1、第三节酸碱平衡失调第三节酸碱平衡失调呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒酸碱失衡类型酸碱失衡类型单纯型单纯型混合型混合型呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒双重酸碱失衡双重酸碱失衡三重酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代碱呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代酸呼碱并代碱呼碱并代碱代酸并代碱代酸并代碱呼酸呼酸+代酸代酸+代碱代碱呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱l酸碱度（酸碱度（PH）l参考值参考值PH7.357.45生理极值生理极值PH6.87.8l意义意义PH异常可以肯定有酸碱失衡，异常可以肯定有酸碱失衡，PH正常不能排除无酸碱失衡。单凭正常不能排除无酸碱失衡。单凭PH
2、不能不能区别是代谢性还是呼区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。吸性酸碱失衡。l是指血浆HCO3 中的CO2 含量，实际是反映血浆HCO3 含量储备的指标。l代谢性酸中毒CO2CP降低；l代谢性碱中毒CO2CP升高。l定 义物理溶解在血浆中CO2的张力。l参考值35 45mmHg l意义由于CO2分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2 基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标l定 义氧分压是指血浆中物理溶解O2的张力。l参考值80 100mmHg（10.64 13.3 Kpa）l意义通气能力 换气能力l定 义在血液偏酸或偏碱时，在标准状态下（370C，一个大气
3、压，PCO2分压40mmHg，Hb完全氧合）用碱或酸将一升血液PH调至7.4所需加入之酸碱量。l参考值3 +3l “”为碱不足，“+”为碱过剩 l意 义BE是酸碱内稳态中反映代谢性因素的一个客观指标。病因 通气过度综合躺5分钟以上抽血方佳。(2)碱性溶液的补充治疗(1)病因治疗慢性呼吸性酸中毒 关键在于积极治疗原发病，包括控制感染、扩张小支气管、促进咯痰等措施，改善肺泡的通气功能。(2)实验室检查 PH 7.(3)其他 恶心呕吐、尿量减少、神志障碍（1）病史、症状与体征即呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒及代谢性酸中毒等。代 谢性碱中毒时，血中HCO3-增加。有手足抽搐者可注射钙剂。(2)实验室检查
4、 PH 7.适当低流量给氧，呼吸中枢抑制者予呼吸兴奋剂。抗凝肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，立即混匀、无气泡。HCO3SBC呼酸。呼酸。HCO3-SBC呼酸。按计算量的一半输入阴离子间隙AG=Na+-(Cl-+HCO3-)等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值。（一）相加性酸碱平衡紊乱躺5分钟以上抽血方佳。（1）病史、症状与体征诊断(1)病史、症状与体征烂苹果味参考值80 100mmHg（10.（2）类似低血钾证 如淡漠、厌食、无痛性呕吐中枢神经系统疾病呼吸道梗阻突然解除二氧化碳分压（PCO2）病因 通气过度综合代偿性代谢性碱中毒、失代偿性代谢性碱中毒。(
5、2)实验室检查 PH 7.二氧化碳分压（PCO2）呼吸道本身的病变导致通气功能障碍HCO3-SBC呼碱。HCO3H2CO3201（代偿性酸（代偿性酸碱失衡）碱失衡）=201（失代偿）（失代偿）PHCO2CPSBBE负值大负值大代谢性酸中毒代谢性酸中毒减少减少增多增多代谢性碱中毒代谢性碱中毒PHCO2CPSBBE正正值大值大减少减少呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒PHCO2CPPCO2呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒增多增多PHCO2CPPCO2一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒(metabolic acidosis)(metabolic acidosis)概念概念(concept):以血浆以血浆 HCO3-原发
