1、社区冠心病的分级管理（优选）社区冠心病的分级管（优选）社区冠心病的分级管理理中国冠心病研究中国冠心病研究冠心病患者心肌梗死和死亡风险高冠心病患者心肌梗死和死亡风险高CCSPS研究中国研究中国2704例既往患过心肌梗死合并高血压的患者，平均随访例既往患过心肌梗死合并高血压的患者，平均随访4.5年；年；OASIS登记试验中国登记试验中国2294例非例非ST段抬高急性冠脉综合征患者，随访段抬高急性冠脉综合征患者，随访2年。年。Li JJ,et al.Ann Med.2010;42(3):231-40.粱岩,等.中华心血管病杂志 2009;37(7):580-586.年事件率（%）冠心病冠心病5冠心病
2、的主要危险因素冠心病的主要危险因素 血脂异常血脂异常 高血压高血压 糖尿病或糖耐量异常糖尿病或糖耐量异常 吸烟吸烟 肥胖肥胖 有早发冠心病家族史有早发冠心病家族史冠心病病理生理冠心病病理生理不稳定心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定性稳定性 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTE
3、MI不升高不升高UA非非ST段抬高的段抬高的 ACS ST段抬高的段抬高的ACSAS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS猝死猝死破裂斑块修复破裂斑块修复危险因素控制危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构抑制心肌重构放眼整个病变过程预防放眼整个病变过程预防CHD事件事件 斑块形成斑块形成危险因素控制危险因素控制早期一级预防早期一级预防长期三级预防长期三级预防管理管理急性冠急性冠脉综合脉综合症症（ACS）稳定型心绞痛稳定型心绞痛冠心病的一级预防冠心病的一级预防 血压血压 血糖血糖 血脂血脂 肥胖肥胖 吸烟吸烟 饮食饮食 体力活动体力活动 心理压力心率
4、心理压力心率2011中国/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南 不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLC）在动脉粥样硬化）在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用启始、进展、并发症等阶段均起重要作用内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全全因死亡全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累积生存概率累积生存概率83 bpmP0.000177-82 bpm心血管死亡心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0P0.0001累积生存概率累积生存概率83
5、bpm77-82 bpm心率加快增加冠心病患者的死亡风险静息心率静息心率静息心率静息心率芬兰芬兰,曾经全球冠心病（曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高）死亡率最高的国家却呈的国家却呈80%的下降的下降35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率Health in Finland(2006)芬兰冠心病死亡率下降一级预防功不可没芬兰冠心病死亡率下降一级预防功不可没Am J Epidemiol 2005;162:764773小小 结结 危险因素渐趋增多危险因素渐趋增多 一级预防事半功倍一级预防事半功倍社区冠心病分级管理策略社区冠心病分级管理策略胸痛发作怎么处理？胸痛发作怎么处理？胸壁疾病肋软骨
6、炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等2001MIRACL减轻症状、改善缺血的药物ST段抬高的ACS冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛（Antiangina）心电图变化胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。胸痛症状发作后12h内非ST段抬高的 ACS1)冠心病或其等危症CASS研究：n=24,913C=降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigar
7、ette quitting）多层CT或电子束CT冠脉成像2006;27(11):1341-81.Am J Epidemiol 2005;162:7647732002HPSPROSPERALLHAT LLT炎症加剧，脂质核心增大病例一病例一 应应X，M，52岁，反复发作性胸痛岁，反复发作性胸痛2天到天到社区医院就诊；社区医院就诊；凌晨凌晨5点，无明显诱因，持续点，无明显诱因，持续20分钟，伴分钟，伴胸闷，后自行缓解；胸闷，后自行缓解；既往体健；既往体健；下一步？下一步？17临床冠心病分类与处理临床冠心病分类与处理 稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（急
8、性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识18心绞痛症状心绞痛症状疼痛部位疼痛部位在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相似的每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质疼痛性质主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发
9、因素诱发因素由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过分钟，最长不超过30分钟分钟缓解方式缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在25分钟内缓解症状分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月入院临床评估入院临床评估 病史病史胸痛的特点部位、胸痛的特点部位、性质、持续时间、性质、持续时间、能否缓解、伴随症能否缓解、伴随症状状非典型疼痛部位、非典型疼痛部位、
10、无痛性无痛性AMI，其，其他不典型表现他不典型表现既往病史既往病史 体格检查体格检查 一般状况一般状况 颈静脉颈静脉 肺部罗音肺部罗音 心脏：心率、心律不齐、心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩杂音、心音分裂、心包摩擦音擦音 心功能心功能20心绞痛辅助检查心绞痛辅助检查生化检查生化检查血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规*其它心肌损伤标志物其它心肌损伤标志物心电图检查心电图检查静息心电图所有拟诊心绞痛患者均应做静息心电图所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图如果有发作心电图如果有STT改变符合心肌缺血时
