1、知识回顾：社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，为社社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，为社区居民提供有效、经济、方便、综合、连续的基区居民提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。层卫生服务。社区护理是将护理学与公共卫生学理论相结合，社区护理是将护理学与公共卫生学理论相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。课程导入：开学初，某社区护理人员在为本社区内二年级两个班100名学生进行体检时发现又有七名学生佩戴眼镜，加上原有15名学生在上学期开学时戴上眼镜，共计22人戴眼镜。于是进行家庭访视，发现假期中有85%的学生在家中每天看电视持续时间
2、在4小时以上，家长与学生对眼睛保护相关知识均了解不够。（1 1）还应收集的资料有那些？）还应收集的资料有那些？（2 2）提出社区护理诊断。）提出社区护理诊断。（3 3）制订社区护理计划。）制订社区护理计划。识记：识记：社区护理诊断、居民健康档社区护理诊断、居民健康档案概念、重点建档案对象、社区护案概念、重点建档案对象、社区护理诊断优先顺序的原则、社区护理理诊断优先顺序的原则、社区护理评估的内容评估的内容 理解：理解：社区护理评估与临床护社区护理评估与临床护理评估的区别理评估的区别教学目标教学目标 应用：应用：建立健康档案建立健康档案第一节第一节社区护理评估社区护理评估 社区护理程序的概念社区护
3、理程序的概念社区护理程序是社区护理工作中一种系统社区护理程序是社区护理工作中一种系统的、科学的为护理对象确认问题和解决问的、科学的为护理对象确认问题和解决问题的工作方法，它分为题的工作方法，它分为评估、诊断、计划评估、诊断、计划、实施、评价、实施、评价五个步骤，且是一个持续不五个步骤，且是一个持续不断的循环过程。断的循环过程。评估评估分析分析压力压力反应程度反应程度社区护理诊断社区护理诊断实施实施计划计划评价评价一级一级、二级二级、三级预防三级预防社区健康受多方社区健康受多方面因素影响面因素影响社区健康护理社区健康护理活动应用护理活动应用护理程序程序三级预防原则：三级预防原则：1.第一级预防第
4、一级预防又称又称病因预防病因预防，其对象是，其对象是健康人群，包括暴露于某些危险因素的健康人健康人群，包括暴露于某些危险因素的健康人群；其主要目的是保护健康人群，减少疾病的群；其主要目的是保护健康人群，减少疾病的发生。发生。2.第二级预防第二级预防又称又称临床前期预防临床前期预防，其对，其对象是尚无临床症状，但体内已发生某些病理改象是尚无临床症状，但体内已发生某些病理改变的人群；其主要目的是早发现、早诊断、早变的人群；其主要目的是早发现、早诊断、早治疗。治疗。3.第三级预防第三级预防又称又称临床期预防临床期预防，其对象是，其对象是患病人群；其主要目的是防止疾病恶化，减少患病人群；其主要目的是防
5、止疾病恶化，减少残障残障为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息社区气候是否会影响社区的健康？讨论的时间在0.2、通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心组织医护人员为居民建立健康档案。社区气候是否会影响社区的健康？Omaha系统将护理诊断(问题)分为_、_、_及与健康相关行为4个领域，共有_个诊断。是否会影响民众的健康？入户开展医疗卫生服务时，查阅健康档案并携带相应表单，记录、补充相应内容以社区整体健康为中心提出的护理诊断报告判断社区整体状况。收集与评价相关的资料社区卫生服务影响力评价指标报纸、网络、杂志、电话、公告栏等？调查对象通常由5 20人
6、组成，具有相似的年龄、文化或职业等。有无对健康有潜在威胁的娱乐场所？对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程。其主要目的是防止疾病恶化，减少残障听觉、视觉、说话与语言、咀嚼、认知、疼痛、意识、皮肤、神经运动、呼吸、循环等社区对问题的了解 社区对解决问题的动力答：是对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程，社区护理诊断的特点是把重点放在社区整体的健康上。是社区护理程序的第一步是社区护理程序的第一步社会系统社会系统 社区人群社区人群 社区地理环境社区地理环境 社区是否存在一些特殊的自然环境，社区是否存在一些特殊的自然环境，如河流、山川？如河流、山川？这些
