1、眩晕的诊断及鉴别（优选）眩晕的诊断及鉴别2014年前对头晕的几个概念年前对头晕的几个概念 头昏持续的头脑昏沉、不清晰感，病因多为神经头昏持续的头脑昏沉、不清晰感，病因多为神经衰弱或慢性躯体性疾病衰弱或慢性躯体性疾病 头晕间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可头晕间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位改变加重。有体位改变加重。晕厥头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清；晕厥头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清；一过性脑缺血所致。一过性脑缺血所致。眩晕是一种运动幻觉或错觉眩晕是一种运动幻觉或错觉头晕头晕(dizziness)概念可分为下列概念可分为下列4类情况类情况头昏头昏(lighthead
2、edness)失平衡失平衡(disequilibrium)晕厥前状态晕厥前状态(presyncope)，不包括晕厥、癫痫等意，不包括晕厥、癫痫等意识障碍的疾病在内。识障碍的疾病在内。眩晕眩晕(vertigo)头晕是总的概念，眩晕、头昏等仅仅是头晕的头晕是总的概念，眩晕、头昏等仅仅是头晕的组成部分。组成部分。2014年对头晕的最新概念年对头晕的最新概念头晕的最新概念头晕的最新概念 头昏头昏是指阵发性或持续性的大脑昏沉、不清晰感大脑昏沉、不清晰感。头昏症候有时属于生理过程，不一定是病理性的，如过度疲劳、睡眠不足等。高血压、精神因素等是头昏常见原因。失平衡失平衡是指患者平衡感知系统或平衡维持系统功能
3、障碍，导致患者产生的不稳感，不伴有旋转感不稳感，不伴有旋转感，以区别于眩晕。相当于以前“头晕”的概念。也有人称之为无眩晕的头晕。晕厥前状态晕厥前状态是指晕厥前发生的头昏沉、眼前发黑、胸闷、心悸、乏力等症状，一般出现在体位性低血压、直立性调节障碍的患者。头晕的最新概念头晕的最新概念 眩晕是患者主体对静态的客体或自身位置产生运动错觉的眩晕是患者主体对静态的客体或自身位置产生运动错觉的感受，多为病理生理现象，表现为视物旋转或自身旋转感，感受，多为病理生理现象，表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、坠落感等；如梅尼埃病、前庭病变、耳也可有摇摆不稳、坠落感等；如梅尼埃病、前庭病变、耳石症、前庭性偏
4、头痛、脑干病变等常出现眩晕。眩晕时多石症、前庭性偏头痛、脑干病变等常出现眩晕。眩晕时多数患者不敢睁眼，常伴恶心，严重者有呕吐、多汗、血压数患者不敢睁眼，常伴恶心，严重者有呕吐、多汗、血压升高等表现，有的可伴眼震、共济失调等体征。升高等表现，有的可伴眼震、共济失调等体征。对于患者而言，头晕时可以是头昏、眩晕或平衡不稳症候对于患者而言，头晕时可以是头昏、眩晕或平衡不稳症候的单独出现，也可同时出现或相继出现。把头晕与眩晕绝的单独出现，也可同时出现或相继出现。把头晕与眩晕绝对分开是不符合实际的。对分开是不符合实际的。眩晕鉴别诊断眩晕鉴别诊断周围性与中枢性眩晕的鉴别周围性与中枢性眩晕的鉴别周围性眩晕周围
5、性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕持续时间持续时间短、数小时或数短、数小时或数天，最多数周天，最多数周长、数月以上长、数月以上眼震与眩晕程度眼震与眩晕程度 一致一致可不一致可不一致倾倒方向倾倒方向倒向眼震的慢相倒向眼震的慢相侧，与头位有关侧，与头位有关方向不定，与头方向不定，与头位无关位无关听觉障碍听觉障碍常有常有不明显不明显恶心、呕吐恶心、呕吐明显明显不明显不明显一、梅尼埃病一、梅尼埃病Prosper Meniere，17991862，描述。病因及机理各种原因导致的膜迷路水肿v 反复发作的旋转性眩晕，持续反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发分钟至数小时，至少发作作2次以上。常伴恶心、呕
