1、第三篇第二章心力衰竭优选第三篇第二章心力衰竭 一、一、定 义 心力衰竭是由于各种原因致初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合征。分类按发展速度的快慢分急性和慢性按发生的部位分左、右、全心功能不全按收缩和舒张功能障碍分收缩性 和舒张性冠心病冠心病55.7%高血压高血压13.9%风湿性瓣膜病风湿性瓣膜病8.9%扩张性心肌病扩张性心肌病7.5%其他其他14%二、病因 （一）基本病因 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 1.心肌病变 心肌收缩功能障碍心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍:
2、心肌肥厚2.负荷过重 压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）原发性心肌损害：缺血性肌损害原发性心肌损害：缺血性肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢（二）诱因1.感染呼吸道感染是常见、最要的诱因。2.心律失常房颤最多见肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血病因3.水
3、、电解质紊乱妊娠、输液过多过快4.过度劳累或情绪激动5.环境、气候急剧变化美托洛尔缓释片与平片比较15例慢性心衰患者中的3交叉试验治疗不当洋地黄用量不足口服，2550mg，23次/d，较缓口服，2550mg，23次/d，较缓食物对药物吸收无明显影响氢氯噻嗪（双氢克尿塞）常用剂型无颈静脉充盈和肝颈静脉回流征阳性Abrahamsson23次/d，快速、强效，用于急性Abrahamsson心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸酒石酸盐缓释片 酒石酸盐(Durules)9 hr心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克缓释片；心力衰竭是由于各种原因致初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后
4、导致心室泵血功能低下，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合征。心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音按发生的部位分左、右、全心功能不全病因n6.治疗不当洋地黄用量不足n7.高动力循环严重贫血、甲亢n8.肺栓塞n9.原有心脏病加重三、发病机制代偿机制代偿机制1.FrankStarling1.FrankStarling机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）2.2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.3.神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的变化心力衰竭时各种体液因子的变化 1.1.心钠肽和脑钠肽（心
5、钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide（ANPANP）and brain natriuretic peptideand brain natriuretic peptide（BNPBNP）评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标 2.2.精氨酸加压素（精氨酸加压素（arginine vasopression,AVParginine vasopression,AVP）3.3.内皮素（内皮素（endothelinendothelin）心肌损害和心肌重构（心肌损害和心肌重构（remodelingremode
6、ling）心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标四、临
7、床表现1.症状 呼吸困难进行性劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发 性呼吸困难、急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 其他:疲劳、乏力、神志异常（无特异性）（一）左心衰竭 2.体征体征 原心脏病体征原心脏病体征 心率增快心率增快 奔马律奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音临床表现临床表现二、右心衰竭1.1.症状症状 体循环淤血的表现纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、体循环淤血的表现纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多夜尿增多2.2.体征体征 颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性。颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性。肝脏肿大、压痛肝脏肿大、压痛 水肿下肢、