7、自然环境是否会对社区造成威这些自然环境是否会对社区造成威胁？胁？这些自然环境能否满足社区居民这些自然环境能否满足社区居民 的需求？的需求？社区的平均气温？最高和最低气温？社区的平均气温？最高和最低气温？社区的平均湿度如何？社区的平均湿度如何？社区气候是否会影响社区的健康？社区气候是否会影响社区的健康？社区是否具备应对气候变化的能力？社区是否具备应对气候变化的能力？社区人口的出生率、死亡率？社区人口的出生率、死亡率？平均寿命、婴儿死亡率？平均寿命、婴儿死亡率？本社区居民的主要健康问题？本社区居民的主要健康问题？其主要目的是保护健康人群，减少疾病的发生。社区卫生服务数量和质量的评价指标Omaha系
8、统将护理诊断(问题)分为_、_、_及与健康相关行为4个领域，共有_个诊断。为解决社区居民健康问题提供依据讨论的时间在0.、实施、评价五个步骤，且是一个持续不答：是对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程，社区护理诊断的特点是把重点放在社区整体的健康上。第二级预防又称临床前期预防，其对象是尚无临床症状，但体内已发生某些病理改变的人群；是指由基层卫生人员为社区居民提供最基本、必须的卫生保健服务。1、CHS需求评价指标 如发病率、死亡率、患病率以及一定时间内的患病人数统计等；（问题1 4共用备选答案）问题描述及进展记录为解决社区居民健康问题提供依据为解决社区居民健康问题提供依据
9、预防的效果 社区护士解决问题的能力多用户功能（资源共享）社区医疗保健的需求是否有所改变？确认评价内容和评价标准3、家庭主要健康问题目录及健康问题描述以社区整体健康为中心提出的护理诊断社区的行为（信念、态度、价值观）基本健康行为、预警行为、保健行为、避开环境基本健康行为、预警行为、保健行为、避开环境危害和戒除不良嗜好的行为、意外事故发生后的危害和戒除不良嗜好的行为、意外事故发生后的自救、定期体检、避免接触有害环境、戒烟、不自救、定期体检、避免接触有害环境、戒烟、不酗酒等行为。酗酒等行为。社区公共休闲设施如何？分布情况？社区公共休闲设施如何？分布情况？居民的满意度？居民的满意度？有无对健康有潜在威
10、胁的娱乐场所？有无对健康有潜在威胁的娱乐场所？有现存的、潜在的或是可能的健康问题社区中的卫生人力资源情况？如服务人口数、万人床位数？医护人员数？社区健康问题（problem P）社区的平均气温？最高和最低气温？题的工作方法，它分为评估、诊断、计划为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据平均寿命、健康普及率、不良生活行为改善率、健康教育覆盖率、体检率、疾病检出率、离婚率、自杀发生率、就诊率及水质达标率各种消费比例等。特点:把诊断的重点放在社区整体的健康而不是个人可测量的 measurable社区的主要工业是什么？收入、卫生、住宅、邻居/工作场所的安全、其他心理居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）
11、接受服务时，为其建立居民健康档案识记：社区护理诊断、居民健康档案概念、重点建档案对象、社区护理诊断优先顺序的原则、社区护理评估的内容以预防为导向的健康记录社区气候是否会影响社区的健康？社区主要的动植物分布如何？表2-8 Omaha 护理结果评量系统社区主要管理机构的分布情况、工作时间？为解决社区居民健康问题提供依据（三）计算机在健康档案管理中的作用疾病分布 B.重点人物是指非常了解社区的人。通过了解社区组织机构种类、数量、居委会数量、以问题为导向的健康记录确认达标情况居民的接受度和利用度？社区的主要工业是什么？在2周内主诉腰痛和疲劳减轻。、实施、评价五个步骤，且是一个持续不2、计算机化健康档案
12、管理在使用中存在的问题社区健康问题（problem P）社区讨论（community forums）社区附近有无消防队、警察局、环保所等？社区是否缺乏高血压影响因素的相关知识。疾病分布 B.护士在社区健康评估中利用的方法是：社区人群特征包括4个方面长期：家庭能够争取援助病人。为解决社区居民健康问题提供依据评价和修改社区护理计划居民的接受度和利用度？周期性健康检查记录 敏锐、主动的收集社区的资料，了解社区的现状、敏锐、主动的收集社区的资料，了解社区的现状、居民的生活情况及健康需求等。居民的生活情况及健康需求等。具体方法：通过步行或将汽车车窗摇下，用感官具体方法：通过步行或将汽车车窗摇下，用感官来