6、吐、平衡障碍。无意识丧失。次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震。可伴水平或水平旋转型眼震。v 至少一次纯音测听为感音神经听力损失至少一次纯音测听为感音神经听力损失 早期低频听力下早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。可出现降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象。重振现象。v 耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化v 可有耳胀满感。可有耳胀满感。v 排除其他疾病引起的眩晕排除其他疾病引起的眩晕二、前庭神经元炎（一）（一）病因及机理病因及机理 前庭神经节隐匿的前庭神经节隐匿的型单纯疱
7、疹病毒的激活型单纯疱疹病毒的激活（二）（二）临床表现临床表现突然发作眩晕突然发作眩晕无耳鸣、听力障碍无耳鸣、听力障碍眩晕持续时间长（一周）。眩晕持续时间长（一周）。患侧前庭功能下降。患侧前庭功能下降。病前有上呼吸道感染史。病前有上呼吸道感染史。痊愈后极少复发。痊愈后极少复发。三三、良性阵发性位置性眩晕（、良性阵发性位置性眩晕（）（一）病因及发病机理耳石症（一）病因及发病机理耳石症（二）临床发病表现（二）临床发病表现眩晕发作眩晕发作每次每次分钟分钟与体位相关、诱发与体位相关、诱发潜伏期潜伏期反复发作反复发作药物治疗、效果不佳药物治疗、效果不佳多数不伴听力下降及耳鸣多数不伴听力下降及耳鸣少数伴发于
8、梅尼埃病及突聋少数伴发于梅尼埃病及突聋（三）（三）后半规管后半规管BPPV诊断诊断 变位试验变位试验ixallpike试验（试验（+）先使患者头部向患侧旋转先使患者头部向患侧旋转3045，将患者置于，将患者置于仰卧位，头部低于检查台仰卧位，头部低于检查台30，使患耳处于最低的，使患耳处于最低的位置。经过位置。经过15秒的潜伏秒的潜伏期后，出现快相指向最低期后，出现快相指向最低耳的旋转性眼震。当头部耳的旋转性眼震。当头部回到直立位时，眼震可能回到直立位时，眼震可能转向相反的方向。反复进转向相反的方向。反复进行诱发试验，则出现疲劳行诱发试验，则出现疲劳现象，导致眩晕和眼震均现象，导致眩晕和眼震均消
9、失消失 Epley 手法复位Dizziness反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上。后循环:又称椎基底动脉系统。研究数据来源于WASID Study，该研究是前瞻性、多中心、随机、双盲临床研究，59个中心，287例患者。把头晕与眩晕绝对分开是不符合实际的。（一）病因及发病机理耳石症高血压、精神因素等是头昏常见原因。（一）病因及机理后循环TIA即经典的VBI；Drop attack头晕是总的概念，眩晕、头昏等仅仅是头晕的组成部分。神志模糊 17%眼运动障碍 4%增加缺血性卒中侧支循环干预措施1当头部回到直立位时，眼震可能转向相反的方向。对于患者而言，头晕时可以是头昏、眩晕
10、或平衡不稳症候的单独出现，也可同时出现或相继出现。前庭神经节隐匿的型单纯疱疹病毒的激活相当于以前“头晕”的概念。ANN NEUROL 2011;69:963974.1、耳硬化症侵犯耳蜗内听道口周麻木 10%眼震 20%四、突发性聋四、突发性聋 1、突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力突降，若、突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力突降，若干小时后（一般干小时后（一般48小时内）才发作眩晕小时内）才发作眩晕2、眩晕持续时间多较长，数日才缓解、眩晕持续时间多较长，数日才缓解3、一次眩晕后不再发作、一次眩晕后不再发作4、有部分突聋可以双耳同时发病，、有部分突聋可以双耳同时发病，72小时内一小时内一耳恢复正常，另一
