1、第八生命体征的评估及护理第八生命体征的评估及护理（优选）第八生命体征的评估及护理技能目标技能目标1.会为病人测量生命体征会为病人测量生命体征情感目标情感目标1.体现对病人的人文关怀体现对病人的人文关怀一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化体温：通常指的是身体体温：通常指的是身体内部（胸、腹、中内部（胸、腹、中枢神经）枢神经）的温度，又称为的温度，又称为体核温度体核温度。特点：温度较皮肤温度特点：温度较皮肤温度高且相对稳定高且相对稳定。体表温度：皮肤的温度体表温度：皮肤的温度特点：受环境影响特点：受环境影响 不稳定不稳定一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化u体温的形成体温的形成-糖
2、、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生解而产生u产热与散热产热与散热u体温的调节体温的调节u体温的生理变化体温的生理变化产热与散热产热与散热u产热过程 u产热方式化学方式产热u包括食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温省高等。u产热器官肝脏、骨骼肌婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量去除病因，给予保暖措施环境温度24左右为宜；(1)感染性发热（常见)下丘脑视前区下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发热待查于上午8时入院。部位：肛门内34cm；(1)
3、感染性发热（常见)一、正常体温及生理变化定义体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现1、定义体温低于正常范围。发热的判断(口温为例）稽留热（constant fever）产热和散热在较高水平趋于平衡糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生一、正常体温及其生理变化息30min后再测量表现皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战检查目的保证测量的准确性产热与散热产热与散热u散热过程散热过程 u物理方式散热物理方式散热u散热器官散热器官u(1)(1)皮肤主要散热器官，总散热量皮肤主要散热器官，总散热量70%70%u(2)(2)呼吸
4、呼吸 29%29%u(3)(3)排泄（尿、粪）排泄（尿、粪）1%1%产热与散热产热与散热u散热方式散热方式-辐射、传导、对流、蒸发辐射、传导、对流、蒸发-当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热热量可通过辐射、传导、对流等方式散热-当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式就成为人体唯一的散热形式体温调节体温调节u自主性体温调节自主性体温调节u行为调节行为调节自主性体温调节自主性体温调节u温度感受器-外周温度感受器(1)热感受器(2)冷感受器-中枢温度感受器
5、(1)热敏神经元(2)冷敏神经元u体温调节中枢u下丘脑视前区下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位行为调节行为调节u是人类有意识的行为活动u通过机体在不同环境中的姿势和行为姿势和行为改变而达到目的u行为调节以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充 体温的生理变化体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.036.337.297.399.0肛温37.536.537.797.799.0腋温36.536.037.096.898.6换算公式：换算公式：9/532(32)5/9影响因素一般波动范围不超过0.51.0年龄年龄性别性别 昼夜昼夜 其他其他 环境环境体温的生理
6、变化二、异常体温的观察与护理弛张热(remittent fever)二、异常体温的观察与护理检查目的保证测量的准确性稽留热（constant fever）密切观察病情监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定见于肺炎球菌肺炎、疟疾等高热持续在4224小时可致休克及严重并发症以口腔温度为划分标准划分低热范围是病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发热待查于上午8时入院。见于肺炎球菌性肺炎、伤寒二、异常体温观察与护理一、正常体温及生理变化（1）一种能够连续监测患者温度的器械2、掌握体温的测量和记录方法3.儿童、青少年的体温高于成年人辐射、传导、对流、蒸发（三）体温计的消毒及检查补充营养
7、和水份流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；体温的生理变化体温的生理变化u昼夜-周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高u年龄-儿童、青少年的体温高于成年人-老年人的体温低于青、壮年-新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化体温的生理变化体温的生理变化u性别-女性稍高于男性-女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高u肌肉活动-剧烈活动可增加产热u药物u其它二、二、异常异常体温体温观察与护理观察与护理u体温过高(hyperthermia，发热)-致热原作用于体温调节中枢致热原作用于体温调节中枢或调节中枢功能障或调节中枢功能障碍，碍，使调定点上移而引起的体温
8、升高，超过正使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高常范围，称体温过高-原因原因(1)(1)感染性感染性发热（常见发热（常见)(2)(2)非感染性非感染性发热发热二、二、异常异常体温体温观察与护理观察与护理u发热的判断(口温为例）低热低热37.338.0（99.1100.4 ）中等热中等热38.139.0（100.6102.2 ）高热高热39.141.0（102.4105.8 ）超高热超高热41.0以上以上（105.8 以上）以上）二、二、异常异常体温体温观察与护理观察与护理L 人体最高的耐受热为40.641.4L直肠温度持续升高超41，可引起永久性脑死亡。L高热持续在4224小