13、感觉社区。来感觉社区。可在不同时间连续进行可在不同时间连续进行2 2 3 3次。次。l 了解社区的情况，对社区进行准确的评估。了解社区的情况，对社区进行准确的评估。l 重点人物是指非常了解社区的人。重点人物是指非常了解社区的人。l 访谈的对象必须包括各个阶层。访谈的对象必须包括各个阶层。l 访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特 性及社区主要的健康问题等。性及社区主要的健康问题等。社区护理人员将收集的资料分类社区护理人员将收集的资料分类社区人群、社区地理环境和社会系统分类社区人群、社区地理环境和社会系统分类 马斯洛的基本需要层次论分类马斯洛的基本需要层
14、次论分类 高登的功能性健康形态分类高登的功能性健康形态分类 流行病学方面分类流行病学方面分类 资料整理常采用文字描述法、表格法等形式资料整理常采用文字描述法、表格法等形式 原始数据要经过统计学处理原始数据要经过统计学处理 去粗取精，去伪存真去粗取精，去伪存真 注意不同区域的横向比较注意不同区域的横向比较 立足于社区健康护理立足于社区健康护理 向社区评估小组的成员及领导、社区向社区评估小组的成员及领导、社区居民等报告评估结果居民等报告评估结果寻求反馈寻求反馈 社区护理评估与临床护理评估的区别社区护理评估与临床护理评估的区别比较项目比较项目社区评估社区评估临床患者评估临床患者评估对象对象整个社区整
15、个社区个个 人人发现问题方式发现问题方式实地考察实地考察症状与体征症状与体征检查方法检查方法调查调查体格检查体格检查影响因素影响因素社区的行为（信念、社区的行为（信念、态度、价值观）态度、价值观）患者的行为（信念、患者的行为（信念、态度、价值观）态度、价值观）结果结果发现社区问题，找发现社区问题，找出问题原因出问题原因诊断疾病，找出病诊断疾病，找出病因因第二节第二节社区护理诊断社区护理诊断此时没有明显健康问题，不需提供促进健康的活动护士在社区健康评估中利用的方法是：多用户功能（资源共享）籍及非户籍居民。居民的接受度和利用度？参与者 who建立社区健康档案的作用（2）社区卫生人力资源状况表2-8
16、 Omaha 护理结果评量系统为解决社区居民健康问题提供依据听觉、视觉、说话与语言、咀嚼、认知、疼痛、意识、皮肤、神经运动、呼吸、循环等Omaha系统将护理诊断(问题)分为_、_、_及与健康相关行为4个领域，共有_个诊断。社区对问题的了解 社区对解决问题的动力有现存的、潜在的或是可能的健康问题（一）健康档案的类型问题的严重性 可利用的资源疾病分布 B.社区护理评估与临床护理评估的区别生活消费模式评价指标缺点是耗时、开支大 实施的主要内容与社区多部门的联络和协调；了解社区的情况，对社区进行准确的评估。对收集的社区资料进行分析，推断社区现存对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的
17、过程。的或潜在的健康问题的过程。特点特点:把诊断的重点放在社区整体的健康而不是个人把诊断的重点放在社区整体的健康而不是个人北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（NANDANANDA）公布的护理诊断）公布的护理诊断 名称多以人患病时的问题为主，面对社区和人群的护名称多以人患病时的问题为主，面对社区和人群的护理诊断则较少理诊断则较少 7070年代中期开始发展适用于社区卫生服务的年代中期开始发展适用于社区卫生服务的OmahaOmaha系统系统 第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 确定社区护理诊断：确定社区护理诊断：1 1社区护理诊断标准社区护理诊断标准 反映出社区目前的健康状况反映出社区目前的健康
18、状况 与社区健康需要有关的各种因素与社区健康需要有关的各种因素 合乎逻辑且确切合乎逻辑且确切 以现在取得的各项资料为根据以现在取得的各项资料为根据 2 2社区护理诊断的形成社区护理诊断的形成 此时没有明显健康问题，不需提供促进健康的活动此时没有明显健康问题，不需提供促进健康的活动此时虽没有明显健康问题，但需要提供促进健康的活动此时虽没有明显健康问题，但需要提供促进健康的活动有现存的、潜在的或是可能的健康问题有现存的、潜在的或是可能的健康问题现存的、潜在的或是可能的护理问题现存的、潜在的或是可能的护理问题得出结论 核 实 3 3社区护理诊断的陈述社区护理诊断的陈述 PESPES/PEPE公式公式
19、：健康问题健康问题+原因原因+症状体征或有关特征症状体征或有关特征 潜在问题潜在问题 +危险因素危险因素 陈述三要素陈述三要素社区健康问题（社区健康问题（problem Pproblem P）推断问题的主客观规律（症状或体征）（推断问题的主客观规律（症状或体征）（signsign）引起社区健康问题的原因（引起社区健康问题的原因（etiology Eetiology E）社区护理诊断以社区护理诊断以社区整体健康社区整体健康为中心提出的为中心提出的 针对针对个人问题个人问题为为中心提出的护理中心提出的护理诊断诊断P：床上活动障碍。：床上活动障碍。E：通过家庭访试得到的资料为：通过家庭访试得到的资料