11、耳仍耳鸣耳聋耳恢复正常，另一耳仍耳鸣耳聋 五、药物中毒性眩晕五、药物中毒性眩晕六、偏头痛眩晕六、偏头痛眩晕七、前庭阵发症七、前庭阵发症(VP)八、小脑桥脑角占位性病变八、小脑桥脑角占位性病变九、精神性眩晕九、精神性眩晕十、其他少见病十、其他少见病 1、耳硬化症侵犯耳蜗内听道、耳硬化症侵犯耳蜗内听道 2、先天性梅毒累及内耳、先天性梅毒累及内耳 3、癔病性眩晕、癔病性眩晕 4、大前庭导水管。大前庭导水管有外伤史，双、大前庭导水管。大前庭导水管有外伤史，双耳高频听力下降，多见儿童，耳高频听力下降，多见儿童，CT可帮助鉴别可帮助鉴别 十一、颈性眩晕十一、颈性眩晕 发病原因颈椎增生或颈交感神经丛受刺激，
12、发病原因颈椎增生或颈交感神经丛受刺激，引起椎动脉受压或痉挛引起椎动脉受压或痉挛 眩晕类型耳性眩晕或前庭神经核性眩晕眩晕类型耳性眩晕或前庭神经核性眩晕 诊断依据诊断依据与头位改变密切相关的眩晕与头位改变密切相关的眩晕有类似椎基底动脉供血不足的临床表现有类似椎基底动脉供血不足的临床表现有颈椎病变的影像学依据有颈椎病变的影像学依据颈椎间盘膨出的类型十二、脑血管疾病性眩晕十二、脑血管疾病性眩晕后循环缺血（后循环缺血（PCI）后循环组成及血供特点后循环组成及血供特点 后循环缺血后循环缺血PCIPCI概念是由椎基底动脉供血不足概念是由椎基底动脉供血不足(VBI)(VBI)而来而来,并正取代原来的并正取代原
13、来的VBIVBI概念概念 后循环后循环:又称椎基底动脉系统。又称椎基底动脉系统。后循环缺血占缺血性卒中的后循环缺血占缺血性卒中的20%20%。血供特点变异较多血供特点变异较多,侧枝循环较少；侧枝循环较少；供应的神经结构极其重要。供应的神经结构极其重要。后循环缺血的几项重要认识后循环缺血的几项重要认识1.PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死。2.颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。3.PCI的常见病因动脉粥样硬化。后循环缺血的几点重要认识后循环缺血的几点重要认识4.主要机制栓塞(40%)。5.虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现,但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI;6.单纯头晕或眩晕者较少数是PCI
14、。眩晕眩晕 52-75%复视复视 20-30%构音障碍构音障碍 20%吞咽障碍吞咽障碍 5%共济失调共济失调 11-26%跌倒发作跌倒发作 20-33%PCI的症状的症状(6Ds)(6Ds)Dizziness DiplopiaDysarthriaDyphagiaDystaxia Drop attack枕部头痛枕部头痛 60%下肢下肢(四肢四肢)无力无力 25%口周麻木口周麻木 10%眼震眼震 20%头晕不稳感头晕不稳感 25%肢体麻木肢体麻木 10%听力下降听力下降 14%耳鸣耳鸣 10%神志模糊神志模糊 17%眼运动障碍眼运动障碍 4%PCI的症候的症候反复进行诱发试验，则出现疲劳现象，导致
15、眩晕和眼震均消失多数不伴听力下降及耳鸣吞咽障碍 5%病因及机理各种原因导致的膜迷路水肿ANN NEUROL 2011;69:963974.（优选）眩晕的诊断及鉴别但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI;变位试验ixallpike试验（+）后循环缺血PCI概念是由椎基底动脉供血不足(VBI)而来,并正取代原来的VBI概念缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识.口周麻木 10%眼震 20%神志模糊 17%眼运动障碍 4%侧支循环建立程度是卒中风险的独立预测因子PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死。研究数据来源于WASID Study，该研究是前瞻性、多中心、随机、双盲临床研究，59个中心，287例
