1、眩晕诊治的眩晕诊治的专家共识专家共识国内神经科医生在眩晕中存在的问题国内神经科医生在眩晕中存在的问题2.常见眩晕的病因及诊疗建议常见眩晕的病因及诊疗建议 3.眩晕的概念和病因分类眩晕的概念和病因分类1.主要内容主要内容常见眩晕发作时的症候学特点常见眩晕发作时的症候学特点 4.眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程 5.眩晕的治疗眩晕的治疗 6.眩晕是常见的疾病以眩晕为主诉的病人占老年门诊的以眩晕为主诉的病人占老年门诊的51-71%，耳，耳鼻喉科的鼻喉科的15%，内科的，内科的5%机制：前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步，产生运动错觉，即眩晕。平衡三联系统前庭神经节的双极细胞前庭神经核群小脑绒
2、球及小结前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束 内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）颞上回前庭投射区前庭神经及前庭神经及投射通路投射通路头昏、头晕、眩晕概念性症状描述头昏、头晕、眩晕概念性症状描述症状症状概念性描述概念性描述临床意义临床意义头昏头昏头昏沉和不清醒感头昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神经多由全身性疾病或神经症等所引起，临床很常症等所引起，临床很常见，但非神经科关注重见，但非神经科关注重点点头晕头晕头重脚轻和摇晃不头重脚轻和摇晃不稳感，也是一种轻稳感，也是一种轻微的运动幻觉微的运动幻觉多由前庭系统、视觉或多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引起深感觉病变障碍所引起眩
3、晕眩晕自身或自身或/和外物按和外物按一定方向旋转、翻一定方向旋转、翻滚、移动或浮沉，滚、移动或浮沉，为运动幻觉，伴恶为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等心、呕吐、倾倒等多由前庭系统病变，且多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变以前庭系统末梢病变（内耳迷路的半规管和（内耳迷路的半规管和囊斑）所致囊斑）所致针对眩晕的辅助检查设备有限、评判针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高，如眼震图检查过程不规水平等有待提高，如眼震图检查过程不规范，范，MRI检查部位针对性不强，部分后循检查部位针对性不强，部分后循环血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊环血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊表现在诊断方面，询问病史时
4、缺乏针对性表现在诊断方面，询问病史时缺乏针对性包括诱因、起病方式、持续时间、伴随症状包括诱因、起病方式、持续时间、伴随症状和缓解方式，和缓解方式，70%-80%的眩晕是可以通过的眩晕是可以通过有效问诊确诊或明确方向。有效问诊确诊或明确方向。国内医生在眩晕中存在的问题国内医生在眩晕中存在的问题理理论论知知识识不不足足国内医生在眩晕中存在的问题国内医生在眩晕中存在的问题诊疗中，拘泥于本来就认识模糊的疾病诊疗中，拘泥于本来就认识模糊的疾病椎动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病、前椎动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病、前庭神经炎，或笼统称之为眩晕综合征。庭神经炎，或笼统称之为眩晕综合征。治疗方面治疗方面不了解前
5、庭康复重要性，长期应用前庭抑制药不了解前庭康复重要性，长期应用前庭抑制药 物，延缓了前庭功能恢复；物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性位置性眩晕的比率过低。采用手法复位治疗良性位置性眩晕的比率过低。1.血管源性 2.肿瘤 3.脑干或小脑感染 4.多发性硬化 5.颅颈交界区畸形 6.药物源性 7.其他少见的中枢性眩晕 中枢性眩晕中枢性眩晕-分类分类 后循环缺血（后循环缺血（PCIPCI）PCIPCI就是指就是指后循环后循环的的TIATIA和和脑梗死脑梗死。其同义。其同义词包括词包括椎基底动脉系统缺血椎基底动脉系统缺血、后循环的后循环的TIATIA与与脑梗死脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动
6、脉血栓栓椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病塞性疾病。鉴于鉴于MRIMRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRIDWI-MRI）可发现）可发现约半数的后循环约半数的后循环TIATIA患者有明确的梗死改变且患者有明确的梗死改变且TIATIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCIPCI涵涵盖后循环的盖后循环的TIATIA与脑梗死，有利于临床操作。与脑梗死，有利于临床操作。中枢性眩晕中枢性眩晕-血管源性血管源性 后循环缺血（后循环缺血（PCIPCI）PCIPCI就是指就是指后循环后循环的的TIATIA和和脑梗死脑梗死。其同义。其同义词包括词包括椎基底动脉系统缺