20、为“病人，多发性脑梗死，李某，病人，多发性脑梗死，李某，65岁，男性，患多发性脑梗死，经岁，男性，患多发性脑梗死，经1.5个月住院治疗，病情稳定，进个月住院治疗，病情稳定，进入恢复期，回家康复。家访时了解入恢复期，回家康复。家访时了解到病人已出院到病人已出院1个月，从床上坐起个月，从床上坐起或仰卧的活动能力受损，不能自立或仰卧的活动能力受损，不能自立坐起或仰卧坐起或仰卧”。S：与降低的强度和耐力有关，继：与降低的强度和耐力有关，继发于偏瘫。发于偏瘫。针对针对家庭整体家庭整体为为中心提出的护理中心提出的护理诊断诊断P：照顾者角色紧张：照顾者角色紧张S：家庭访视中通过观察得到的客：家庭访视中通过观
21、察得到的客观资料，病人女儿在护理病人时表观资料，病人女儿在护理病人时表现出不耐烦的情绪；还有主观资料现出不耐烦的情绪；还有主观资料父亲希望女儿能随喊随到，女儿主父亲希望女儿能随喊随到，女儿主诉经常失眠。诉经常失眠。E：与持续护理需要有关，继发于：与持续护理需要有关，继发于病人残疾（偏瘫）病人残疾（偏瘫）以以社区整体健康社区整体健康为为中心提出的护理诊中心提出的护理诊断断P：社区居民中成年男子高血压：社区居民中成年男子高血压发病率高于全国平均水平发病率高于全国平均水平S：社区居民中成年男子高血压：社区居民中成年男子高血压发病率高达发病率高达20；社区居民喜；社区居民喜爱吃咸食、生活规律性差，并爱
22、吃咸食、生活规律性差，并认为这些不会导致严重疾病，认为这些不会导致严重疾病，对此病的认识差；该社区为富对此病的认识差；该社区为富裕小区，成年男子多为公司经裕小区，成年男子多为公司经理或部门领导，主诉理或部门领导，主诉“工作忙工作忙，责任重，精神压力大，休息，责任重，精神压力大，休息和娱乐活动少，且对此生活方和娱乐活动少，且对此生活方式很无奈式很无奈”。E：对不良生活习惯可导致严重：对不良生活习惯可导致严重疾病的认识不足；没有主动寻疾病的认识不足；没有主动寻找缓解精神压力的方法，使紧找缓解精神压力的方法，使紧张和压力持续存在；缺乏高血张和压力持续存在；缺乏高血压影响因素的相关知识。压影响因素的相
23、关知识。原原则则常常用用方方法法 Muecke法法 Stanhope&Lancaster法法 1.Muecke法（1 1）准则：准则：Muecke Muecke 的的0202分标准：分标准：0 0表示表示不太重要，不需要优先处理；不太重要，不需要优先处理；（2 2）步骤步骤表2-4 Muecke 优先顺序确定方法 社区对问题的了解社区动机问题严重性可利用资源预防效果护理人员能力政策快速性及持续效果总和发生火灾的可能性112021029老人医疗保健缺乏211112008预防性的行为不足00 122222112.Stanhope&Lancaster法（1）准则：对每一个项目给予）准则：对每一个项目
24、给予110分的分的分数，评定各自的比重，得分越高，表示分数，评定各自的比重，得分越高，表示越是急需解决的问题。越是急需解决的问题。（2）步骤）步骤表2-5 Stanhope&Lancaster优先顺序确定法准则比重诊断社区对问题的了解社区动机问题严重性预防的效果护理人员的能力政策快速性及持续性效果总和 比重资源比重资源比重资源比重资源比重资源比重资源比重资源 发生火灾的可能性3624101010102222105284老人医疗保健缺乏81113651010105145202预防性行为不足1515581010101010101010450美国护士协会（美国护士协会（ANAANA）认可的）认可的1
25、212种标准化护理语言之一种标准化护理语言之一由美国内布拉斯加州奥马哈访视护士协会在由美国内布拉斯加州奥马哈访视护士协会在7070年代发展年代发展专用于社区护理实践的分类系统专用于社区护理实践的分类系统 ，并延伸至其他领域并延伸至其他领域OmahaOmaha系统的组成系统的组成 护理诊断（问题）护理诊断（问题）分类系统分类系统 护理干预分类系统护理干预分类系统 护理结果评量系统护理结果评量系统 表表2-6 Omaha 2-6 Omaha 护理诊断分类系统护理诊断分类系统领域领域护理诊断（问题）分类护理诊断（问题）分类环境环境收入、卫生、住宅、邻居收入、卫生、住宅、邻居/工作场所的安全、其他工作