16、患者。听力下降 14%耳鸣 10%血管影像学检查椎基底动脉狭窄或受压Wallenberg Syndrome反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上。（一）病因及发病机理耳石症后循环缺血的几项重要认识常见的常见的PCI类型类型 后循环TIA即经典的VBI；小脑梗死 延髓外侧综合征 基底动脉尖综合征 Weber综合征 闭锁综合征 大脑后动脉梗死 后循环腔隙梗死后循环后循环TIA 病变部位椎动脉、基底动脉病变部位椎动脉、基底动脉 病变性质血流动力学改变、微栓子病变性质血流动力学改变、微栓子 眩晕类型脑性眩晕眩晕类型脑性眩晕 诊断依据诊断依据中老年中老年眩晕发作短暂，可能与头位改变
17、有关眩晕发作短暂，可能与头位改变有关伴脑干缺血所致的神经系统症状及体征伴脑干缺血所致的神经系统症状及体征反复发作，持续时间不一反复发作，持续时间不一血管影像学检查椎基底动脉狭窄或受压血管影像学检查椎基底动脉狭窄或受压SCAAICAPICASCAPICA:小脑后下动脉小脑后下动脉AICA:小脑前下动脉小脑前下动脉SCA:小脑上动脉小脑上动脉延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 病变部位小脑后下动脉病变部位小脑后下动脉(PICA)病变性质血管闭塞病变性质血管闭塞 眩晕类型前庭神经核性眩晕眩晕类型前庭神经核性眩晕 诊断依据诊断依据眩晕眩晕同侧同侧Horner征征同侧面部痛温觉减退和对同侧面部痛温觉减退和
18、对侧偏身感觉障碍侧偏身感觉障碍同侧舌咽、迷走神经麻痹同侧舌咽、迷走神经麻痹同侧小脑共济失调同侧小脑共济失调头颅头颅MRI显示延髓病变显示延髓病变Wallenberg Syndrome小脑后下动脉脑梗塞PICA缺血性卒中治疗新进展缺血性卒中治疗新进展侧支循环建立程度是卒中风险的独立预测因子侧支循环可作为预测颅内血管中重度狭窄卒中风险的重要因素。ANN NEUROL 2011;69:963974.无侧支侧支较差侧支良好00.20.40.60.81卒中比例012345随访时间(年)研究数据来源于WASID Study，该研究是前瞻性、多中心、随机、双盲临床研究，59个中心，287例患者。患者分为中度
19、狭窄(50-69%)和重度狭窄(70-99%)；对所有患者进行5年随访，观察与狭窄血管相关的卒中发生率。结果多变量分析，侧支程度是颅内血管中重度狭窄卒中风险的独立预测因子后循环TIA即经典的VBI；枕部头痛 60%下肢(四肢)无力 25%后循环缺血占缺血性卒中的20%。但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI;主要机制栓塞(40%)。八、小脑桥脑角占位性病变（三）后半规管BPPV诊断头晕不稳感 25%肢体麻木 10%跌倒发作 20-33%后循环缺血的几点重要认识与头位改变密切相关的眩晕增加缺血性卒中侧支循环干预措施1侧支循环建立程度是卒中风险的独立预测因子共济失调 11-26%后循环缺血PCI概念
20、是由椎基底动脉供血不足(VBI)而来,并正取代原来的VBI概念同侧舌咽、迷走神经麻痹同侧面部痛温觉减退和对侧偏身感觉障碍口周麻木 10%眼震 20%增加缺血性卒中患者侧支循环的干预措施缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识.中国卒中杂志.2013;8(4):285-293.Marshall RS,et al.Neurology.2014;82(9):744-51药物治疗他汀药物激肽原酶（尤瑞克林）其他（白蛋白、丁苯酞）颅外-颅内动脉搭桥术体外反搏术升高系统血压干预措施增加缺血性卒中侧支循环干预措施1长期疗效存疑。RECON研究以改善认知为终点的研究结果为阴性2。SENTIS研究主要终点无显著差异，且对操作技术有要求。缺乏大型RCT研究证据。研究证据有限