7、血椎基底动脉系统缺血、后循环的后循环的TIATIA与与脑梗死脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病塞性疾病。鉴于鉴于MRIMRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRIDWI-MRI）可发现）可发现约半数的后循环约半数的后循环TIATIA患者有明确的梗死改变且患者有明确的梗死改变且TIATIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCIPCI涵涵盖后循环的盖后循环的TIATIA与脑梗死，有利于临床操作。与脑梗死，有利于临床操作。中枢性眩晕中枢性眩晕-血管源性血管源性 后循环（posterior cerebral circul
8、ation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。中枢性眩晕中枢性眩晕-血管源性血管源性 1、小脑或脑干肿瘤、小脑或脑干肿瘤 主要表现为小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害，有时合并眩晕。2、桥小脑角肿瘤、桥小脑角肿瘤 常见头晕发作，可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征。中枢性眩晕-肿瘤中枢性眩晕-肿瘤脑干胶质瘤脑干胶质瘤中枢性眩晕-脑干或小脑感染 脑干炎（左侧脑桥）脑干炎（左侧脑桥）卡马西平卡马西平：可逆性小脑损害：可逆性小脑损害 苯妥英钠苯妥英钠（长期应用）：（长期应用）：可致小脑变性可致
9、小脑变性 汞、铅、砷等重金属汞、铅、砷等重金属（长期接触）：（长期接触）：可损害耳蜗、前庭器可损害耳蜗、前庭器和小脑和小脑 有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷：可损：可损害小脑害小脑 急性酒精中毒急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果和小脑的可逆性损害结果中枢性眩晕中枢性眩晕-药物源性药物源性常见的耳毒性药物：常见的耳毒性药物：抗生素抗生素：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和 磺胺类磺胺类抗肿瘤药抗肿瘤药：顺铂、氮芥和长春新碱等顺铂、氮芥和长春新碱等利尿剂利尿剂：奎宁
10、，大剂量水杨酸盐，速尿和：奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和 利尿酸利尿酸此外，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利此外，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。多卡因等。中枢性眩晕中枢性眩晕-药物源性药物源性 中枢性眩晕中枢性眩晕-少见类型少见类型癫痫性癫痫性眩晕眩晕颈性颈性眩晕眩晕外伤后外伤后眩晕眩晕偏头痛性偏头痛性眩晕眩晕 无听力障碍的周围性眩晕无听力障碍的周围性眩晕 良性发作性位置性眩晕(BPPV)前庭神经元炎(vestibular neuronitis，VN)有听力障碍的周围性眩晕有听力障碍的周围性眩晕 梅尼埃病（Mnires disease）迷路炎(labyrinthitis)周围性眩晕周
11、围性眩晕-分类分类周围性眩晕周围性眩晕-BPPV 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是头部快速移动至是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，其其特点特点有：有：短时短时-复发，持续数秒复发，持续数秒-1-1分钟内分钟内 伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震 中重度眩晕中重度眩晕 与头位有关与头位有关 1-21-2月逐渐缓解月逐渐缓解 无听力丧失无听力丧失发病原因发病原因 BPPV多数病因不详。多数病因不详。迷路老化迷路老化,
12、椭圆囊斑变性而致耳石沉椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。积于半规管或壶腹嵴。发病原因发病原因 头部外伤、运动或手术刺激头部外伤、运动或手术刺激,如镫骨手术等也可因局部压如镫骨手术等也可因局部压力变化或镫骨足板嵌入前庭力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。窗或耳石撕脱而致本病发生。乳突炎症、病毒性迷路炎、乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧前庭细胞碎片的凝集或两侧前庭反应不对称而引发本病。反应不对称而引发本病。Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验A：患者坐于检查床患者坐于检查床上，检查者位于病人上，检查
13、者位于病人身旁，双手把持其头身旁，双手把持其头部向右转部向右转45B：保持上述头位不保持上述头位不变，同时将体位迅速变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水后悬垂于床外，与水平面呈平面呈30注意观察眼震和眩注意观察眼震和眩晕情况。晕情况。2.滚转试验滚转试验(roll maneuver)是确定是确定HC-BPPV最常用的检查最常用的检查 取平卧位取平卧位头部及身体向左侧做头部及身体向左侧做90度度桶状滚动桶状滚动平卧位平卧位 头部及身体向右头部及身体向右侧做侧做90度桶状滚动度桶状滚动 平卧平卧位置诱发试验位置诱发试验 是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。是病