11、（改变符合心肌缺血时（ST段压低段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验心电图负荷试验动态心电图动态心电图静息超声心动图，静息超声心动图，SPECT多层多层CT或电子束或电子束CT冠脉成像冠脉成像有创检查冠脉造影（特异性诊断）有创检查冠脉造影（特异性诊断）*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月影像诊断影像诊断 CTCTA，冠状动脉钙化积分，冠状动脉钙化积分 CAG（冠状动脉造影）（冠状动脉造影）心超室壁运动，负荷试验，并发症诊断心超室壁运动，负荷试验，并发症诊
12、断 心肌灌注显像（心肌灌注显像（Myocardial Perfusion imaging）SPECT、心超心肌负荷显像、心超心肌负荷显像、PET、256层层CT MRI（磁共振）（磁共振）斑块斑块IVUS（血管内超声）、（血管内超声）、OCT（光学相干断（光学相干断层扫描技术层扫描技术）心肌坏死标志物心肌坏死标志物 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.cTn升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因 非非AMI心脏原因心脏原因心脏挫伤心脏挫伤,或由手术、消融、或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心
13、力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉夹层主动脉瓣膜疾病主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常快速或缓慢性心律失常,或心或心脏传导阻滞脏传导阻滞 心尖球形综合征心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤炎症性疾病炎症性疾病,如心肌炎、心肌如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包扩张性疾病、心内膜炎、心包炎炎 非心脏原因非心脏原因肺栓塞、严重肺动脉高压肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭肾功能衰竭急性神经系统疾病急性神经系统疾病,包括卒中或蛛包括卒中或蛛网膜下腔出血网膜下腔出血浸润性疾病浸润性疾病,如淀粉样变性、血色如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病
14、病、肉状瘤病、硬皮病药物毒性或毒素药物毒性或毒素危重患者危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者症患者烧伤患者烧伤患者,尤其是烧伤尤其是烧伤30%体表体表面积者面积者过度劳累者过度劳累者25临床诊断和鉴别诊断临床诊断和鉴别诊断诊断诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图发作和缓解后心电图STT动态变化，一般临床即可确立诊断动态变化，一般临床即可确立诊断鉴别诊断鉴别诊断急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行
15、鉴）根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别别 非冠心病性心脏性疾病心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现非冠心病性心脏性疾病心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现胸痛表现非心脏疾病非心脏疾病消化系统疾病反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等消化系统疾病反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等肺部疾病肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等精神性疾病过度换气、
16、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效多分钟后才见效 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月抗凝治疗抗凝治疗稳定型稳定型 心绞痛心绞痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛非非Q波心肌梗塞波心肌梗塞溶栓治疗溶栓治疗直接直接 PCIQ波心肌梗塞波心肌梗塞数分钟数分钟-数个小时数个小时数天数天-数周数周ST段抬高心梗段抬高心梗不稳定不稳定/非非ST段抬高心梗段抬高心梗稳定型心绞痛稳定型心绞痛新名称新名称老名词老名词斑块破裂斑块破裂诊断分型诊断分型27心绞痛急性发作时治疗心绞痛急性发作时治疗 舌下含服或喷雾用硝酸甘油舌下含服或喷雾用硝酸甘油
17、 运动前数分钟使用，预防心绞痛发作运动前数分钟使用，预防心绞痛发作 长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗长期治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月28稳定性心绞痛长期药物优化治疗稳定性心绞痛长期药物优化治疗 改善预后的药物改善预后的药物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷受体阻滞剂受体阻滞剂调脂治疗调脂治疗ACEIACEI 减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物钙拮抗剂钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月中华医学会心血管分会受体阻滞
18、剂在心血管疾病应用的专家共识2000;86(suppl):12H-17H慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎急性冠脉综合征（ACS）慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月常用硝酸酯类药物和服用剂量2006;27(11):1341-81.发作心电图如果有STT改变符合心肌缺血时（ST段压低0.3，需要做心肌负荷检查常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位Am J Cardiol.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007
19、年3月2012发表于欧洲心脏病杂志荟萃分析RASI显著降低动脉粥样硬化性疾病患者心血管事件风险2005TNTIDEAL因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月冠状动脉血运重建（CR）策略有创检查冠脉造影（特异性诊断）1)冠心病或其等危症冠状动脉血运重建（冠状动脉血运重建（CR）策略）策略 STEMI尽早再灌注尽早再灌注 NSTEACS早期早期/高危患者行高危患者行CR SA最佳药物治疗效果欠佳时选择行最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以以改善症状及活动耐力改善症状及活动耐力STEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内
