(vestibular neuronitis，VN)良性发作性位置性眩晕(BPPV)B:头伸出做悬垂位，向患侧转头45度(3)急性化脓性迷路炎：化脓菌破坏骨迷路和膜迷路。主诉：突发眩晕、言语不清、肢体无力3+小时BPPV的临床类型的临床类型v后半规管后半规管BPPV （PC-BPPV）v水平半规管水平半规管BPPV （HC-BPPV）v上半规管性上半规管性BPPV （SC-BPPV）v混合型混合型BPPV(C-BPPV)v发病率发病率PC-BPPV,占占28%HC-BPPV,为为21%SC-BPPV,仅仅1
13、3%C-BPPV,较少见较少见v可双侧发病可双侧发病,以单侧多见以单侧多见BPPV的临床类型的临床类型位置诱发试验位置诱发试验1.Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验 v也被称为也被称为Barany 试验试验v或或 Nylen-Barany试验试验v是后或前半规管是后或前半规管BPPV诊断中最常用诊断中最常用 和最重要的检查和最重要的检查Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验A A：患者坐于检查床患者坐于检查床上，检查者位于病人上，检查者位于病人身旁，双手把持其头身旁，双手把持其头部向右转部向右转45B B：保持上述头位不保持上述头位不变，同时将体位迅速变，同
14、时将体位迅速改变为仰卧位，头向改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水后悬垂于床外，与水平面呈平面呈30注意观察眼震和眩注意观察眼震和眩晕情况。晕情况。2.滚转试验滚转试验(roll maneuver)v是确定是确定HC-BPPV最常用的检查最常用的检查v取平卧位取平卧位头部及身体向左侧做头部及身体向左侧做90度度桶状滚动桶状滚动平卧位平卧位 头部及身体向头部及身体向右侧做右侧做90度桶状滚动度桶状滚动 平卧平卧A AB B位置诱发试验位置诱发试验不同不同BPPV的诊断与鉴别的诊断与鉴别 表现表现 P-BPPV S-BPPV H-BPPV 诱发体位诱发体位 变位试验变位试验 变位试验变位试验 滚转
15、试验滚转试验眼震方向眼震方向 背地扭转性背地扭转性 向地扭转性向地扭转性 水平向地或离地水平向地或离地性性持续时间持续时间 30s 30s 潜伏期潜伏期 515s 515s 3s疲劳试验疲劳试验 阳性阳性 阳性阳性 阴性阴性治疗治疗BPPV的复位疗法的复位疗法vDix和和Hallpike于于52年首先详细地描述了本病，年首先详细地描述了本病，并提出体位复位疗法并提出体位复位疗法v80年年Brandt and Daroff根据壶腹脊顶结石提出根据壶腹脊顶结石提出单次手法复位法单次手法复位法v92年年Epley 根据管结石症理论提出手法复位法根据管结石症理论提出手法复位法v94年年Vannucch
16、i提出提出HC-BPPV的复位手法的复位手法目前，目前，BPPV首选复位治疗，辅以药物治疗，首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。久治无效者可考虑手术治疗。Epley耳石复位法耳石复位法 A:从起始坐位改变为平从起始坐位改变为平卧位卧位B:头伸出做悬垂位，向头伸出做悬垂位，向患侧转头患侧转头45度度C:头转回中线位，头向头转回中线位，头向健侧转健侧转 45度度D:身体转动至健侧卧位身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平同时头向下转与水平面呈面呈45度度E:保持此头位回到坐位保持此头位回到坐位,含胸低头含胸低头30度度*上述每个位置均保持到上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失眩晕和眼