8、全身、胸水、腹水水肿下肢、全身、胸水、腹水 紫绀周围性紫绀周围性 心脏体征心脏体征 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿四、临床表现临床表现临床表现心功能不全的程度心功能不全分级胸片心脏大小、形态异常，肺淤血ACEI:卡托普利、贝那普利ARB:缬沙坦、氯沙坦Time of day基础治疗：强心、利尿、扩管体循环淤血的表现纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多心动过速、奔马律、两肺底湿啰音N Engl J Med 1985;313:13151322.内皮素（endothelin）（扩血管药物和利尿药）心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸细胞因子或血管活性因子活性异常Abrahamsson B,et al.颈
9、静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性。24小时血药浓度均衡一致维持量Abrahamsson低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳嗽和血管性水肿Basic Res Cardiol.（三）全心衰竭全心衰竭n可同时存在左、右心衰竭的临床可同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心衰表现为主表现，或以某一侧心衰表现为主。临床表现 五、五、实验室检查n胸片心脏大小、形态异常，肺淤血胸片心脏大小、形态异常，肺淤血n心电图可有右心室肥厚。心电图可有右心室肥厚。实验室检查nUCGUCG心脏扩大、心脏扩大、EFEF（收缩性）；心房扩（收缩性）；心房扩大而大而EFEF不不（舒张性），（舒张性），E/AE/A1.21.2n血流动
10、力学血流动力学PCWPPCWP12mmHg12mmHg六、诊断标准n1.1.慢性心力衰竭根据临床表现和辅助检查慢性心力衰竭根据临床表现和辅助检查不难诊断不难诊断n2.2.心功能不全的程度心功能不全分级心功能不全的程度心功能不全分级n 主观分级主观分级、级（级（NYHANYHA）心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状
11、II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：需要特殊干预治疗期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 七、鉴别诊断n急性支气管哮喘心源性
12、哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘心源性哮喘须与之鉴别心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘病病 史史老年人多见老年人多见有心脏病史有心脏病史（高血压、心梗等）（高血压、心梗等）青年人多见青年人多见 有过敏史有过敏史症症 状状常在夜间发生，坐起或站立后常在夜间发生，坐起或站立后可缓解可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰严重时咳白色或粉红色泡沫痰 冬春季易发冬春季易发 咳白色粘痰咳白色粘痰体体 征征心脏病的体征、奔马律、肺干心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音湿啰音 心脏正常，肺哮鸣音、心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸桶状胸X 线线心脏大心脏大 肺淤血肺淤血 心脏正常，肺气肿征心脏正常，肺气肿征治治 疗疗强心利
13、尿扩管有效强心利尿扩管有效 氨茶碱、激素氨茶碱、激素心尖搏动弱、心心尖搏动弱、心音低、有奇脉，音低、有奇脉，超声心动图有超声心动图有助鉴别助鉴别心包积液和缩窄性心包炎心包积液和缩窄性心包炎无颈静脉充盈和肝无颈静脉充盈和肝颈静脉回流征阳颈静脉回流征阳性性肝硬化肝硬化鉴别诊断肝大肝大腹水腹水右心衰和心包积液、缩窄性心包炎、右心衰和心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化引起的水肿和腹水鉴别肝硬化引起的水肿和腹水鉴别一）治疗目的一）治疗目的防止心肌损害加重防止心肌损害加重123提高运动耐量提高运动耐量 纠正血流动力学纠正血流动力学 缓解症状缓解症状改善生活质量改善生活质量延长寿命延长寿命八、治 疗（二）治疗方
14、法（二）治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水、吸氧。一般治疗：休息、限盐、限水、吸氧。基础治疗：强心、利尿、扩管基础治疗：强心、利尿、扩管 3g/d1.利尿剂n 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（3 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础 1 1排钾利尿剂排钾利尿剂氢氯噻嗪（双氢克尿塞）氢氯噻嗪（双氢克尿塞）口服，口服，252
15、550mg50mg，2 23 3次次/d/d，较缓，较缓和，和，适用于合并高血压、轻度水潴适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人留的心衰病人呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、强效，用于急性，快速、强效，用于急性和重度心功能不全和重度心功能不全 2 2保钾利尿剂：保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更缓，更缓1 1噻嗪类为首选，噻嗪类为首选，必要时选袢利必要时选袢利尿剂，最好配合尿剂，最好配合保钾利尿剂保钾利尿剂2 2间断维持间断维持3 3定期查血