26、场所的安全、其他心理心理心理社心理社会会与社区资源的联系、社会接触、角色改变、人际关与社区资源的联系、社会接触、角色改变、人际关系、精神压力、哀伤、情绪稳定性等系、精神压力、哀伤、情绪稳定性等生理生理听觉、视觉、说话与语言、咀嚼、认知、疼痛、意听觉、视觉、说话与语言、咀嚼、认知、疼痛、意识、皮肤、神经运动、呼吸、循环等识、皮肤、神经运动、呼吸、循环等健康相健康相关行为关行为营养、睡眠与休息形态、身体活动、个人卫生、物营养、睡眠与休息形态、身体活动、个人卫生、物质滥用、家庭计划、健康指导等质滥用、家庭计划、健康指导等Ohama 护理干预分类系统Ohama 护理干预分类系统是护理活动的目护理干预分
27、类系统是护理活动的目录，包括健康教育、指导和咨询，录，包括健康教育、指导和咨询，治疗和程序，个案管理和检测四个范畴的护治疗和程序，个案管理和检测四个范畴的护理干预。理干预。1、健康教育、指导和咨询、健康教育、指导和咨询2、治疗和程序、治疗和程序3、个案管理、个案管理4、监测、监测表2-8 Omaha 护理结果评量系统概念概念含义含义1分分2分分3分分4分分5分分知识知识个案记忆个案记忆与解释信与解释信息的能力息的能力完全没有完全没有知识知识具有一点具有一点知识知识具有基本具有基本知识知识认知程度认知程度适当适当认知良好认知良好行为行为个案表现个案表现出的可被出的可被观察的反观察的反应或行为应或
28、行为完全不适完全不适当当有一些适有一些适当的行为当的行为不是非常不是非常一致的行一致的行为为通常是合通常是合适的行为适的行为一致且合一致且合适的行为适的行为症状、体症状、体征征个案表现个案表现的主、客的主、客观症状、观症状、体征体征非常严重非常严重严重严重普通普通很少很少没有没有第三节第三节社区护理计划社区护理计划确定内容确定内容确定活动目标确定活动目标制定具体实施方案制定具体实施方案制定护理计划制定护理计划 经过社区护理评估、资料分析、经过社区护理评估、资料分析、确定护确定护理诊断后，制定出促进社区健康的计划。理诊断后，制定出促进社区健康的计划。目的目的是明确护理目标、确定护理要点、提供是明
29、确护理目标、确定护理要点、提供评价标准、设计实施方案评价标准、设计实施方案 社区护理计划的制订应鼓励社区居民参与，使整个社区护理计划能够针对社区居民的健康需求，为社区居民提供连续的高质量护理。优点：调查范围广、高效、经济；对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程。是指由基层卫生人员为社区居民提供最基本、必须的卫生保健服务。S：家庭访视中通过观察得到的客观资料，病人女儿在护理病人时表现出不耐烦的情绪；(二)社区护理评价指标执行时间 when社区的平均气温？最高和最低气温？（1）准则：对每一个项目给予110分的分数，评定各自的比重，得分越高，表示越是急需解决的问题。居民的职业
30、类别、社会经济地位如何？社区卫生资源投入评价指标个案表现的主、客观症状、体征通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，为居民建立健康档案2、一个护理诊断可制订多个目标，但一个目标只针对一个护理诊断。现存的、潜在的或是可能的护理问题社区护士评价社区护理工作时要首选做的工作是：为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息特点:把诊断的重点放在社区整体的健康而不是个人资料整理常采用文字描述法、表格法等形式发现社区问题，找出问题原因社区的平均气温？最高和最低气温？平均寿命、婴儿死亡率？一、制定社区护理目标目标的制订应做到目标的制订应做到SMARTSMART（specificspecific、m
31、easurablemeasurable、attainableattainable、relevant timely relevant timely），即特定的、可测量的），即特定的、可测量的、可达到的、相关的、有时间期限的，以便于护理、可达到的、相关的、有时间期限的，以便于护理计划的落实和护理评价的实施。计划的落实和护理评价的实施。1 1、目标的陈述应针对提出的护理诊断，简单明了，、目标的陈述应针对提出的护理诊断，简单明了，有针对性。有针对性。2 2、一个护理诊断可制订多个目标，但一个目标只针、一个护理诊断可制订多个目标，但一个目标只针对一个护理诊断。对一个护理诊断。3 3、目标陈述中要包括具体
32、的评价日期和时间。、目标陈述中要包括具体的评价日期和时间。短期：短期：女儿应认识床位太低是产生腰痛的原因女儿应认识床位太低是产生腰痛的原因，应及时抬高床的高度；，应及时抬高床的高度；1周后父亲认识到应做周后父亲认识到应做力所能及的事，不仅促进自己身体的康复，还力所能及的事，不仅促进自己身体的康复，还能减轻女儿的负担；在能减轻女儿的负担；在2周内主诉腰痛和疲劳减周内主诉腰痛和疲劳减轻。轻。长期：长期：家庭能够争取援助病人。家庭能够争取援助病人。1个月女儿能个月女儿能够正确认识父亲下肢的残存功能，让父亲利用够正确认识父亲下肢的残存功能，让父亲利用残存功能做力所能及的事情。残存功能做力所能及的事情。