17、震消失Semont maneuver管石复位法管石复位法 BPPVBPPV患者患者迅速迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧从坐位转到侧卧位，头转向健侧4545保持一段时间保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧Lempert翻滚复位法 Lempert翻滚复位法（翻滚复位法（“”表示患耳）表示患耳）每次均迅速将头位转动每次均迅速将头位转动90，每种体位保持，每种体位保持30s60s 直至眼震消失。直至眼震消失。A 起始位：仰卧；起始位：仰卧；B 头向健耳侧转头向健耳侧转90；C 保持头位不变，身体变为俯卧位；保持头位不变，身体变为俯卧位；D 头向健耳侧头向
18、健耳侧 转转90，面朝下；，面朝下；E 头向健耳侧转头向健耳侧转90；F 端坐位端坐位诱发体位 变位试验 变位试验 滚转试验92mmol/l，肌酐204umol/l。抗生素：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和主诉：反复发作短暂眩晕1周。PE：嗜睡，大声呼叫能睁眼，醒后一直诉头晕并频繁呕吐，构音不清，对答尚切题，眼球运动无受限，眼球注视跟踪欠佳，见上下自发性眼震，眼球向左凝视时见幅度较大、水平略微旋转性眼震、无明显快慢相，伸舌略偏右，估计左侧肢体肌力至少4级，右侧肢体肌力3级，共济运动不配合，右侧巴氏征（+）。无伴随意识障碍、视朦、复视、耳鸣、听力下降、饮水呛咳、肢体无力，无发热。鉴于MRI弥散加权
19、成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。精神疾患及其他全身性疾患23复查凝血功能，下午行头MRI检查。晚上20时前无不适，20时左右上床睡觉，上床休息后突发眩晕、言语不清、恶心呕吐、右侧肢体无力，症状持续。眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）精神疾患及其他全身性疾患 良性发作性位置性眩晕(BPPV)T1增强：病灶边缘轻度强化v是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。是病毒感染前庭神经或前庭
20、神经元的结果。v多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。泻史。v剧烈的外界旋转感常持续剧烈的外界旋转感常持续24h24h以上，有时可达数天；以上，有时可达数天；伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。ENGENG检查可见病耳前庭功能低下。检查可见病耳前庭功能低下。v大多在数周后自愈，少见复发，有半数以上患者可大多在数周后自愈，少见复发，有半数以上患者可在病后在病后1 1年内出现瞬时不稳感，部分患者日后出现年内出现瞬时不稳感，部分患者日后出现BPPVBPPV表现，冷热试验异常可能持续更长时间。表现，
21、冷热试验异常可能持续更长时间。周围性眩晕周围性眩晕-前庭神经元炎v病因未完全明确，病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差病因未完全明确，病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差异，多发于异，多发于2020岁至岁至7070岁者。岁者。v诊断标准诊断标准：发作性眩晕发作性眩晕2 2次或次或2 2次以上，持续次以上，持续20min20min至数小时。常伴自主至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失。神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失。波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重，至少力损失逐渐加重，至少1 1次纯音测听为感音