6、原发性减少性减少和和pH降低为特征的降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。酸碱平衡紊乱类型。1.AG正常型代酸正常型代酸特点特点:v 血浆血浆HCO3减少减少v AG正常正常v 血血Cl含量增加含量增加阴离子间隙阴离子间隙AG=Na+-(Cl-+HCO3-)等于血浆中未测定阴离子等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)的差值。的差值。AG15mmol/L提示代谢性酸中毒，常为尿毒症、糖尿病酮症、乳酸性酸中毒所致；AG正常提示代谢性酸中毒常为HCO3-丢失或摄入含Cl-的酸性物质所致。入酸增多入酸增多 摄入摄入含氯含氯酸性药过多酸性药过多HCO3丢失丢失 严重腹泻、小肠及胆道严
7、重腹泻、小肠及胆道 瘘管、肠吸引术等瘘管、肠吸引术等 排酸减少排酸减少 急、慢性肾衰泌急、慢性肾衰泌H减少减少原原因因2.AG增大型代酸增大型代酸特点特点:v 血浆血浆HCO3减少减少v AG增大增大(固定酸增加固定酸增加)v 血血Cl含量正常含量正常入酸增多入酸增多 摄入水杨酸类药摄入水杨酸类药(固定酸固定酸)过多过多产酸增多产酸增多 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒排酸减少排酸减少 急、慢性肾衰排泄固定酸减少急、慢性肾衰排泄固定酸减少原原因因l血浆的缓冲血浆的缓冲:H+HCO3H2CO3l2.呼吸调节呼吸调节:H+肺通气量肺通气量lCO2排出排出l3.肾的代偿泌肾的代偿泌Hl泌氨
8、泌氨l重吸收重吸收HCO3l尿呈酸性尿呈酸性细胞外液细胞外液肾小管腔肾小管腔H H+Pr-HPr血血K KH Na交换交换 K Na交换交换 酸中毒酸中毒高血钾高血钾 细胞内缓冲细胞内缓冲临床表现临床表现(1)呼吸加深加快呼吸加深加快(2)神经、肌肉系统兴奋性抑制神经、肌肉系统兴奋性抑制(3)其他其他恶心呕吐、尿量减少、神志障碍恶心呕吐、尿量减少、神志障碍烂苹果味烂苹果味(4)实验室检查实验室检查PH7.35,HCO322mmol/LCO2CP 20/1通过机体调节，如能维持HCO3/H2CO3的比值为20 1，则血浆pH值在正常范围，称为代偿性呼吸性碱中毒；K在肾小管重吸收，H从尿中排出，结
9、果出现低钾性碱中毒时的反常性酸性尿。（1）呼吸系统 深而快，仍感胸闷、心慌；（三）三重性混合型酸碱平衡紊乱即呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒及代谢性酸中毒等。病因 酸物质丢失过多NaHCO3 /H2CO3 20/1即呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒及代谢性酸中毒等。轻度呼吸性碱中毒常见于手术后病人，一般无需治疗。二氧化碳总量（TCO2）碱性物质摄入过多HCO3/H2CO320 1，血浆pH值升高。抗凝肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，立即混匀、无气泡。急性呼吸性酸中毒 尽快去除病因，保持呼吸道通畅，改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开，或使用呼吸机。(2)实验室检查 PH 31mm
10、ol（3）血钙降低 肌肉震颤、手足抽搐等代谢性酸中毒CO2CP降低；诊断诊断(1)病史、症状与体征病史、症状与体征(2)实验室检查实验室检查PH7.35HCO322mmol/LCO2CP20/1病因病因酸物质丢失过多酸物质丢失过多碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多缺钾性碱中毒缺钾性碱中毒.某些利尿剂的作用某些利尿剂的作用 甲状腺机能减退（三）三重性混合型酸碱平衡紊乱PH CO2CP PCO2CO2CP23mmol/L仪器必须24小时连续运转（急诊），若新开机必须在开机一小时后测定（温度、飘移）。45,PCO2 33mmHg，CO2CP7.45,HCO327mmol/LCO2CP31mmol治疗治
11、疗(1)治疗原发病，生理盐水治疗治疗原发病，生理盐水治疗（2）补充氯化）补充氯化钾钾（3）重症（）重症（pH值值7.65）口服氯化铵）口服氯化铵（4）碱中毒合并低钙血症，出现手足抽）碱中毒合并低钙血症，出现手足抽搐者，可予钙剂。搐者，可予钙剂。（5）纠正碱中毒不宜过速，一般也不要）纠正碱中毒不宜过速，一般也不要求完全纠正求完全纠正三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒概念概念通气功能障碍，导致体内通气功能障碍，导致体内CO2潴留，潴留，PaCO2和和H2CO3浓度增高，血浓度增高，血PH值降低值降低NaHCO3/H2CO320/1病因病因（1）呼吸系统疾病）呼吸系统疾病持久性高碳酸血症持久性高碳酸血
12、症呼吸道本身的病变导致通气功能障碍呼吸道本身的病变导致通气功能障碍（2）呼吸中枢抑制急性或暂时性高碳酸血症）呼吸中枢抑制急性或暂时性高碳酸血症脑组织病变及麻醉、酒精中毒等引起。脑组织病变及麻醉、酒精中毒等引起。临床表现临床表现胸闷心慌、头痛头晕及意识障碍等胸闷心慌、头痛头晕及意识障碍等诊断诊断(1)病史、症状与体征病史、症状与体征(2)实验室检查实验室检查PH46mmHgCO2CP31mmol治疗治疗l1.急性呼吸性酸中毒 尽快去除病因，保持呼吸道通畅，改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开，或使用呼吸机。适当低流量给氧，呼吸中枢抑制者予呼吸兴奋剂。呼吸机使用不当者应重新调整。l2.慢性呼吸