33、二、制定社区护理计划选择合适的社区护理措施选择合适的社区护理措施 为社区护理措施排序为社区护理措施排序确定所需的资源及其来源确定所需的资源及其来源 记录社区护理计划记录社区护理计划评价和修改社区护理计划评价和修改社区护理计划(一一)实施计划实施计划表2-9 社区护理实施计划表社区护理诊断社区护理诊断相关因素具体目标实施计划实施内容执行者时间场所（二）评价计划（二）评价计划 4W1H 参与者参与者 who参与者的任务参与者的任务 what执行时间执行时间 when地点地点 where执行的方法执行的方法 howRUMBA真实的真实的 realistic可理解的可理解的 understandabl
34、e可测量的可测量的 measurable行为目标行为目标 behavioral可实现的可实现的 achievable第四节第四节社区护理计划的实施与评价社区护理计划的实施与评价 实施实施实施计划实施计划 实施前的准实施前的准备工作备工作 实施计划实施计划完成护理完成护理计划计划 计划实施的计划实施的质量控制质量控制记录护理记录护理实施情况实施情况 实施过程的质量控制实施过程的质量控制培训实施者，定时培训实施者，定时检测高血压的血压情况、饮食情况以及护理知检测高血压的血压情况、饮食情况以及护理知识掌握程度等识掌握程度等 社区护理评价社区护理评价护理程序的最后一步，主要评价护理程序的最后一步，主要
35、评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目标作比较，确定达标的程度。与护理目标作比较，确定达标的程度。1.1.社区护理评价的分类社区护理评价的分类 近期结果评价近期结果评价 远期结果评价远期结果评价 护理程序中各个阶段的质护理程序中各个阶段的质量标准加以评价量标准加以评价 中期结果评价中期结果评价 2.2.社区护理评价的方法社区护理评价的方法医疗文书评价法医疗文书评价法统计指标评价法统计指标评价法护理服务项目评价法护理服务项目评价法满意度评价法满意度评价法3.3.社区护理评价的内容社区护理评价的内容健康目标达标程度健康目标达标程度护理活动的
36、效果护理活动的效果护理活动的效率护理活动的效率护理活动的影响力护理活动的影响力平均寿命、健康普及率、不良生平均寿命、健康普及率、不良生活行为改善率、健康教育覆盖率、活行为改善率、健康教育覆盖率、体检率、疾病检出率、离婚率、体检率、疾病检出率、离婚率、自杀发生率、就诊率及水质达标自杀发生率、就诊率及水质达标率各种消费比例等。率各种消费比例等。1、CHS需求评价指标需求评价指标 如发病率、如发病率、死亡率、患病率以及一定时间内死亡率、患病率以及一定时间内的患病人数统计等；的患病人数统计等；2、CHS数量和质量评价指标数量和质量评价指标 如：如：就诊率、慢病管理率、四苗覆盖就诊率、慢病管理率、四苗覆
37、盖率、保健咨询满意率等率、保健咨询满意率等3、社区卫生资源的评价指标、社区卫生资源的评价指标 如：如：医生数医生数/万人、护士数万人、护士数/万人、床万人、床位数位数/千人等。千人等。4、态度评价指标、态度评价指标 如：卫生管理如：卫生管理人员正性和负性认知率、居家护人员正性和负性认知率、居家护理医护人员正性和负性认知率等。理医护人员正性和负性认知率等。(二二)社区护理评价指标社区护理评价指标1.1.社区护理评价指标社区护理评价指标社区卫生服务数量和质量的评价指标社区卫生服务数量和质量的评价指标 社区卫生资源投入评价指标社区卫生资源投入评价指标服务满意度评价指标服务满意度评价指标服务费用及效益
38、评价指标服务费用及效益评价指标 社区卫生服务影响力评价指标社区卫生服务影响力评价指标 生活消费模式评价指标生活消费模式评价指标 1.1.影响社区护理评价的因素影响社区护理评价的因素社区护士的能力社区护士的能力社区护理评价方法社区护理评价方法护士应用评判性思维对其过程和结果进行评价护士应用评判性思维对其过程和结果进行评价第五节第五节社区健康档案建立与应用社区健康档案建立与应用 一、建立社区健康档案的目的和作用一、建立社区健康档案的目的和作用（一）目的（一）目的掌握居民的基本健康信息掌握居民的基本健康信息有助于更好地开展社区护理工作有助于更好地开展社区护理工作（二）作用1.1.为解决社区居民健康问