22、神经性听力损失，次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。可出现重振现象。可伴有耳鸣和可伴有耳鸣和(或或)耳胀满感。耳胀满感。前庭功能检查：可有自发性眼震和前庭功能检查：可有自发性眼震和(或或)前庭功能异常。前庭功能异常。排除其他疾病引起的眩晕。临床早期为间歇期听力正常或排除其他疾病引起的眩晕。临床早期为间歇期听力正常或有轻度低频听力损失；中期除有轻度低频听力损失；中期除2kHz2kHz外，低、高频率均有听力外，低、高频率均有听力损失；晚期为全频听力损失达中重度以上，无听力波动。损失；晚期为全频听力损失达中重度以上，无听力波动。周围性眩晕周围性眩晕-梅尼埃病梅尼埃病 周围性眩晕周围性眩晕
23、-迷路炎迷路炎 (1)(1)局限性迷路炎：局限性迷路炎：多由慢性化脓性中耳炎或乳突多由慢性化脓性中耳炎或乳突 炎侵蚀骨迷路所致，病变局限于骨迷路。眩晕多在体炎侵蚀骨迷路所致，病变局限于骨迷路。眩晕多在体位变动、头部受到震荡、压迫耳屏或挖掏耳道内耵聍位变动、头部受到震荡、压迫耳屏或挖掏耳道内耵聍时出现，持续数分钟到数小时；瘘管试验多为阳性，时出现，持续数分钟到数小时；瘘管试验多为阳性，前庭功能正常或亢进；听力损害多为传导性，少数严前庭功能正常或亢进；听力损害多为传导性，少数严重者为混合性。重者为混合性。(2)(2)浆液性迷路炎：浆液性迷路炎：以浆液或浆液纤维素渗出为主以浆液或浆液纤维素渗出为主，
24、可以是局限性迷路炎未治疗的结果。眩晕程度较重，可以是局限性迷路炎未治疗的结果。眩晕程度较重、持续时间较长，患者喜卧向患侧；瘘管试验可为阳、持续时间较长，患者喜卧向患侧；瘘管试验可为阳性；耳蜗损害较前庭损害的程度重，听力损害常为感性；耳蜗损害较前庭损害的程度重，听力损害常为感音性。音性。(3)(3)急性化脓性迷路炎：化脓菌破坏骨迷路和膜急性化脓性迷路炎：化脓菌破坏骨迷路和膜迷路。在急性化脓期，患者因重度眩晕而卧床迷路。在急性化脓期，患者因重度眩晕而卧床不起；患耳听力急剧下降；体温一般不高；但不起；患耳听力急剧下降；体温一般不高；但若有发热、头痛，需警惕感染向颅内蔓延。急若有发热、头痛，需警惕感染
25、向颅内蔓延。急性期症状消失后性期症状消失后2 26 6周进入代偿期，眩晕消失，周进入代偿期，眩晕消失，患耳全聋、冷热刺激试验无反应。患耳全聋、冷热刺激试验无反应。v以上以上3 3种情况均需在感染控制后及早手术种情况均需在感染控制后及早手术周围性眩晕周围性眩晕-迷路炎迷路炎 病史采集病史采集发作形式发作形式发作时间特征发作时间特征发作次数发作次数发作时情况发作时情况伴发症状伴发症状发病前诱因发病前诱因既往史既往史发作形式发作形式 突发突发 间歇性间歇性 逐渐加重逐渐加重 持续性持续性多为周围性疾病多为周围性疾病多为中枢性疾病多为中枢性疾病发作时间特征发作时间特征发作性发作性持续数秒持续数秒BPP
26、V,BPPV,迷路瘘管，脑外伤后迷路瘘管，脑外伤后数分后循环功能障碍，颈性眩晕（可数分后循环功能障碍，颈性眩晕（可表现一天中数次发作）表现一天中数次发作）数分小时：一般为迷路数分小时：一般为迷路病变病变：MD,MD,膜膜迷路积水迷路积水n迁延性：持续迁延性：持续24h,24h,3-4w3-4w为迷路或前庭破为迷路或前庭破坏性病变：如前庭神经炎，迷路炎坏性病变：如前庭神经炎，迷路炎发作次数发作次数单次发作：多见于迷路炎，前庭神经炎，突单次发作：多见于迷路炎，前庭神经炎，突聋，耳外伤聋，耳外伤反复发作：多见于梅尼埃病，良性阵发性位反复发作：多见于梅尼埃病，良性阵发性位置性眩晕，血管性眩晕置性眩晕，
27、血管性眩晕发作时的情况发作时的情况坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为短坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为短暂脑缺血、颈性眩晕暂脑缺血、颈性眩晕某种头位或体位时发病为良性阵发性位置性某种头位或体位时发病为良性阵发性位置性眩晕眩晕站立时发病可能为直立性低血压站立时发病可能为直立性低血压伴发症状伴发症状伴发耳蜗症状：听力损失、耳鸣、耳闭塞感，伴发耳蜗症状：听力损失、耳鸣、耳闭塞感，前庭周围性病变前庭周围性病变伴发神经系统症状或肢体麻木无力，前庭中伴发神经系统症状或肢体麻木无力，前庭中枢性病变，后循环缺血枢性病变，后循环缺血颈肩痛：颈性眩晕颈肩痛：颈性眩晕小测试结果小测试结果1 起床时或转头时出现