20、内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h3h立即转院立即转院溶栓溶栓失败失败成功成功24h内能内能PCI24h不能行不能行PCI出院前缺血证据出院前缺血证据STEMI早期再灌注策略早期再灌注策略再回到此患者：52，M，反复胸痛2天问题：本患者的社区诊疗处理规范？社区医生应当掌握的冠心病常识 1，什么是冠心病？2，冠心病的主要危险因素 3，冠心病的主要症状与诊断 4，冠心病的危害 5，对高危患者的判别及转诊血栓！血管开通小小 结结 细心了解病情，牢记诊断流程细心了解病情，牢记诊断流程内内 容容 我国冠心病及其危险因素的流行现状我国冠心病及其危险因素的流行现状 社区
21、人群冠心病分级管理策略社区人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径冠心病优化治疗方案与诊治路径AS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS猝死猝死破裂斑块修复破裂斑块修复危险因素控制危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构抑制心肌重构社区冠心病的优化治疗方案与诊治路径社区冠心病的优化治疗方案与诊治路径 斑块形成斑块形成危险因素控制危险因素控制早期一级预防早期一级预防长期三级预防长期三级预防管理管理ACSSA减轻症状、改善缺血的药物有创检查冠脉造影（特异性诊断）芬兰冠心病死亡率下降一级预防功不可没慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂
22、志2007年3月稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）常用硝酸酯类药物和服用剂量5）变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊阿司匹林的最佳剂量范围为75150 mg/d凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；1995
23、WOSCOPS放眼整个病变过程预防CHD事件慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月慢性稳定性心绞痛诊断慢性稳定性心绞痛诊断1.临床发作特点由运动或其他增加心肌需氧量的临床发作特点由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。含服硝酸甘油可使之迅速缓解。2.心电图变化胸痛发作时相邻两个或两个以上导心电图变化胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图联心电图ST段压低段压低0.1mV，胸痛缓解后，胸痛缓解后ST段段恢复。恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白心肌损伤标记物（心脏特异的
24、肌钙蛋白T或或I、肌酸激酶肌酸激酶CK、CKMB）不升高。）不升高。4.临床症状稳定在临床症状稳定在1个月以上。个月以上。1，初始心电图即显示既往有心肌梗死；2，听到杂音，可疑主动脉狭窄3，需要做心肌负荷检查4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5，治疗效果欠佳或依从性差；6，患者或家属要求7，对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊不稳定心绞痛及非不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断段抬高性心肌梗死诊断1.临床发作特点表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速临床发作特点表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。缓解。2
25、.心电图表现胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图心电图表现胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或段压低或抬高抬高0.1mV，或，或T波倒置波倒置0.2mV，胸痛缓解后，胸痛缓解后STT变化可恢复。变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型临床类型 1）初发心绞痛病程在）初发心绞痛病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。级以上。2）恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛史，近）恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛史
26、，近1个月内心绞痛恶化加个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级分级CCS IIV至少增加至少增加1级，或至少达到级，或至少达到III级）。级）。3）静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态）静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在发作持续时间通常在20分钟以上。分钟以上。4）梗死后心绞痛指急性心肌梗死发病）梗死后心绞痛指急性心肌梗死发病24小时后至小时后至1个月内发生的个月内发生的心绞痛。心绞痛。5）变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图）变异型心绞痛休息或一般活动时
27、发生的心绞痛，发作时心电图显示显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。肌梗死。冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命注重二级预防：注重二级预防：ABCDE ABCDE 方案方案A-阿司匹林和抗心绞痛，ARBB-受体阻滞剂和控制血压，C-胆固醇和吸烟，D-饮食和糖尿病，E-教育和运动。44二级预防二级预防方案（方案（ABCDE）A=阿司匹林（阿司匹林（Aspirin）、）、ACEIARB和抗心绞痛和抗心绞痛（Antiangina）B=受体阻滞剂（受体阻滞剂（Betab
28、locker）和控制血压）和控制血压（Blood pressure）C=降低胆固醇（降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（）和戒烟（Cigarette quitting）D=合理膳食（合理膳食（Diet）和控制糖尿病）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（患者健康教育（Education）和指导适当的运动）和指导适当的运动（Exercise）什么是什么是OMT？阿司匹林阿司匹林 他汀他汀 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB/aceiOMT：optimal medical therapy-最佳的药物治疗CourageSA患者药物治疗患者药物治疗vs PCI47改善预后改善预后阿司匹林