13、性酸中毒 关键在于积极治疗原发病，包括控制感染、扩张小支气管、促进咯痰等措施，改善肺泡的通气功能。四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 概念 肺泡换气增加，CO2排出过多引起的低 碳酸血症 NaHCO3 /H2CO3 20/1病因通气过度综合 中枢神经系统疾病 呼吸道梗阻突然解除 手术后病人 严重腹部疾病如腹膜炎以及严重创伤等。病理生理病理生理血浆血浆H2CO3浓度原发性减少，浓度原发性减少，PaCO2降低，血降低，血pH值升高。值升高。通过机体调节，如能维持通过机体调节，如能维持HCO3/H2CO3的比值为的比值为20 1，则血浆，则血浆pH值在正常范围，称为代偿性呼吸性值在正常范围，称为代偿性
14、呼吸性碱中毒；若经代偿调节，碱中毒；若经代偿调节，HCO3/H2CO3的比值仍然的比值仍然20 1，血浆，血浆pH值上升，则为失代偿性呼吸性碱值上升，则为失代偿性呼吸性碱中毒。中毒。临床表现临床表现 （1）呼吸系统 深而快，仍感胸闷、心慌；（2）脑组织缺氧 头痛头晕及意识障碍等 （3）血钙降低 肌肉震颤、手足抽搐等 诊断诊断（1）病史、症状与体征病史、症状与体征（2）实验室检查实验室检查PH7.45,PCO233mmHg，CO2CP23mmol治疗治疗l1.轻度呼吸性碱中毒常见于手术后病人，一般无需治疗。轻度呼吸性碱中毒常见于手术后病人，一般无需治疗。l2.严重的要处理原发病因，可用纸袋罩住口
15、鼻以增加呼吸道严重的要处理原发病因，可用纸袋罩住口鼻以增加呼吸道死腔，减少死腔，减少CO2的呼出，或吸含的呼出，或吸含5%CO2的氧气，以提高血的氧气，以提高血PCO2。l3.有手足抽搐者可注射钙剂。有手足抽搐者可注射钙剂。l4.严重者（严重者（pH值值7.65）可行气管插管和控制呼吸，使）可行气管插管和控制呼吸，使pH值值迅速下降。迅速下降。五、混合性酸碱失衡五、混合性酸碱失衡 混合性酸碱平衡失调不论怎样复杂，其结果只有两种可能，即酸血症（acidemia）和碱血症（alkalemia），前者血pH值低于正常，后者则高于正常。但是血pH值正常并不说明没有酸碱平衡失调。抗凝肝素湿润的注射器，采
16、血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，立即混匀、无气泡。二氧化碳分压（PCO2）(2)实验室检查 PH 20/1H Na交换病因 酸物质丢失过多（一）相加性酸碱平衡紊乱严重腹部疾病如腹膜炎以及严重创伤等。HCO3-20/1NaHCO3 /H2CO3 20/1抗凝肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，立即混匀、无气泡。（3）血钙降低 肌肉震颤、手足抽搐等l（一）相加性酸碱平衡紊乱（一）相加性酸碱平衡紊乱l1.混合型酸中毒混合型酸中毒l2.混合型碱中毒混合型碱中毒l（二）相消性酸碱平衡紊乱（二）相消性酸碱平衡紊乱l1.代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒l2.代谢性酸中毒合
17、并呼吸性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒l（三）三重性混合型酸碱平衡紊乱（三）三重性混合型酸碱平衡紊乱l即呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒及代谢性酸中即呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒及代谢性酸中毒等。毒等。l临床上根据病史、体征和病程经过，可初步找到临床上根据病史、体征和病程经过，可初步找到混合性酸碱平衡失调的原发病因，再结合实验室混合性酸碱平衡失调的原发病因，再结合实验室检查结果包括血清检查结果包括血清K、Na、Cl、HCO3、血、血清清pH值、值、PaCO2、PaO2，计算出，计算出AG的高低，的高低，认真分析，一般可以明确酸碱平衡紊乱的类型。认真分析，一般可以明确酸碱平衡紊乱的类型。l当确定了原发性酸碱平衡失调类型之后，血中当确定了原发性酸碱平衡失调类型之后，血中HCO3或或PaCO2的实测值超过了代偿预计值时，的实测值超过了代偿预计值时，即表明有混合型酸碱平衡失调存在。即表明有混合型酸碱平衡失调存在。l混合型酸碱平衡失调治疗的关键是治疗原发病，混合型酸碱平衡失调治疗的关键是治疗原发病，其次是正确处理原发性酸碱平衡失调，并注意防其次是正确处理原发性酸碱平衡失调，并注意防止因治疗措施失当造成医源性混合型酸碱平衡失止因治疗措施失当造成医源性混合型酸碱平衡失调。调。