28、眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解，什么诊断？良性发作性位置性眩晕2 整天都有眩晕感，伴呕吐，逐渐加重1年，什么病？小脑、脑干或颞叶肿瘤3 1 周前有感冒，发病时剧烈的眩晕，无耳鸣，什么病？前庭神经元炎4 眩晕伴视物成双，吞咽障碍，5分钟后缓解，什么诊断？后循环TIA 5 眩晕同时耳鸣，有听力下降史，什么病？梅尼埃病出院时能站稳，能独自缓慢行走，NIHSS 2分。止吐剂：胃复安和氯丙嗪等伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。lightheadedness老年患者+眩晕+颈椎骨质增生=VBI?老年患者+眩晕+颈椎骨质增生=VBI?周围性眩晕-前庭神经元炎仰
29、卧侧头试验（+）（头转向右边后出现水平旋转性快相向地性眼震、眼震渐强后渐弱、持续约10秒）。中期除2kHz外，低、高频率均有听力损失；但若有发热、头痛，需警惕感染向颅内蔓延。诊断：脑栓塞（后循环）；诱发体位 变位试验 变位试验 滚转试验眩晕15%-30%E:保持此头位回到坐位,含胸低头30度发作期的治疗内科治疗前庭抑制剂前庭抑制剂：（1 1）抗组胺剂）抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等异丙嗪、苯海拉明等)（2 2）抗胆碱能剂）抗胆碱能剂(东莨菪碱等东莨菪碱等)（3 3）苯二氮卓类）苯二氮卓类1止吐剂止吐剂：胃复安和氯丙嗪等：胃复安和氯丙嗪等 23心理治疗心理治疗：帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物帕罗西汀
30、等抗抑郁、抗焦虑药物 4微循环改善药物微循环改善药物：倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等周围性眩晕周围性眩晕神经疾患相关神经疾患相关性眩晕性眩晕眩晕眩晕良性发作性位置良性发作性位置性眩晕性眩晕 梅尼埃病梅尼埃病中枢性眩晕中枢性眩晕血管性眩晕血管性眩晕外伤后眩晕外伤后眩晕颈性眩晕颈性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕其他疾病相关其他疾病相关性眩晕性眩晕其其 他他20102010年中国眩晕诊治的专家共识年中国眩晕诊治的专家共识尼麦角林治疗眩晕疗效迅速而显著脱水剂脱水剂：甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、莱莫瓦耶综合征等；用于
31、小脑、脑干梗死或出血。莱莫瓦耶综合征等；用于小脑、脑干梗死或出血。抗生素抗生素：用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性/化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。控制感染。抗病毒药物抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经元炎。病毒性迷路炎、前庭神经元炎。发作期的治疗v手术治疗手术治疗 对于药物难以控制的持续性对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者，需考虑内重症周围性眩晕患者，需考虑内耳手术治疗。耳手术治疗。发作期的治疗病例1男性，45岁主诉：反复发作短暂眩晕1周。1周前开始出现眩晕发作，左右转动头部时
32、出现、尤其头转向左侧时多见，每次发作持续10余秒。无伴随意识障碍、视朦、复视、耳鸣、听力下降、饮水呛咳、肢体无力，无发热。仰卧侧头试验（+）（头转向右边后出现水平旋转性快相向地性眼震、眼震渐强后渐弱、持续约10秒）。余神经系统未见异常。头颈MRA、心电图、脑电图未见异常。右侧水平右侧水平半规管半规管BPPV甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、莱莫瓦耶综合征等；良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，其特点有：精神疾患及其他全身性疾患在急性化脓期，患者因重度眩晕而卧床不