29、阿司匹林 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用 阿司匹林的最佳剂量范围为阿司匹林的最佳剂量范围为75150 mg/d 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗用氯吡格雷作为替代治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月48改善预后改善预后氯吡格雷氯吡格雷 主要用于主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者忌证的患者 该药起效快，顿服该药起效快，顿服300 mg后后2小时即能达小时即
30、能达到有效血药浓度。常用维持剂量为到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服次口服 ACS、药物支架一般服用一年、药物支架一般服用一年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS19
31、96CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀他汀降脂治疗降脂治疗抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化15年循证历程年循证历程2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据为他
32、汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURENAPLES II为为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据围手术期他汀使用提供了证据治疗目标值治疗目标值 mg/dLmg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80(2.07)极高危极高危:1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C100(2.59)高危高危:1)1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)102)10年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C130(3.37)LDL-C130(3.37)中危中危:（1010年危险性年危险性5%-
33、10%5%-10%）LDL-C160(4.14)LDL-C160(4.14)低危低危:（1010年危险性年危险性5%5%）危险等级危险等级中华心血管病杂志2007,5CHD血脂控制目标值血脂控制目标值“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中临床常用不同他汀类药物降低临床常用不同他汀类药物降低LDLC疗效疗效 每日剂量每日剂量(mg)他汀他汀5 51010202040408080阿托伐他汀阿托伐他汀 31%37%43%49%55%氟伐他汀氟伐他汀 10%15%21%27%33%洛伐他汀洛伐他汀-21%29%37%45%普伐他汀普伐他汀 15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 38
34、%43%48%53%58%辛伐他汀辛伐他汀 23%27%32%37%42%BMJ 2003:326;1-7 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶、肌酶、肝酶、CK等等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标安全安全2.48周复查周复查 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测53改善缺血改善缺血硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性硝酸酯类药物会反射性增加交
35、感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生常用硝酸酯类药物和服用剂量常用硝酸酯类药物和服用剂量药品名称剂型常用剂量服用方法单硝酸异山梨酯普通片20 mg每日2次口服缓释片或胶囊40-60 mg每日1次口服二硝酸异山梨酯普通片10-30 mg每日3-4次口服缓释片或胶囊20-40 mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5 mg一般连用不超3次慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月54改善
36、缺血改善缺血钙拮抗剂钙拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物钙拮抗剂是一线药物受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效效 常用长效钙拮抗剂和服用剂量常用长效钙拮抗剂和服用剂量药品名称常用剂量服用方法非洛地平5-10 mg每日1次口服氨氯地平5-10 mg每日1次口服硝苯地平控释片30-60 mg每日1次口服地尔硫普通片30-90 mg每日3
37、次口服维拉帕米普通片40-80 mg每日3次口服慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月国内外冠心病指南推荐国内外冠心病指南推荐RASI作为改善冠心病预后的药物之一作为改善冠心病预后的药物之一Fox K,et al.Eur Heart J.2006;27(11):1341-81.高润霖,等.中华心血管病杂志 2007;35(3):195-206.改善预后的药物改善预后的药物减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物n 阿司匹林n 氯吡格雷n 阻滞剂n 调脂药物nRASIn 阻滞剂n 硝酸酯类n CCBn 其他2007中国慢性稳定性心绞痛指南和2006ESC稳定性心绞
38、痛指南2012发表于欧洲心脏病杂志荟萃分析发表于欧洲心脏病杂志荟萃分析RASI显著降低动脉粥样硬化性疾病患者心血管事件风险显著降低动脉粥样硬化性疾病患者心血管事件风险McAlister FA,et al.Eur Heart J.2012 Feb;33(4):505-14.13项高质量的随机安慰剂对照试验、共80594例患者进行荟萃分析7%心血管死亡心血管死亡降低降低17%心肌梗死心肌梗死降低降低终点终点事件事件/患者数患者数 OR (95%CI)OR(95%CI)ACEI/ARB安慰剂心血管死亡2750/403862924/402080.93(0.88-0.98)致死或非致死心梗1428/363721678/362040.83(0.77-0.89)0.7 0.8 0.9 1.0 1.1利于ACEI/ARB 利于安慰剂