14、毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。泻史。剧烈的外界旋转感常持续剧烈的外界旋转感常持续24h24h以上，有时可达数天；以上，有时可达数天；伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。ENGENG检查可见病耳前庭功能低下。检查可见病耳前庭功能低下。大多在数周后自愈，少见复发，有半数以上患者可大多在数周后自愈，少见复发，有半数以上患者可在病后在病后1 1年内出现瞬时不稳感，部分患者日后出现年内出现瞬时不稳感，部分患者日后出现BPPVBPPV表现，冷热试验异常可能持续更
15、长时间。表现，冷热试验异常可能持续更长时间。周围性眩晕周围性眩晕-前庭神经元炎周围性眩晕周围性眩晕-迷路炎迷路炎 (1)(1)局限性迷路炎：局限性迷路炎：多由慢性化脓性中耳炎或乳突多由慢性化脓性中耳炎或乳突 炎侵蚀骨迷路所致，病变局限于骨迷路。眩晕多在体炎侵蚀骨迷路所致，病变局限于骨迷路。眩晕多在体位变动、头部受到震荡、压迫耳屏或挖掏耳道内耵聍位变动、头部受到震荡、压迫耳屏或挖掏耳道内耵聍时出现，持续数分钟到数小时；瘘管试验多为阳性，时出现，持续数分钟到数小时；瘘管试验多为阳性，前庭功能正常或亢进；听力损害多为传导性，少数严前庭功能正常或亢进；听力损害多为传导性，少数严重者为混合性。重者为混合
16、性。(2)(2)浆液性迷路炎：浆液性迷路炎：以浆液或浆液纤维素渗出为主，以浆液或浆液纤维素渗出为主，可以是局限性迷路炎未治疗的结果。眩晕程度较重、可以是局限性迷路炎未治疗的结果。眩晕程度较重、持续时间较长，患者喜卧向患侧；瘘管试验可为阳性；持续时间较长，患者喜卧向患侧；瘘管试验可为阳性；耳蜗损害较前庭损害的程度重，听力损害常为感音性。耳蜗损害较前庭损害的程度重，听力损害常为感音性。(3)(3)急性化脓性迷路炎：化脓菌破坏骨迷路和膜急性化脓性迷路炎：化脓菌破坏骨迷路和膜迷路。在急性化脓期，患者因重度眩晕而卧床迷路。在急性化脓期，患者因重度眩晕而卧床不起；患耳听力急剧下降；体温一般不高；但不起；患
17、耳听力急剧下降；体温一般不高；但若有发热、头痛，需警惕感染向颅内蔓延。急若有发热、头痛，需警惕感染向颅内蔓延。急性期症状消失后性期症状消失后2 26 6周进入代偿期，眩晕消失，周进入代偿期，眩晕消失，患耳全聋、冷热刺激试验无反应。患耳全聋、冷热刺激试验无反应。以上以上3 3种情况均需在感染控制后及早手术种情况均需在感染控制后及早手术周围性眩晕周围性眩晕-迷路炎迷路炎 病因未完全明确，病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差病因未完全明确，病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差异，多发于异，多发于2020岁至岁至7070岁者。岁者。诊断标准诊断标准：发作性眩晕发作性眩晕2 2次或次或2 2次以上，持续
18、次以上，持续20min20min至数小时。常伴自主至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失。神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失。波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重，至少力损失逐渐加重，至少1 1次纯音测听为感音神经性听力损失，次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。可出现重振现象。可伴有耳鸣和可伴有耳鸣和(或或)耳胀满感。耳胀满感。前庭功能检查：可有自发性眼震和前庭功能检查：可有自发性眼震和(或或)前庭功能异常。前庭功能异常。排除其他疾病引起的眩晕。临床早期为间歇期听力正常或排除其他疾病引起的眩
19、晕。临床早期为间歇期听力正常或有轻度低频听力损失；中期除有轻度低频听力损失；中期除2kHz2kHz外，低、高频率均有听力外，低、高频率均有听力损失；晚期为全频听力损失达中重度以上，无听力波动。损失；晚期为全频听力损失达中重度以上，无听力波动。周围性眩晕周围性眩晕-梅尼埃病梅尼埃病 门诊眩晕问诊要点门诊眩晕问诊要点 单发单发oror复发复发 持续时间持续时间位置性、变位性眩晕位置性、变位性眩晕 震动幻觉震动幻觉 平衡障碍平衡障碍 眩晕与听功能眩晕与听功能 眩晕与头痛眩晕与头痛头晕头晕oror眩晕眩晕 排除器质性，是否为精神性眩晕排除器质性，是否为精神性眩晕？目前用药目前用药门诊眩晕问诊要点门诊眩
20、晕问诊要点有无其他神经症状体征：中枢有无其他神经症状体征：中枢or周围？周围？血管性血管性?后颅窝病变后颅窝病变?内耳眩晕病内耳眩晕病?内耳眩晕征内耳眩晕征?常见眩晕发作时的症候学特点诱发诱发因素因素发作发作频率频率(1)头位变化：头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和、后颅窝肿瘤和MV等。等。(2)月经相关或睡眠剥夺：月经相关或睡眠剥夺：MV等。等。(3)大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘。大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘。(4)站立位：体位性低血压等。站立位：体位性低血压等。(5)视野内的物体运动：双侧前庭病。视野内的物体运动：双侧前庭病。(1)单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑单次或首次