33、起；诱发体位 变位试验 变位试验 滚转试验疲劳试验 阳性 阳性 阴性中期除2kHz外，低、高频率均有听力损失；眩晕的诊断方面注意区别非系统性眩晕（精神疾病、全身性疾病），有针对性询问病史（诱因、起病形式、持续时间、伴随症状、缓解方式等），详细的体格检查（包括眼震的特点）、有针对性的辅助检查，必要时要注意首先排除PCI。80年Brandt and Daroff根据壶腹脊顶结石提出单次手法复位法无伴随意识障碍、视朦、复视、耳鸣、听力下降、饮水呛咳、肢体无力，无发热。A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45Semont maneuver管石复位法1周前开始出现眩晕发作，左右
34、转动头部时出现、尤其头转向左侧时多见，每次发作持续10余秒。三、鉴别眩晕类型、定位的方法精神疾患及其他全身性疾患病例2男性，85岁主诉：突发眩晕、言语不清、肢体无力3+小时晚上20时前无不适，20时左右上床睡觉，上床休息后突发眩晕、言语不清、恶心呕吐、右侧肢体无力，症状持续。甲亢20年，仍在服药。20年前因右肾肿瘤行右肾切除术。房颤5年。2010、2011年先后有2次脑梗塞，治疗后生活能自理。PE：嗜睡，大声呼叫能睁眼，醒后一直诉头晕并频繁呕吐，构音不清，对答尚切题，眼球运动无受限，眼球注视跟踪欠佳，见上下自发性眼震，眼球向左凝视时见幅度较大、水平略微旋转性眼震、无明显快慢相，伸舌略偏右，估计
35、左侧肢体肌力至少4级，右侧肢体肌力3级，共济运动不配合，右侧巴氏征（+）。房颤律。NIHSS 8分。急诊头急诊头CT（02.22 22:29）：右侧颞叶软化灶，左侧）：右侧颞叶软化灶，左侧小脑腔隙性脑梗塞。小脑腔隙性脑梗塞。ECG：心房纤颤。：心房纤颤。入院后即查血常规、电解质、凝血功能正常，心肌损入院后即查血常规、电解质、凝血功能正常，心肌损伤标志物阴性，血糖伤标志物阴性，血糖6.92mmol/l，肌酐，肌酐204umol/l。如何诊断？如何处理？如何诊断？如何处理？u诊断：脑栓塞（后循环）；甲亢、甲亢性心脏病、房颤；右肾缺如u紧急处理：23:50开始给予rt-PA 50mg溶栓。同时给予依
36、达拉奉、尤瑞克林治疗。u后续处理：02.23复查凝血功能，下午行头MRI检查。华法林、低分子肝素u转归：02.23晨患者神志清晰、眩晕缓解、构音清晰、右 侧肢体有力，NIHSS 4分。出院时能站稳，能独自缓慢行走，NIHSS 2分。病例3男性，37岁主诉：反复头晕伴恶心呕吐半天。起病前有上感。02.17晚21时左右无明显诱因出现头晕、视物旋转，不敢睁眼，剧烈恶心呕吐、感心慌及出汗，立位时明显，卧位时减轻。次晨起床后仍有类似症状，无伴随意识障碍、行走不稳、视朦、耳鸣、听力下降、言语不清、饮水呛咳。PE：双眼自发性眼震、水平性快相向右，甩头试验头转向左侧时眼球不能保持注视、有继发眼球扫视，余神经查
37、体无阳性体征。头颈MRA无明显异常、脑电图、BAEP正常。前庭神经元炎（左侧）头颈MRA：头部MRA成像未见异常，左侧椎动脉改变，考虑动脉硬化，颈4/5、5/6椎间盘轻度向后突出。总结眩晕与头晕发病机制不甚一致，但两者有时是同一疾病不同时期的两种表现。眩晕分周围性眩晕、中枢性眩晕，以前者多见，又以BPPV发病率最高。眩晕的诊断方面注意区别非系统性眩晕（精神疾病、全身性疾病），有针对性询问病史（诱因、起病形式、持续时间、伴随症状、缓解方式等），详细的体格检查（包括眼震的特点）、有针对性的辅助检查，必要时要注意首先排除PCI。临床常见的省力诊断老年患者+眩晕+颈椎骨质增生=VBI?常见眩晕病因常见