39、题提供依据为解决社区居民健康问题提供依据2.2.为全科医疗和社区护理教学、科研提供重为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息要信息3.3.为社会卫生规划提供资料来源为社会卫生规划提供资料来源 4.4.为社区卫生服务质量和技术水平提供评价为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据依据二、社区健康档案的类型和内容二、社区健康档案的类型和内容（一）健康档案的类型（二）个人健康档案的内容（一）健康档案的类型（一）健康档案的类型 社区健康档案社区健康档案个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案（一）健康档案的类型（一）健康档案的类型 纸质健康档案纸质健康档案 电子健康档案电子健康档案 个人健康档
40、案个人健康档案服务对象：服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户辖区内常住居民，包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民。籍及非户籍居民。居居民民健健康康档档案案的的建建立立 居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）接受服务居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）接受服务时，为其建立居民健康档案时，为其建立居民健康档案 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式种方式，为居民建立健康档案，为居民建立健康档案 为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡准的医疗保健卡将医疗卫生服务过程中填写的
41、健康档案相关记录表将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放单，装入居民健康档案袋统一存放（二）个人健康档案的内容1.1.以问题为导向的健康记录以问题为导向的健康记录（1 1）患者的一般资料）患者的一般资料（2 2）健康问题目录）健康问题目录（3 3）健康问题描述）健康问题描述（4 4）重点人群健康管理记录表）重点人群健康管理记录表（5 5）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单单人口学资料：性别人口学资料：性别、年龄、文化程度等、年龄、文化程度等 健康行为资料：饮健康行为资料：饮食习食习惯、运动、饮酒、运惯、运动、饮酒、运动方式等
42、。既往史动方式等。既往史和家庭史生物学基和家庭史生物学基础资料：身高、体重础资料：身高、体重等生活环境等生活环境主要问题目录主要问题目录 暂时性问题目录暂时性问题目录主观资料（主观资料（subjective）客观资料（客观资料（objective data）对健康问题的评对健康问题的评估（估（assessment）健康问题的处理健康问题的处理计划（计划（plan）重点人群主要包重点人群主要包括括06岁儿童、岁儿童、孕产妇、慢性病孕产妇、慢性病患者、重性精神患者、重性精神疾病患者、老年疾病患者、老年人等人等个人基本情况个人基本情况健康体检健康体检重点人群健康管理重点人群健康管理记录记录其他医疗卫
43、生服务其他医疗卫生服务记录记录 2.2.以预防为导向的健康记录以预防为导向的健康记录（1）周期性健康检查记录表）周期性健康检查记录表（2）免疫接种记录表）免疫接种记录表 家庭健康档案家庭健康档案是全科医生和社区护士以家庭为是全科医生和社区护士以家庭为单位实施医疗护理的重要参考资料。单位实施医疗护理的重要参考资料。Family health record（三）家庭健康档案的内容（三）家庭健康档案的内容1、家庭基本资料、家庭基本资料2、家庭评估资料、家庭评估资料 3、家庭主要健康问题目录及健康问题、家庭主要健康问题目录及健康问题描述描述4、家庭成员健康记录、家庭成员健康记录包括家庭结构、家庭功包括
44、家庭结构、家庭功能、家庭生活周期、家能、家庭生活周期、家庭内外资源等内容。庭内外资源等内容。社区健康档案社区健康档案是由全科医生和社区护士提供的是由全科医生和社区护士提供的,以社区为基础的、协调性医疗保健服务的必备工以社区为基础的、协调性医疗保健服务的必备工具。具。是是了解社区卫生工作状况、确定社区主要健康了解社区卫生工作状况、确定社区主要健康问题及制定卫生保健计划的问题及制定卫生保健计划的重要文献资料重要文献资料。（四）社区健康档案（四）社区健康档案 community health record（四）社区健康档案的内容（四）社区健康档案的内容1、社区基本资料2、社区卫生服务资源 3、社区卫