16、，定期查血，监测血生化。监测血生化。使用原则 常用剂型电解质紊乱电解质紊乱过量利尿剂过量利尿剂降低血压和降低血压和损伤肾功能损伤肾功能不良反应ACEI和ARB（1 1）抑制）抑制RAARAA活性活性（2 2）扩血管）扩血管（3 3）逆转重塑）逆转重塑 ACEI:ACEI:卡托普利、贝那普利卡托普利、贝那普利ARB:ARB:缬沙坦、氯沙坦缬沙坦、氯沙坦不良不良反应反应低血压、肾功能恶化、钾潴留、低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳嗽和血管性水肿咳嗽和血管性水肿代表代表药物药物作用作用3.强心剂洋地黄类非洋地黄类 一、定义急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，以急性体、肺循环淤血为主要表现。
17、体循环淤血的表现纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多肺水肿端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳嗽和血管性水肿心功能分级及客观评价维持量心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.倍他乐克缓释片在胃肠道的转运常用剂型心肌收缩功能障碍心肌结构损害、心肌代谢障碍按收缩和舒张功能障碍分收缩性倍他乐克缓释片在胃肠道的转运酒石酸盐缓释片 酒石酸盐(Durules)9 hr一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛按发展速度的快慢分急性和慢性心肌肥厚（主要针对后负荷增加）血流动力学PCWP12mmHg琥珀酸盐缓释片 琥珀酸盐(ZOK)20 hr体循环淤血的
18、表现纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多N Engl J Med 1985;313:13151322.心力衰竭是由于各种原因致初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合征。正性肌力药物正性肌力药物洋地黄洋地黄剂型：快速：西地兰剂型：快速：西地兰 0.2-0.4mg 0.2-0.4mg 静推或入壶静推或入壶 缓慢：地高辛缓慢：地高辛 0.125-0.25mg0.125-0.25mg口服口服 作用：抑制窦房结自律性；抑制传导；作用：抑制窦房结自律性；抑制传导；增加增加ATPATP生成，加
19、强心肌收缩力生成，加强心肌收缩力 适应症：中重度心衰适应症：中重度心衰 心率快的房颤、房扑心率快的房颤、房扑 阵发性室上心动过速阵发性室上心动过速 心脏扩大的患者手术或分娩犯预防用药心脏扩大的患者手术或分娩犯预防用药 强心剂强心剂给药方法：负荷量给药方法：负荷量+维持量维持量 维持量维持量n（5）禁忌症n洋地黄中毒（绝对禁忌）n病态窦房结综合征n预激综合征n房室传导阻滞n重度二尖瓣狭窄n相对禁忌心梗、肺心病中毒表现消化系统症状：纳消化系统症状：纳差、恶心、呕吐差、恶心、呕吐新出现的心律失常：新出现的心律失常：频发室早二联律可频发室早二联律可致室颤致室颤 神经系统表现：黄神经系统表现：黄视、绿视
20、等视、绿视等洋地黄类药物洋地黄类药物毒性反应及处理毒性反应及处理中毒抢救中毒抢救早期诊断及时停药早期诊断及时停药是治疗的关键是治疗的关键积极治疗心律失常积极治疗心律失常n其他正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺其他正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺n4.4.受体阻滞剂受体阻滞剂n作用作用n利抑制交感神经活性利抑制交感神经活性n 减少心肌耗氧减少心肌耗氧n弊抑制心肌收缩力弊抑制心肌收缩力n剂型氨酰心安剂型氨酰心安n 美多心安美多心安n 博苏博苏n注意事项心动过缓、哮喘、房室传导阻滞慎用注意事项心动过缓、哮喘、房室传导阻滞慎用负重负重+加鞭加鞭（正性肌力药）（正性肌力药）负重负重+减速减速（减慢心率药）（减
21、慢心率药）轻装轻装=减负减负（扩血管药物和利尿药）（扩血管药物和利尿药）其它治疗方法n1心肌细胞培养移植心肌细胞培养移植n2人工心脏人工心脏n3心脏移植心脏移植n4干细胞移植和基因治疗干细胞移植和基因治疗琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔缓释膜缓释膜基质基质HG琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克倍他乐克缓释片；缓释片；倍他乐克倍他乐克ZOK）药物核心药物核心微囊微囊片剂片剂缓释美托洛尔缓释美托洛尔:多单元微囊系统多单元微囊系统Sandberg A et al,J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16(dividable)平片剂在胃内迅速崩解平片剂在胃内迅速崩解 (10(30mmHg 需与支气管哮喘鉴别n高流量吸氧酒精抗泡沫高流量吸氧酒精抗泡沫n减少静脉回流坐位、两腿下垂减少静脉回流坐位、两腿下垂n镇静吗啡、地西泮（安定）镇静吗啡、地西泮（安定）n利尿静脉速尿利尿静脉速尿n血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油n强心甙西地兰或毒强心甙西地兰或毒K Kn氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素五、治疗利尿剂效果不佳的原因n低 钠 血 症n低蛋白血症n利尿剂耐药n肾功能下降n休息不充分n用药方法不当n合并用药（皮质激素、阿司匹林、消炎痛等）