21、：前庭神经炎、脑干或小脑 卒中或脱髓鞘、首次发作的卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作、首次发作 的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。(2)复发性：复发性：BPPV、梅尼埃病、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痈性眩晕、自前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痈性眩晕、自 体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。单侧前庭功能低下代偿不全。常见眩晕发作时的症候学特点(1)数秒或数十秒：数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性、前庭阵发症、变压性 眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。眩晕、颈
22、性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。(2)数分钟：数分钟：TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。上半规管裂、变压性眩晕等。(3)20min以上：梅尼埃病和以上：梅尼埃病和MV。(4)数天：脑卒中、前庭神经炎和数天：脑卒中、前庭神经炎和MV等。等。(5)持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。(1)脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。(2)耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘
23、、大前庭水管 综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性 内耳病。内耳病。(3)畏光、头痛或视觉先兆：畏光、头痛或视觉先兆：MV。发作持发作持续时间续时间伴随伴随症状症状眩晕的治疗原则 病因治疗至关重要病因治疗至关重要 对症治疗的目的对症治疗的目的 减轻发作期患者的眩晕感受减轻发作期患者的眩晕感受 止吐止吐 控制心悸等症状控制心悸等症状 解除恐惧心理解除恐惧心理脱水剂脱水剂：甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、莱莫瓦耶综合征等；用于小脑、脑干梗死或出血。莱莫瓦耶综合征等；用于小脑、脑干梗死或出血。抗生素抗生素
24、：用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性/化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。控制感染。抗病毒药物抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经元炎。病毒性迷路炎、前庭神经元炎。发作期的治疗内科治疗前庭抑制剂前庭抑制剂：（1 1）抗组胺剂）抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等异丙嗪、苯海拉明等)（2 2）抗胆碱能剂）抗胆碱能剂(东莨菪碱等东莨菪碱等)（3 3）苯二氮卓类）苯二氮卓类1发作期的治疗内科治疗止吐剂止吐剂：胃复安和氯丙嗪等：胃复安和氯丙嗪等 23心理治疗心理治疗：帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物帕罗西汀等抗抑
25、郁、抗焦虑药物 4微循环改善药物微循环改善药物：倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等发作期的治疗 手术治疗手术治疗 对于药物难以控制的持续性重对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者，需考虑内耳症周围性眩晕患者，需考虑内耳手术治疗。手术治疗。对象对象 前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的 患者，药物治疗无效。患者，药物治疗无效。目的目的 通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能。改善患者平衡功能，减少振动幻觉整合功能。改善患者平衡功能，减少振动幻觉 常用训练方法常用训练方法 适应、替代、习服，适应、替代、习服，cawthorne-cooksey训练等。训练等。前庭康复训练 眩晕的病因诊断对众多医生而言，一直眩晕的病因诊断对众多医生而言，一直是个临床难题是个临床难题 近年来，随着理论普及和辅助检查技术近年来，随着理论普及和辅助检查技术的的 进步，绝大多数眩晕已能确诊进步，绝大多数眩晕已能确诊 眩晕发生涉及神经科、耳鼻喉科和内科眩晕发生涉及神经科、耳鼻喉科和内科有些病理生理仍未明确，所以给临床实有些病理生理仍未明确，所以给临床实践带来困难践带来困难总结谢谢您的聆听！