9、时可致休克及严重并发症L 高达43极少存活二、二、异常异常体温体温观察与护理观察与护理u发热过程u体温上升期u高热持续期u退热期u常见热型体温上升期体温上升期u特点产热 散热u表现皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战u方式 u骤升数小时内升至高峰u 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等u渐升逐渐上升,在数天内升至高峰u 见于伤寒等 高热持续期高热持续期u特点u产热和散热在较高水平趋于平衡u表现u面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期退热期u特点散热 产热u表现大量出汗、皮肤潮湿u方式u骤退数小时内降至正常u 体温骤退者应防止虚脱或休克u渐退数天内降至正常 常见热
10、型常见热型u稽留热（constant fever）u定义体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1u见于肺炎球菌性肺炎、伤寒常见热型常见热型u弛张热(remittent fever)u定义体温在39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平u见于败血症、风湿热、化脓性疾病（三）体温计的消毒及检查去除病因，给予保暖措施环境温度24左右为宜；（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温发热的判断(口温为例）高热持续在4224小时可致休克及严重并发症一般波动范围不超过0.(1)感染性发热（常见)定义体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过
11、一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现二、异常体温的观察与护理体温：通常指的是身体内部（胸、腹、中枢神经）的温度，又称为体核温度。2、掌握体温的测量和记录方法多饮水，每日3000 ml弛张热(remittent fever)多饮水，每日3000 ml二、异常体温观察与护理（1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围高热持续在4224小时可致休克及严重并发症病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发热待查于上午8时入院。见于肺炎球菌性肺炎、伤寒辐射、传导、对流、蒸发二、异常体温观察与护理常见热型
12、常见热型u间歇热(intermittent fever)u定义体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现u见于疟疾常见热型常见热型u 不规则热(irregular fever)u定义发热无一定规则，且持续时间不定u见于流行性感冒、癌性发热驰张热驰张热稽留热稽留热 体温过高的评估体温过高的评估间歇热间歇热驰张热驰张热稽留热稽留热 体温过高的评估体温过高的评估不规则热不规则热间歇热间歇热驰张热驰张热稽留热稽留热 体温过高的评估体温过高的评估 病人李某，发热一周，体温持续在病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发，拟
13、诊发热待查于上午热待查于上午8时入院。测时入院。测T40.3，P110次次/min，R28次次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午午8：20给予退热剂后，体温降至给予退热剂后，体温降至38.9，大量出，大量出汗，口干，下午汗，口干，下午2：00体温升至体温升至39.8。请问：请问：1.李某发热呈何热型？李某发热呈何热型？2.入院时的发热程度？入院时的发热程度？3.请根据病人情况提出护理措施。请根据病人情况提出护理措施。二、二、异常体温的观察与护理异常体温的观察与护理u体温
14、过高的护理措施体温过高的护理措施u降温方法物理降温，包括局部全身和药降温方法物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后物降温。降温后3030分钟测体温分钟测体温u加强病情观察生命体征；伴随症状；原因加强病情观察生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重及诱因；治疗效果；出入量、体重u补充营养和水份流质或半流质（高热量、补充营养和水份流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日每日3000 ml3000 ml二、二、异常体温的观察与护理异常体温的观察与护理u体温过高的护理措施u促进患者舒适休息u（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休
15、息u（2）口腔护理晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染u（3）皮肤护理保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等u（4）室温适宜，环境安静，空气流通二、二、异常体温的观察与护理异常体温的观察与护理u体温过高的护理措施u心理护理u（1）体温上升期了解心理反应，给予精神安慰u（2）高热持续期解除身心不适，满足合理要求u（3）退热期清洁卫生，补充营养1 1、定义体温低于正常范围。、定义体温低于正常范围。3535以下。以下。2 2、原因、原因散热过多散热过多产热减少产热减少体温调节中枢受损体温调节中枢受损3 3、临床表现体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉、临床表现体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉
16、搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷甚至昏迷体温过低体温过低（hypothermiahypothermia）4 4、分类、分类轻度轻度32353235中度中度30323032重度重度3030以下可有瞳孔散大，对光反射消失以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度致死温度23252325体温过低体温过低（hypothermiahypothermia）二、异常体温观察与护理二、异常体温的观察与护理婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量2、掌握体温的测量和记录方法产热和散热在较高水平趋于平衡体温过低（hypoth