38、眩晕病因中枢性眩晕20%-30%20%-30%周围性眩晕30%-50%30%-50%精神疾患及其他全身性疾患 眩晕15%-30%15%-30%原因不明性眩晕15%-25%15%-25%1、小脑或脑干肿瘤、小脑或脑干肿瘤 主要表现为小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害，有时合并眩晕。2、桥小脑角肿瘤、桥小脑角肿瘤 常见头晕发作，可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征。211卡马西平卡马西平：可逆性小脑损害：可逆性小脑损害苯妥英钠苯妥英钠（长期应用）：（长期应用）：可致小脑变性可致小脑变性汞、铅、砷等重金属汞、铅、砷等重金属（长期接触）：（长期接触）：可损害耳蜗、前庭器可
39、损害耳蜗、前庭器和小脑和小脑有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷：可损：可损害小脑害小脑急性酒精中毒急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果和小脑的可逆性损害结果中枢性眩晕中枢性眩晕-药物源性药物源性Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验A A：患者坐于检查床患者坐于检查床上，检查者位于病人上，检查者位于病人身旁，双手把持其头身旁，双手把持其头部向右转部向右转45B B：保持上述头位不保持上述头位不变，同时将体位迅速变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向改变为仰卧位，头向后悬垂于床外
40、，与水后悬垂于床外，与水平面呈平面呈30注意观察眼震和眩注意观察眼震和眩晕情况。晕情况。2 整天都有眩晕感，伴呕吐，逐渐加重1年，什么病？小脑、脑干或颞叶肿瘤3 1 周前有感冒，发病时剧烈的眩晕，无耳鸣，什么病？前庭神经元炎汞、铅、砷等重金属（长期接触）：可损害耳蜗、前庭器和小脑周围性眩晕30%-50%右侧水平半规管BPPV鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。定义：一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等
41、感觉。眩晕15%-30%在急性化脓期，患者因重度眩晕而卧床不起；剧烈的外界旋转感常持续24h以上，有时可达数天；后循环TIA 5 眩晕同时耳鸣，有听力下降史，什么病？精神疾患及其他全身性疾患伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。病毒性迷路炎、前庭神经元炎。23复查凝血功能，下午行头MRI检查。Epley耳石复位法耳石复位法 A:从起始坐位改变为平从起始坐位改变为平卧位卧位B:头伸出做悬垂位，向头伸出做悬垂位，向患侧转头患侧转头45度度C:头转回中线位，头向健头转回中线位，头向健侧转侧转 45度度D:身体转动至健侧卧位身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平同时头向下转与水平面呈面呈45度度E:
42、保持此头位回到坐位保持此头位回到坐位,含胸低头含胸低头30度度*上述每个位置均保持到上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失眩晕和眼震消失周围性眩晕周围性眩晕神经疾患相关神经疾患相关性眩晕性眩晕眩晕眩晕良性发作性位置良性发作性位置性眩晕性眩晕 梅尼埃病梅尼埃病中枢性眩晕中枢性眩晕血管性眩晕血管性眩晕外伤后眩晕外伤后眩晕颈性眩晕颈性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕其他疾病相关其他疾病相关性眩晕性眩晕其其 他他20102010年中国眩晕诊治的专家共识年中国眩晕诊治的专家共识尼麦角林治疗眩晕疗效迅速而显著病例1男性，45岁主诉：反复发作短暂眩晕1周。1周前开始出现眩晕发作，左右转动头部时出现、尤其头转向左侧时多见，每次发作持续10余秒。无伴随意识障碍、视朦、复视、耳鸣、听力下降、饮水呛咳、肢体无力，无发热。仰卧侧头试验（+）（头转向右边后出现水平旋转性快相向地性眼震、眼震渐强后渐弱、持续约10秒）。余神经系统未见异常。头颈MRA、心电图、脑电图未见异常。右侧水平右侧水平半规管半规管BPPV