45、生服务状况4、社区居民健康状况（1）社区自然环）社区自然环境和人口资料境和人口资料（2）社区经济和）社区经济和组织状况组织状况（3）社区动员潜）社区动员潜力力（1）社区卫）社区卫生服务机构生服务机构（2）社区卫）社区卫生人力资源状生人力资源状况况（1）门诊利用）门诊利用情况情况（2）转会诊情）转会诊情况况（3）家庭访视）家庭访视情况情况（4）住院情况）住院情况（1）社区人口数量及构成）社区人口数量及构成（2）社区居民患病资料）社区居民患病资料（3）社区死亡资料）社区死亡资料（4）社区居民健康危险因素评估）社区居民健康危险因素评估三、社区健康档案的管理与应用三、社区健康档案的管理与应用(一)健康
46、档案的建立1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心接受服务时、由医护人员负责为其建立健康档案。2、通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心组织医护人员为居民建立健康档案。3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。4、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。（二）健康档案的管理（二）健康档案的管理建立健全居民健康档案管理的相关政策建立健全居民健康档案管理的相关政策 逐步实现健康档案的信息化逐步实
47、现健康档案的信息化加强督导考核力度加强督导考核力度 完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案康档案 统一编号、集中存放统一编号、集中存放专人保管，借用或调专人保管，借用或调出档案就诊后迅速归还出档案就诊后迅速归还健康档案的应用健康档案的应用已建档居民复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗已建档居民复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），及时更新、补充相应记录内容保健卡），及时更新、补充相应记录内容入户开展医疗卫生服务时，查阅健康档案并携带相应表入户开展医疗卫生服务时，查阅健康档案并携带相应表单，记录、补充相应内容单，记录、补充相应内容对于需
48、要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录、会诊记录所有的服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇所有的服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇总、及时归档总、及时归档 计算机在健康档案管理中的作用与一般档计算机在健康档案管理中的作用与一般档案管理方法比较有案管理方法比较有哪些优点哪些优点和和不足之处不足之处呢？呢？操作更简便、快捷操作更简便、快捷 灵活的输出功能灵活的输出功能 多用户功能（资源共享）多用户功能（资源共享）计算统计功能计算统计功能 决策辅助功能决策辅助功能 随访提醒功能随访提醒功能2 2、计算机化健康档案管理在使用中
49、存在的问题、计算机化健康档案管理在使用中存在的问题计算机化健康档案尚处于开发阶段计算机化健康档案尚处于开发阶段系统安全性问题系统安全性问题如：软件类型没有如：软件类型没有统一标准，给互相统一标准，给互相交流和资源共享带交流和资源共享带来不便来不便患者个人隐私和患者患者个人隐私和患者家庭的一些记录，如家庭的一些记录，如果管理不善容易造成果管理不善容易造成泄密和被修改泄密和被修改复习测试题复习测试题A1A1型题型题1.护理诊断过程中，分析资料的第一步是：护理诊断过程中，分析资料的第一步是：A.初步诊断初步诊断 B.分类分类 C.解释解释 D.核实核实 E.形成假设形成假设答案：答案：B B2.护士
50、在社区健康评估中利用的方法是护士在社区健康评估中利用的方法是：A.访谈访谈 B.参与参与式式观察观察 C.实地实地考察考察 D.查阅文献查阅文献 E.以上都是以上都是答案：答案：E EA2A2型题型题1.为掌握社区居民的健康水平，最必要的资料是：为掌握社区居民的健康水平，最必要的资料是：A.疾病分布疾病分布 B.年龄、性别分布年龄、性别分布 C.职业满意度水平职业满意度水平 D.身高与体重测量值身高与体重测量值 E.结婚状态结婚状态答案：答案：A A2.社区护士评价社区护理工作时要首选做的工作是：社区护士评价社区护理工作时要首选做的工作是：A.确认达标情况确认达标情况 B.收集与评价相关的资料