17、ermia）(1)皮肤主要散热器官，总散热量70%1、定义体温低于正常范围。体温：通常指的是身体内部（胸、腹、中枢神经）的温度，又称为体核温度。见于肺炎球菌肺炎、疟疾等见于肺炎球菌性肺炎、伤寒（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温重度30以下可有瞳孔散大，对光反射消失下丘脑视前区下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位收集资料 一般情况，体温过低的原因测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下（1）高热者绝对卧床休息；二、异常体温的观察与护理护理措施护理措施收集资料收集资料 一般情况，体温过低一般情况，体温过低的原因的原因去除病因，给予保暖措施环境
18、温去除病因，给予保暖措施环境温度度2424左右为宜；新生儿置温左右为宜；新生儿置温箱中箱中密切观察病情监测生命体征密切观察病情监测生命体征1 1次次/h/h，直到体温回复至正常且稳，直到体温回复至正常且稳定定心理护理心理护理体温过低体温过低（hypothermiahypothermia）三、体温测量u体温计种类1.水银体温计2.电子体温计3.可弃式体温计4.感温胶片5.远红外线测温仪6.报警体温计水银体温计水银体温计玻璃汞柱体温计玻璃汞柱体温计口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表2.2.电子体温计电子体温计 3.3.可弃式体温计可弃式体温计体温的测量体温的测量三、体温的测量三、体温的测量u体温计的
19、种类与构造-感温胶片（感温胶片（temperature sensitive tapetemperature sensitive tape）（1 1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围围（2 2）适用于小儿）适用于小儿三、体温的测量三、体温的测量u体温计的种类与构造-远红外线测温仪远红外线测温仪（1 1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温）利用远红外线的感应功能，快速测试人体
20、体温（2 2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温）常用于人群聚集处，又需快速检测体温-报警体温计报警体温计（1 1）一种能够连续监测患者温度的器械）一种能够连续监测患者温度的器械（2 2）一般用于危重者）一般用于危重者体温计的消毒及检查体温计的消毒及检查1.1.消毒消毒 浸泡于消毒液内，浸泡于消毒液内，5min5min后取出冲洗后取出冲洗离心机甩下水银（离心机甩下水银（3535以下）以下）放入另一消毒液容器内放入另一消毒液容器内30min30min取出，冷开水冲洗取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用（三）体温计的消毒及检查（三）体温计的消毒及检查2.
21、2.检查检查检查目的保证测量的准确性检查目的保证测量的准确性方法方法水银柱甩至水银柱甩至3535以下；以下；在在4040以下的水中测试以下的水中测试3min3min后取出检视；后取出检视；误差在误差在0.20.2以上不能使用。以上不能使用。三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法u【操作前准备】u评估患者并解释u患者准备？u护士自身准备u用物准备？u环境准备 （二）测量体温的方法（二）测量体温的方法1.操作前的准备操作前的准备n评估患者评估患者并解释并解释n患者的准备患者的准备p体位、情绪体位、情绪p运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴
22、、灌肠等，应休 息息30min30min后再测量后再测量n护士准备护士准备n用物准备用物准备口腔测温法要点口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：时间：35min腋下测温法要点腋下测温法要点部位：腋窝深处部位：腋窝深处 时间：时间：10min直肠测温法要点直肠测温法要点部位：肛门内部位：肛门内34cm；时间：时间：3min2 2、操作步骤、操作步骤步骤步骤三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法【注意事项注意事项】-测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在否完好，水银柱是否在3535以
23、下以下-婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量口呼吸者禁忌口温测量-腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量-直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量-婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外意外三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法【注意事项注意事项】-若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除
24、玻璃碎屑，若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出加速汞的排出-避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息休息3030分钟后再测量分钟后再测量 三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法【健康教育健康教育】-向患者及家属解释体温监测的重要性向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性温的方法，以保证测量结果的准确性-介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项-教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力护理指导，增强自我护理能力
